КАРДИОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 16.03.1997 стр. 4
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: КАРДИОЛОГИЯ // РМЖ. 1997. №6. С. 4

СТЕПЕНЬ КЛИНИЧЕСКОГО УЛУЧШЕНИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ КУРЕНИЕ, ЛИПИДЫ СЫВОРОТКИ, АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И СВЯЗАННЫЕ С ПОЛОМ РАЗЛИЧИЯ В ЧАСТОТЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ОБОСНОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПЕРСПЕКТИВЫ ИНВАЗИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕПЕРФУЗИИ И ПРОХОДИМОСТИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЛИПОПРОТЕИДОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ (ЛОВАСТАТИН ДОРОЖЕ ПО СТОИМОСТИ, НО ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ПОЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ)

 

 

СТЕПЕНЬ КЛИНИЧЕСКОГО УЛУЧШЕНИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Л. Кронина
L. Kronina

Выбор оптимальной терапии для больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОК) сложен. Несмотря на лечение b-блокаторами и антагонистами кальция, состояние части больных ухудшается. Хирургическое лечение (септальная миэктомия) показано больным, рефрактерным к консервативной терапии, но некоторые исследователи не рекомендуют оперативное вмешательство ввиду высокой послеоперационной летальности (от 10 до 19%). Септальная миэктомия показана для улучшения диастолической дисфункции, вызванной массивной гипертрофией миокарда. Целью исследования явилась оценка эффективности септальной миэктомии у взрослых больных с ГОК, прооперированных в течение 1986 - 1992 гг.
В исследование были включены 65 больных в возрасте от 20 до 70 лет. Анализировали клинические, электрокардиографические, эхокардиографические данные, результаты катетеризации сердца, протоколы операций. Оценивали специфические симптомы и функциональный статус до операции и в конце первого года после операции. Степень тяжести оценивалась как легкая при высоком уровне физической активности, средняя - при нормальном, тяжелая - при минимальном уровне активности.
Операцию выполняли по стандартной методике (трансаортальная септальная миэктомия) в условиях умеренной гипотермии (от 25 до 32°С). Ранняя послеоперационная смертность регистрировалась в случае летального исхода в течение 30 дней после операции. Оценивали степень улучшения состояния каждого пациента (в процентах), функциональный статус (согласно Нью-Йоркской классификации) и тяжесть имеющихся симптомов. Достоверное уменьшение одышки и загрудинных болей оценивалось в ранге от умеренной до выраженной симптоматики до операции и от наличия слабовыраженных симптомов до их отсутствия после хирургического лечения. Оценивали наличие или отсутствие синкопальных состояний до и после операции. Результаты исследования были статистически обработаны.
У всех больные, кроме одного, отмечались симптомы заболевания. Наиболее частым симптомом была одышка (у 95% больных). У 2/3 пациентов выраженность одышки была максимальной. Другими симптомами были загрудинные боли (у 62% пациентов), синкопальные состояния и сердцебиение. Нарушение ритма сердца и сердечная недостаточность были документированы у 28% больных. Согласно Нью-Йоркской классификации больные были отнесены к III или IV функциональному классу. У 3 больных отмечались отек легких и кардиогенный шок.
Большинство пациентов получали до операции b-блокаторы и/или антагонисты кальция: пропранолол в средней суточной дозе 230 мг и верапамил 360 мг/сут. 7 (11%) больных принимали дизопирамид. При электрокардиографическом исследовании до операции у 11% больных выявлено трепетание предсердий, у 88% - синусовый ритм. Расширение зубца Р в правых грудных отведениях выявлено у 74% больных с синусовым ритмом, удлинение интервала P - R - у 27% больных. Блокада левой ножки пучка Гиса определялась у 5 (8%) из 65 пациентов, у остальных 60 больных имелись ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
При допплер-эхокардиографии у 11 (17%) из 65 больных выявлены признаки диффузной гипертрофии левого желудочка. Толщина стенки левого желудочка варьировала от 18 до 33 мм (в среднем 24,6 ± 4,2 мм). Градиент давления в левом желудочке составлял в среднем 66 ± 39 мм рт. ст. 33 больным проводилась провокационная проба (проба Вальсальвы). Пиковый спровоцированный градиент давления составил в среднем 89 ± 43 мм рт. ст. (от 10 до 196 мм рт. ст.). Митральная регургитация была обнаружена в умеренной степени у 61% больных, в легкой - у 28%, отсутствовала у 11%.
Коронарная артериография была выполнена 80% больных, у 10% обнаружены достоверные признаки стеноза коронарной артерии. Градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был определен у 31 пациента и составил в среднем 62,9 ± 42 мм рт. ст. Левожелудочковое конечное диастолическое давление составило в среднем 24,8 ± 6 мм рт. ст. У 30 больных выявлена тяжелая степень митральной регургитации.
Послеоперационная смертность составила 4,6%. В группе из 45 больных, которым была выполнена изолированная септальная миэктомия, летальных исходов не было. В 2 случаях потребовалась экстренная коррекция обрыва хорды митрального клапана. 5 пациентам потребовался второй этап операции (2 больным - резекция хорды, 1 - резекция в сочетании с пластикой митрального клапана, 1 больному - пластика аортального клапана, 1 - протезирование митрального клапана).
Градиент давления в покое у 38 больных до операции был в среднем 73 ± 35 мм рт. ст., после операции - 8,7 ± 11 мм рт.ст. У 15 других пациентов с левожелудочковой регургитацией градиет давления до операции был менее 25 мм рт. ст. Повторная операция потребовалась 4 больным.
В течение послеоперационного периода трепетание предсердий выявлено у 6 (10%) больных, блокада левой ножки пучка Гиса - у 24 (41%) из 58. У 3 больных обнаружены другие ЭКГ-изменения: неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, полная поперечная блокада. В ранний реконвалесцентный период у 1 пациента развился мелкоочаговый инфаркт миокарда, у 1 больного с пластикой митрального клапана - тяжелая митральная регургитация. В течение первого года после операции 70% пациентов считали, что их состояние улучшилось на 50%, 76% - на 75% и 47% больных считали, что их состояние улучшилось на 100%. У 10% больных улучшение было минимальным. 89% больных, отнесенных к функциональным классом I или II, в течение года после операции не имели ограничений физической активности. У 67% больных с одышкой и у 70% с загрудинными болями отмечено уменьшение степени тяжести заболевания (от средней степени или тяжелого течения до операции до легкой степени или отсутствия симптоматики после хирургического лечения). У 100% больных с синкопальным состоянием после операции эта симптоматика не выявлялась. У 2 больных отмечалась потеря сознания в послеоперационном периоде. Через год после операции 46% больных принимали b--блокаторы (пропранолол в дозе 130 мг/день) и 26% - антагонисты кальция (верапамил 230 мг/день).
6 из 7 прооперированных пациентов с трепетанием предсердий выжили, у 4 из них восстановился синусовый ритм, но у 5 других пациентов трепетание предсердий развилось в течение первого года после операции.
Выживаемость больных составила в среднем 28,2 ± 19,9 мес (от 4,5 до 73 мес). Из 61 больного, выжившего в течение более года после операции, 1 умер через 3 года от тромбоэмболии легочной артерии.
Результаты настоящего исследования показали, что септальная миэктомия является эффективной процедурой с низкой степенью риска у больных с тяжелым течением гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. У 45% прооперированных больных ранние летальные исходы не зарегистрированы, поздняя летальность составила 2%. Достоверное улучшение состояния после операции выявлено у большинства больных.

Литература:

MсCully, et.al. Extent of Clinical Improvement After Surgical Treatment of Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Circulation 1996;94:467-71.

КУРЕНИЕ, ЛИПИДЫ СЫВОРОТКИ, АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И СВЯЗАННЫЕ С ПОЛОМ РАЗЛИЧИЯ В ЧАСТОТЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Е. Николаев
E. Nikolaev

Считается, что основные факторы риска коронарной болезни сердца одинаково влияют на мужчин и женщин. Это мнение сохраняется несмотря на то, что смертность мужчин от коронарной болезни сердца в индустриальных странах в 3 - 5 раз превышает аналогичный показатель для женщин, а опубликованные данные относительно проспективной оценки влияния факторов риска у женщин скудны.
I. Njolstad и соавт. изучили связь между курением, липидами сыворотки, артериальным давлением (АД) и частотой инфаркта миокарда в ходе популяционного 12-летнего наблюдения 11 843 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 52 лет на момент включения в исследование. Стратифицированный по полу анализ с использованием утвержденных и идентичных точек сделал возможным сравнение воздействия факторов риска в зависимости от пола. Были определены дозозависимое соотношение между курением и инфарктом миокарда и возможный риск модифицирующего воздействия на липиды сыворотки и АД. У мужчин выявлен менее благоприятный профиль риска, чем у женщин: более высокое содержание общего холестерина (6,69 ммоль/л против 6,52 ммоль/л), триглицеридов (1,82 ммоль/л против 1,36 ммоль/л), более высокое АД (134,3 мм рт. ст. против 129,5 мм рт. ст.) и более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности - ЛПВП (1,29 ммоль/л против 1,52 ммоль/л).
Среди женщин было меньше ежедневно курящих, чем среди мужчин, причем курящие женщины выкуривали за день меньше сигарет, чем курящие мужчины. Среди тех, кто не курил в период исследования, в прошлом было больше курящих мужчин, чем женщин (63,1% против 29,8%). У курящих средний уровень холестерина ЛПВП в сыворотке был ниже, чем у некурящих, причем у женщин различие было более выраженным (0,10 ммоль/л, или 3,87 мг/дл; 6%), чем у мужчин (0,03 ммоль/л, или 1,16 мг/дл; 2%).
В течение 12-летнего периода наблюдения (139 836 человеко-лет) зарегистрировано 495 случаев первого инфаркта миокарда и внезапной смерти среди мужчин и 103 таких случая среди женщин. Не было значимых связанных с полом различий в распределении случаев по категориям. Наиболее высокая частота конечных точек зафиксирована у курящих мужчин и женщин. Промежуточный уровень наблюдался среди бывших курильщиков, однако только у мужчин он значимо превышал таковой для никогда не куривших (относительный риск 1,5). В каждой категории курящих у мужчин отмечалась более высокая частота инфарктов, чем у женщин. Однако риск, связанный с увеличением числа выкуриваемых сигарет, среди женщин был выше. У женщин, выкуривавших 20 сигарет в день и более, риск был почти в 6 раз выше, чем у никогда не куривших, тогда как соответствующее соотношение для мужчин составило менее 3. Это привело к уменьшению соотношения мужчин и женщин с 5,2 для некурящих до 2,5 для заядлых курильщиков, а частота конечных точек для женщин - заядлых курильщиц превысила таковую для никогда не куривших мужчин. Популяционный атрибутивный риск, связанный с курением, для обоих полов составил около 50%. Если бы частота конечных точек во всех когортах наблюдения была равна таковой для никогда не куривших, 55 случаев среди женщин и 236 случаев среди мужчин не произошли бы. Среди мужчин относительный риск был одинаков для курящих и некурящих, а соотношение курящих и некурящих составило от 1,4 до 2,1 во всех стратификационных группах по уровню общего холестерина. Только один случай инфаркта зарегистрирован среди некурящих женщин, чей исходный уровень общего холестерина составлял менее 5,7 ммоль/л (220 мг/дл), а за нижнюю точку отсечения было принято значение 6,5 ммоль/л (250 мг/дл). Только при уровне общего холестерина 7,4 ммоль/л (285 мг/дл) и более частота конечных точек у женщин начала возрастать, причем значимо - только у курящих. Соотношение курящих и некурящих женщин было выше такового для мужчин во всех стратификационных группах по уровню общего холестерина и составляло от 2,9 до 4,5. При анализе частоты инфарктов миокарда в зависимости от курения и уровня холестерина ЛПВП для обоих полов были вычислены одинаковые точки отсечения. Во всех подгруппах относительный риск значимо возрастал по мере повышения уровня холестерина ЛПВП. Соотношение курящих и некурящих было меньше для мужчин (от 1,6 до 1,9), чем для женщин (2,4 - 6,3) во всех стратификационных группах по уровню холестерина ЛПВП. С поправкой на возраст все переменные, кроме индекса массы тела, который был значим только у мужчин (относительный риск 1,19), считались значимыми предвестниками конечных точек для обоих полов. Как у мужчин, так и у женщин уровень триглицеридов и индекс массы тела стали незначимыми после коррекции на другие факторы риска и не были включены в окончательную модель.
Относительный риск, рассчитанный по уровню общего холестерина, холестерина ЛПВП и АД, был одинаков для обоих полов и практически не изменился после многовариантных поправок. Каждодневное курение представляет собой выраженное исключение из правила. Относительный риск, связанный с курением на настоящий момент, с поправкой на остальные факторы риска составил 3,3 для женщин и 1,9 для мужчин. Дальнейший анализ со стратификацией по возрасту выявил очевидные связанные с возрастом различия в показателях относительного риска. Для женщин в возрасте от 35 до 44 лет на момент включения в исследование (медианный возраст на момент диагноза - 49 лет) относительный риск, связанный с курением, составил с поправкой на все переменные 7,1. Эти расчеты основаны на 31 случае. Соответствующий относительный риск для женщин в возрасте от 45 до 52 лет на момент включения (медианный возраст на момент постановки диагноза - 57 лет) составил 2,6.
Гораздо менее выраженная зависимость наблюдалась у мужчин. Относительный риск составил 2,3 в младшей возрастной группе (медианный возраст на момент диагностики - 48 лет) и 1,7 в более старшей группе (медианный возраст на момент диагностики - 56 лет). Относительный риск, рассчитанный по уровню липидов сыворотки и АД, значимо не варьировал в зависимости от пола и возраста.
Данное исследование подтверждает, что курение, уровень липидов сыворотки и АД являются основными факторами риска инфаркта миокарда для обоих полов. Показатели относительного риска, связанного с АД и уровнем липидов, были в основном сходными, хотя у мужчин в целом вероятность инфаркта миокарда в 4,6 раза выше. Однако одно важное связанное с полом различие все же было выявлено. Курение оказывает значительно более выраженное неблагоприятное влияние на женщин, и у них риск по мере увеличения числа выкуриваемых в день сигарет возрастает сильнее. Женщины, выкуривающие более 20 сигарет в день, практически лишаются какого бы то ни было "женского преимущества" по сравнению с мужчинами, которые никогда не курили. Курение несет с собой особенно большой риск для более молодых женщин.

Литература:

Njolstad I, Arnesen E, Lund-Larsen PG. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction. Circulation 1996;93:450-6.

ОБОСНОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

А. Мухин
A. Mukhin

Публикация посвящена обзору фундаментальных обоснований тромболитической терапии (ТТ) больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), а также описанию концептуальных моделей оценки новых терапевтических подходов и освещению вопросов, связанных с внедрением более эффективных средств реперфузии коронарных сосудов.
Автор напоминает, что ТТ применяется для достижения быстрой реперфузии при ОИМ в течение последних 20 лет, после того как DeWood с коллегами в 1980 г. впервые показали, что окклюзия коронарных сосудов является неотъемлемым звеном патогенеза ОИМ. Это стимулировало появление новых подходов к терапии больных с ОИМ.
Как известно, коронарный тромбоз возникает в результате цепи событий, кульминационной точкой которых является разрушение атеросклеротической бляшки. При этом, помимо ряда эндогенных факторов, способствующих превращению уязвимой бляшки в зону патологического повреждения сосуда, большое значение имеют и некоторые экзогенные воздействия, в том числе психический стресс, резкое изменение позы тела (например, переход в вертикальное положение из положения полулежа) и др. Автор указывает на существование циркадных колебаний риска развития ОИМ из-за наличия суточной динамики показателей коагуляции и сильного влияния подъема с постели после ночного сна на физиологическое состояние человека. В ряде исследований было также выявлено уменьшение перфузии коронарных сосудов в ранние утренние часы.
В соответствии с экспериментальной моделью ОИМ, предложенной в 1977 г. Reimer и соавт., клетки миокарда начинают умирать уже в первые 15 мин после возникновения коронарной окклюзии, причем развитие некротического процесса происходит волнообразно от субэндокарда к перикарду. Как было показано в экспериментальных условиях, обширность зоны инфаркта зависит от времени, необходимого для достижения реперфузии и степени развития коллатерального кровотока. Практическое обоснование ТТ в клинических условиях дали Rentrop и соавт. в 1983 г. Они постулировали, что степень улучшения функции левого желудочка в результате коронарной реперфузии пропорциональна длительности существования симптомов ОИМ и размеру области миокарда, находящейся в зоне риска, т.е. чем более обширна эта область, тем предположительно больше выгода от нормализации кровотока в окклюзированном сосуде.
Для определения влияния ТТ на показатели смертности при ОИМ было проведено наблюдение за большим числом больных, получавших тромболитические препараты. Статистический анализ результатов исследований позволил выявить так называемые относительные и абсолютные преимущества проведения ТТ. Относительные преимущества выражались в отчетливом, но, к сожалению, статистически недостоверном снижении показателей смертности больных с ОИМ при проведении ТТ, а абсолютные - в проценте нелетальных исходов ОИМ от общего числа больных, получавших ТТ. В конечном итоге у клиницистов сформировался взгляд, что "нет боли, нет и выгоды", т.е. ТТ является максимально эффективной для тех больных, у которых имеются наиболее тяжелое клиническое состояние и наибольшая предрасположенность к развитию осложнений или побочных проявлений терапии.
Несмотря на то, что правильность клинической модели, являющейся основой ТТ, остается неоспоримой до настоящего времени, существуют несколько базовых патофизиологических показателей, которые могут оказывать влияние на устойчивость общих закономерностей в достижении эффекта ТТ. Большое значение, в частности, имеет локализация инфаркта: проведение ТТ дает 30% уменьшение смертности у больных с инфарктом передней стенки левого желудочка, но лишь 15% при поражении задней стенки. Помимо этого, существенную роль играет возраст больного. Так, пациенты в возрасте до 35 лет имеют довольно низкий риск летального исхода ОИМ и без проведения ТТ. Абсолютные же преимущества терапии в этой возрастной группе имеют минимальные показатели, которые, однако, возрастают пропорционально возрасту больных до уровня 75 лет, после чего они, по-видимому, вновь имеют тенденцию к снижению. Установлено существование линейной зависимости между показателями смертности и временем, прошедшим с момента появления симптомов ОИМ до начала ТТ. Эти закономерности не относятся к тем больным, у которых введение тромболитических средств было начато в пределах первого часа от начала развития симптомов ОИМ: у них отмечается 50% уменьшение показателей смертности. Определенное значение имеет и выбор основного средства ТТ. Сравнение эффективности активатора тканевого плазминогена (АТП) и стрептокиназы (С) показало, что, хотя обобщенные результаты нескольких исследований не позволили выявить различий в показателях смертности у больных с ОИМ, получавших разные тромболитические препараты, усиленный режим введения АТП все же приводил к более значительной реперфузии коронарных сосудов и более активному тромболизу, чем при различных методах применения С. Обобщая эти данные, автор подчеркивает, что результаты ТТ могут быть неодинаковыми в различных популяционных группах больных.
Реперфузия коронарных сосудов приостанавливает распространение зоны инфаркта за счет действия целого ряда механизмов. Прежде всего, уменьшая размер зоны инфаркта реперфузия понижает степень растяжения непораженной области миокарда, что способствует улучшению деятельности левого желудочка. Однако, даже если уменьшения зоны инфаркта не произошло, реперфузия может поддерживать определенное ограничение пораженной области за счет того, что она обеспечивает сохранение эпикардиальной границы миокарда. Очень существенно, что реперфузия снижает риск возникновения электрической нестабильности миокарда, поскольку большинство постинфарктных внезапных смертей, как известно, происходит в результате фибрилляции желудочков. Автор подчеркивает, что для достижения максимального эффекта от восстановления перфузии в коронарных сосудах, оно должно быть не только быстрым, но и устойчивым. Следует помнить, что реокклюзия коронарных сосудов приводит к удвоению риска летального исхода.
Дальнейшее развитие ТТ и широкое внедрение новых тромболитических средств в клиническую практику столкнулись с некоторыми ограничениями в связи с наличием данных, свидетельствующих, что активизация реперфузии коронарных сосудов может сопровождаться недопустимым ростом показателей частоты внутричерепных кровотечений.

Литература:

Califf RM. The rationale for thrombolytic therapy. Europ Heart J 1996;17:2-8.

ПЕРСПЕКТИВЫ ИНВАЗИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Около 20 лет назад появилась новая специальность - "инвазивная кардиология", представители которой в основном занимаются проведением чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Основоположником этого метода был молодой швейцарский врач А. Грюнтциг. Работая вначале за своим кухонным столом, он создал маленький баллонный катетер и в 1977 г. провел первую успешную ЧТКА. К концу нашего тысячелетия количество выполняемых во всем мире ЧТКА вполне может превысить 1 млн в год.
Грюнтциг считал, что при ЧТКА баллончик "сминает" атеросклеротическую бляшку (АСБ) как нога, погружающаяся в снег. Однако теперь мы знаем, что происходят в основном разрушение и расслоение АСБ. Ответом на эту травму являются интенсивная миграция и пролиферация гладкомышечных клеток, в связи с чем у многих больных возникают рестенозы и ЧТКА приходится проводить повторно. Тем не менее популярность ЧТКА не уменьшается, ее все чаще выполняют у больных как со стабильной, так и с нестабильной стенокардией и у пациентов с острым инфарктом миокарда.
Отдаленные результаты ЧТКА значительно улучшились с началом эры стентов - металлических перфорированных трубочек, вводимых в сегмент коронарной артерии, на котором выполнялось вмешательство, и являющихся механическим препятствием его стенозированию. Тем не менее в ряде случаев АСБ развиваются внутри стентов, в связи с чем проблема рестенозирования после ЧТКА остается актуальной. Многообещающими представляются стенты с гепариновым покрытием, в перспективе может идти речь и о стентах из медленно рассасывающихся полимерных материалов.
В 1996 г. были опубликованы результаты двух исследований, продемонстрировавших значительное улучшение прогноза у больных, перенесших ЧТКА, при терапии новым мощным антитромбоцитарным агентом абсиксимабом, представляющим собой смесь антител к гликопротеину IIb/IIIa. Проблема пролиферации гладкомышечных клеток, лежащая в основе феномена рестенозирования после ЧТКА, может быть решена с помощью методов молекулярной кардиологии. Недавно Nabel и соавт. удалось внедрить с помощью катетеризации инородную ДНК в артериальную стенку и продемонстрировать эффективность такого подхода в профилактике рестенозов при ЧТКА у экспериментальных животных.
Задачей будущего являются идентификация пациентов с высоким риском разрыва АСБ и изучение эффективности профилактических вмешательств (в частности, ЧТКА), направленных на изменение естественного течения ишемической болезни сердца.

Литература:

Corr LA. The future of interventional cardiology. Lancet 1996;348:23-6.

НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕПЕРФУЗИИ И ПРОХОДИМОСТИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Т. Добротворская
T. Dobrotvorskaya

Ранняя реперфузия и поддержание проходимости инфаркт-ответственной коронарной артерии - основные детерминанты выживания больных инфарктом миокарда (ИМ). В тех случаях, когда тромболитическая терапия не обеспечивает проходимости окклюзированной артерии или имеет место реокклюзия первоначально реперфузированной артерии, необходимо проводить более энергичные лечебные мероприятия.
Реперфузия инфаркт-ответственной артерии проявляется следующими неинвазивно определяемыми признаками: исчезновение боли за грудиной, появление ускоренного идиовентрикулярного ритма, нормализация положения сегмента ST или же внезапное увеличение степени подъема сегмента ST, сменяющееся его быстрым снижением, а также появление специфических кардиальных белков в плазме.
Непрерывное мониторирование сегмента ST, отражающего степень ишемии, является важным неинвазивным методом оценки реперфузии и проходимости коронарной артерии. Ввиду того, что в большинстве сообщений на эту тему приводились данные об изменениях сегмента ST, полученные при регистрации стандартной ЭКГ, проведена сравнительная оценка информативности непрерывного мониторирования сегмента ST с использованием векторного метода регистрации ЭКГ по Франку, рутинного метода в 12 отведениях и холтеровского мониторирования 3-канальным регистратором.
Пациенты были отобраны в 45 больницах Европы, США, Канады, Австралии и Новой Зеландии, участвующих в исследование GUSTO-1. В каждой больнице применяли только один из указанных трех методов. Обязательными условиями были наличие загрудинной боли продолжительностью не менее 20 мин, начало наблюдения в пределах 6 ч от появления первых симп-томов, подъем сегмента ST в точке j + 60 мс на 0,1 мВ и более в одном или нескольких отведениях от конечностей или на 0,2 мВ и более в одном или нескольких грудных отведениях. Всем больным выполнена селективная коронароангиография (КАГ), непрерывную регистрацию ЭКГ начинали не позднее 30 мин после "старта" тромболитической терапии и продолжали не менее 18 ч. Визуальный контроль тренда сегмента ST осуществляли до начала КАГ. Проходимость артерии определяли по классическим критериям: если в процессе тромболизиса степень снижения сегмента ST достигала или превышала 50% от исходного уровня подъема, инфаркт-определяющая артерия признавалась проходимой. Если в процессе тромболизиса степень снижения сегмента ST не достигала 50% от исходного подъема, а также в случае "возврата ишемии", проявлявшейся повторным подъемом сегмента ST на 100 мкВ и более в пределах 10 мин и сохранявшейся до начала КАГ, артерию считали непроходимой.
Первоначально в обследование было включено 1067 пациентов с остро возникшей ишемией, из них 406 проведено мониторирование с использованием векторных отведений ЭКГ, 373 - регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, 288 - холтеровское мониторирование с использование 3-канального регистратора. Впоследствии 39% пациентов были исключены из анализа в связи с техническими погрешностями в регистрации ЭКГ, задержкой начала регистрации ЭКГ (более чем через 60 мин от начала тромболизиса), пропуском начала записи (до КАГ изменения сегмента ST не были учтены), а также в связи с тем, что у части пациентов степень подъема сегмента ST в процессе регистрации не превысила 0,2 мВ. В итоге у 653 пациентов мониторная запись сегмента ST была признана годной для анализа, при этом у 302 из них была выполнена своевременная КАГ - не позднее 90 или 180 мин от начала тромболитической терапии; инфаркт-ответственным сосудом оказалась левая передняя нисходящая артерия у 137, правая коронарная артерия - у 121, левая огибающая - у 36 больных. Детальный анализ тренда сегмента ST не выявил достоверных различий между тремя использованными методами регистрации в плане диагностики проходимости и окклюзии инфаркт-ответственной артерии, однако при анализе записи ЭКГ по Холтеру оказалось, что при этом методе удается раньше выявить снижение сегмента ST на 50% от исходного уровня при проведении тромболизиса. Авторы подчеркивают большую диагностическую ценность анализа динамики смещения сегмента ST и необходимость использования этого метода в палатах интенсивного наблюдения при проведении тромболизиса.

Литература:

Klootwijk P, Langer A , Meij S, et al. Non-invasive prediction of reperfusion and coronary artery patency by continuous ST segment monitoring in the GUSTO-1 trial. Eur Heart J 1996;17:689-98.

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЛИПОПРОТЕИДОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ (ЛОВАСТАТИН ДОРОЖЕ ПО СТОИМОСТИ, НО ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ПОЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ)

В. Сергеев
V. Sergeev

Поскольку поэтапное лечение, направленное на снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), дешевле начальной терапии ингибитором глютарил-метил-коэнзим-А редуктазы ловастатином (мевакором), оно также менее эффективно и хуже переносится больными. Так считают авторы этого рандомизированного, проводимого неслепым методом многоцентрового клинического исследования, проведенного в Калифорнии. Поэтапное лечение предпочтительнее при повышении уровней ЛПНП.
В исследование включали 612 больных в возрасте от 27 до 70 лет (средний возраст 56 лет), у которых уровни ЛПНП были в пределах от 160 до 230 мг/дл. В течение следующего года половина больных принимала ловастатин в дозе 20 мг/сут; через каждые последующие 4 нед дозу увеличивали на 20 мг, доводя до максимальной дозы 80 мг/сут с тем, чтобы достичь целевые уровни ЛПНП (или _160 или 130 мг/дл у больных коронарной болезнью сердца, а также у имеющих 2 и более факторов риска ее возникновения). Остальным больным был назначен режим поэтапного лечения.
Они принимали ниацин в дозе 50 мг/сут, которая в течение 2 нед была увеличена до 1000 мг два раза в день в сочетании с аспирином для предотвращения внезапного покраснения лица и тела.

Если через 1 мес не был достигнут целевой уровень ЛПНП, дозу ниацина поднимали до 3000 - 6000 мг/сут.

Если уровни ЛПНП продолжали оставаться слишком высокими, то дополнительно назначали вещество, увеличивающее экскрецию желчной кислоты, затем гемфиброзил (лопид).

Следующим назначали пробукол (лорелко).

При неэффективности всех других лекарственных препаратов по снижению уровней ЛПНП до целевых назначали ловастатин. Результаты таковы:


Благоприятные действия ловастатина. В группе получавших ловастатин по сравнению с группой поэтапного лечения отмечалось значительно большее снижение уровней общего холестерина (на 16 и 11%) и ЛПНП (на 22 и 15%). У большинства из них удалось достичь целевые уровни ЛПНП, отмечалась меньшая частота побочных действивй; больные были удовлетворены схемой своего лечения и, вероятно, продолжали оставаться на медикаментозном лечении. У меньшего числа из них наблюдались побочные явления.
Благоприятные действия поэтапного лечения. Что касается благоприятных действий данного вида лечения, то у больных, получавших поэтапное лечение, отмечалась большая степень повышения уровней ЛПНП. Степень уменьшения отношения ЛПНП/ЛПВП значительно не отличалась в двух группах.
Стоимость. Большая часть больных, лечившихся ловастатином, была недовольна стоимостью терапии. Им пришлось заплатить за свое лечение больше в среднем на 333 доллара.

Литература:

Oster G, Borok GM, Menzin J, et al. Cholesterol-reduction intervention study (CRIS). A randomized trial to assess effectiveness and costs in clinical practice. Arch Intern Med 1996;156:731-9.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak