|
СОВРЕМЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
А. Мухин
A. Mukhin
В настоящее время тромболитическая терапия (ТТ) считается наиболее эффективным подходом к лечению больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и имеет широкое распространение в европейских странах. Так, например, в Великобритании 68% терапевтов и кардиологов применяют тромболитические препараты при ОИМ как рутинные терапевтические средства, а 28% врачей прибегают к ТТ эпизодически.
В 1994 - 1995 гг. в "Lancet" были опубликованы результаты двух крупнейших европейских исследований, в которых наглядно показано уменьшение смертности от ОИМ среди больных, получавших стрептокиназу, по сравнению с теми, кто получал лишь традиционную терапию без добавления тромболитических средств. Говоря о чрескожной внутрипросветной ангиопластике и аортокоронарном шунтировании как альтернативных ТТ методах реперфузии коронарных сосудов, авторы публикации, однако, отмечают, что проведенные в США и опубликованные в 1988 г. исследования показали отсутствие преимуществ дополнительного применения хирургических вмешательств у больных с ОИМ после тромболиза по сравнению с результатами неинвазивной ТТ.
Экспериментальные исследования, выполненные в начале 40-х годов, создали основу для так называемой теории открытой артерии, в соответствии с которой достижение быстрой реперфузии в закупоренном сосуде, ответственном за развитие инфаркта, способно уменьшить зону некротического поражения миокарда, что, соответственно, сохраняет деятельность левого желудочка и снижает вероятность смертельного исхода после ОИМ. Данная теория сформировала предпосылки к поиску более активных, чем стрептокиназа, тромболитических средств, результатом чего явилось внедрение в терапевтическую практику активатора тканевого плазминогена (АТП). Хотя применение АТП и приводило к более быстрой и полной реперфузии коронарных сосудов, в двух больших международных клинических исследованиях, в которых АТП вводился внутривенно в течение 3 - 4 ч, не удалось выявить его преимуществ перед стрептокиназой по показателям смертности после ОИМ. Однако в другом исследовании, имевшем английскую аббревиатуру GUSTO, был изменен режим терапии, и АТП вводился внутривенно одномоментно в дозе 15 мг с дальнейшим продолжением введения препарата в течение 90 мин при том, что 2/3 дозы больной получал в первые полчаса терапии. Такой усиленный режим применения АТП привел к снижению показателей смертности у больных с ОИМ, что подтвердило "теорию открытой артерии".
Два недавно выполненных исследования (GREAT и EMIP) были посвящены изучению результатов максимально раннего начала проведения ТТ больным с симптомами ОИМ. В обоих исследованиях применялась анистреплаза (anistreplase), которая вводилась больным внутривенно в домашних условиях врачом общей практики или медицинским персоналом скорой помощи. Как в одном, так и в другом исследовании было установлено, что введение анистреплазы на этапе догоспитальной помощи уменьшало время между появлением симптомов ОИМ и началом тромболиза, в результате чего достигался достоверно более низкий уровень смертности. Данные этих исследований, несомненно, указывают на практическую выполнимость, безопасность и эффективность ранней ТТ, начатой еще до поступления больного в стационар. Останавливаясь на результатах катамнестических исследований, авторы публикации отмечают, что преимущества проведения ТТ в отношении показателей смертности сохраняются у больных, перенесших ОИМ, как минимум в течение 5 лет.
В последние годы в европейских странах ведется активное изучение новых тромболитических средств. В одном из исследований было показано, что стафилокиназа (staphylokinase) эффективна в отношении реканализации коронарных артерий не менее чем АТП и имеет большую, чем он, специфичность воздействия на фибрин. Авторы публикации подчеркивают, что в настоящее время отсутствует "идеальный тромболитический препарат", который в 100% случаев коронарной окклюзии мог бы вызывать реперфузию уже через несколько минут после введения. В связи с этим усилия исследователей продолжают быть направлены на создание новых тромболитиков, применение которых было бы лишено всех отрицательных моментов, присущих ныне известным средствам ТТ. Перспективными в этом отношении считаются ретеплаза (reteplase), а также гомолог АТП, выделенный из слюны летучих мышей-вампиров. Помимо этого, авторы указывают, что повышение эффективности ТТ за счет сокращения времени начала применения тромболитических препаратов может быть достигнуто внедрением образовательных программ, знакомящих население с симптомами ОИМ, и созданием более быстрой и эффективной системы неотложной помощи.
Литература:
Vahanian A. Thrombolytic therapy in Europe: current status. Eur Heart J 1996;17:22-7.
СЕРЬЕЗНЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ БОЛЬШИХ ДОЗ АНАБОЛИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА
А. Пшеницин
A. Pshenitsin
Известно, что наряду с клиническим использованием (в качестве заместительной гормональной терапии, при истощении или для стимуляции эритропоэза ) анаболические стероиды применяются некоторыми спортсменами для повышения физической работоспособности. В экспериментальных исследованиях показано, что длительный прием подобных препаратов приводит к увеличению сопротивления периферических сосудов, гипертрофии миокарда, сопровождающейся снижением его функциональной способности. В немногочисленных клинических работах также описаны единичные случаи ускоренного развития коронарного атеросклероза и интерстициального фиброза, артериальной окклюзии и нарушений липидного профиля у здоровых людей, принимавших анаболики для увеличения своей мышечной массы.
Так как для детального кардиологического обследования крайне трудно найти действующих спортсменов, открыто признающихся в употреблении анаболических стероидов, большой практический интерес вызывает статья М. Nieminen и соавт. В ней авторы сообщают о различных проявлениях поражения сердечно-сосудистой системы у 4 мужчин, которые на фоне многолетних силовых тренировок принимали большие дозы анаболических стероидов. Причиной госпитализации в одном случае был приступ фибрилляции желудочков во время нагрузки, в другом - клинические симптомы сердечной недостаточности, в третьем - тромбоз артерий левой ноги. Один человек был обследован в связи с добровольным признанием факта длительного употребления анаболиков.
При исследовании сердца у всех пациентов отмечалась гипертрофия миокарда, у 2 - признаки сердечной недостаточности, у 1 - массивные тромбы в правом и левом желудочках. После прекращения приема анаболиков у больного с сердечной недостаточностью произошло быстрое уменьшение толщины стенки миокарда с 12 до 10,5 мм, а степень фракционного укорочения мышечных волокон возросла с 14 до 27%. При эндомиокардиальной биопсии в 2 из 3 случаев был обнаружен фиброз миокарда. У 2 человек, которые во время исследования скрыто продолжали принимать стероидные препараты, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности составил 0,58 и 0,35 ммоль/л.
Таким образом, описанные в работе М. Nieminen и соавт. симптомы поражения сердечно-сосудистой системы являются для всех врачей и спортсменов еще одним предупреждением о возможности серьезных побочных воздействий больших доз анаболических стероидов.
Литература:
Nieminen MS, Ramo MP, Viitasalo M, et al. Serious cardiovascular side effects of large doses of anabolic steroids in weight lifters. Eur Heart J 1996;17:1576-83.
СУЩЕСТВУЕТ ЛИ СВЯЗЬ МЕЖДУ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И ПРОФИЛЕМ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ?
А. Мухин
A. Mukhin
Считается, что нарушение процессов фибринолиза участвует в патогенезе ишемических состояний, которые возникают в результате атеросклеротического процесса и/или внутрисосудистого тромбоза. С целью определения взаимосвязи показателей фибринолитической активности и тяжести атеросклероза были изучены содержание в плазме крови активатора тканевого плазминогена (АТП) и ингибитора активатора плазминогена (ИАП), а также концентрация липопротеидов (ЛП) у 262 больных (женщин и мужчин) с ангиографически подтвержденным коронарным (n = 90), эпиаортальным (n = 60) или периферическим (n = 104) атеросклеротическим поражением сосудов. Больные были разделены на две группы в зависимости от наличия (S+) или отсутствия (S-) клинически значимого стеноза сосудов, что устанавливалось в соответствии со специальными системами оценки. Из исследования были исключены больные с избыточной массой тела, гипертонией или диабетом. Лабораторные параметры больных атеросклерозом сравнивались с таковыми 22 здоровых добровольцев (мужчин и женщин) в возрасте от 25 до 55 лет.
Результаты и обсуждение. Показатели ЛП, ИАП, АТП, а также соотношение ИАП/АТП в контрольной группе были достоверно ниже (р < 0,01) по сравнению с таковыми у больных атеросклерозом независимо от локализации сосудистого поражения. Существенным результатом исследования было то, что группы больных, определенных как S+ и S-, не различались по этим параметрам.
Авторы считают, что результаты исследования подтвердили связь содержания ЛП, ИАП и АТП с наличием атеросклероза различной сосудистой локализации. При этом было установлено, что выбранные исследователями маркеры не зависят от того, какие сосуды вовлечены в атеросклеротический процесс. Особое внимание в публикации уделено тому факту, что уровень АТП был значительно чаще повышен в группе больных по сравнению с контрольной группой. Авторы считают, что это свидетельствует о наличии защитных механизмов, активизирующихся при наличии пониженной фибринолитической активности. Это подтверждается существенным увеличением индекса ИАП/АТП как при коронарном, так и эпиаортальном атеросклеротическом поражении сосудов.
В исследовании не удалось продемонстрировать корреляций между выбранными маркерами и степенью тяжести атеросклероза. Авторы считают, что это могло быть связано с целым рядом причин, первой из которых является большая вариабельность этих показателей в зависимости от пола, возраста, наличия или отсутствия менструального цикла и др. Кроме того, авторы ссылаются на большое разнообразие систем оценки тяжести атеросклероза и отсутствие надежной клинической классификации периферического атеросклероза.
В соответствии с полученными результатами исследования было сделано заключение, что определение уровня ЛП, ИАП и АТП полезно в плане выявления индикаторов наличия атеросклероза вне зависимости от локализации патологического процесса. Однако авторы подчеркивают, что с учетом всей сложности патогенеза атеросклероза и процессов, приводящих к развитию ишемических явлений, не следует ожидать какой-либо дополнительной информации от определения этих лабораторных маркеров. В то же время определение показателей ЛП, ИАП и АТП при наличии повышенного риска развития ишемических явлений, например при диабете, гипертонии или гиперлипидемии, может позволить выделить тех больных, которые внушают беспокойство в связи с дисбалансом механизмов фибринолиза, даже если это еще не привело к развитию клинически выраженного сосудистого заболевания.
Литература:
Caputo M, Mantini G, Floriani I, et al. Tissue plasminogen activator, tissue plasminogen activator inhibitor and lipoprotein(a) in patients with coronary, epiaortic and peripheral occlusive artery disease. Eur Heart J 1996;17:1329-36.
ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ УСПЕШНУЮ КАРДИОРЕАНИМАЦИЮ ВО ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ УСЛОВИЯХ
В. Назаренко
V. Nazarenko
Изучали ближайший и отдаленный прогноз у 1476 больных, госпитализированных в 1988 - 1994 гг. в лечебные учреждения Шотландии после проведения кардиореанимационных мероприятий по поводу остановки сердца. 796 больных умерли, а 680 (46%) были выписаны, причем около 40% не имели серьезных неврологических последствий клинической смерти. Причиной остановки сердца у 51% больных, выписанных из больницы, явился крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ), у 20% больных - мелкоочаговый ИМ или ишемия и у 22% - первичная фибрилляция желудочков.
В 1-й год наблюдения оставались в живых 84% больных, во 2-й - 77%, в 3-й - 73% и в 4-й - 68%. Умерли 176 человек: в 81 случае имела место внезапная, в 55 - не внезапная кардиальная смерть, в 55 случаях смерть не была связана с заболеваниями сердца. Не было выявлено различий в выживаемости между мужчинами и женщинами. Наиболее значимым прогностическим фактором оказался возраст больных. Среди пациентов моложе 55 лет за четырехлетний период выжили 84%, а старше 70 лет - только 48% (р < 0,0001). Прогноз у больных с крупноочаговым ИМ был значительно более благоприятным, чем у остальных категорий пациентов.
Полученные данные, по-видимому, являются репрезентативными для всей Великобритании. В отличие от проведенных ранее в ряде других стран аналогичных исследований выживаемость больных, успешно реанимированных после внебольничной остановки сердца, оказалась более высокой, что может отчасти объясняться совершенствованием методов вторичной профилактики ишемической болезни сердца.
На первый взгляд представляется парадоксальным вывод о том, что у больных, у которых причиной остановки сердца являлся крупноочаговый ИМ, прогноз относительно благоприятный. Однако эта тенденция была выявлена и в других исследованиях. Пациенты, перенесшие мелкоочаговый ИМ, имеют более высокий риск повторного ИМ и смерти, а у больных с первичной фибрилляцией желудочков в анамнезе высока частота повторных фатальных аритмий в связи с наличием устойчивого аритмогенного субстрата. Профилактика внезапной смерти у двух последних категорий больных по-прежнему остается одной из наиболее актуальных задач кардиологии.
Литература:
Cobbe SM, Dalziel K, Ford I, et al. Survival of 1476 patients initially resuscitated from out of hospital cardiac arrest. BMJ 1996;312:1633-7.
НЕДОСТАТОЧНАЯ АКТИВНОСТЬ ОКСИДА АЗОТА ПРИ СПАЗМАХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАРНОЙ СПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
S. Berreklouw
Показано, что спазм коронарной артерии играет важную роль в патогенезе не только стенокардии покоя, но и ишемической болезни сердца. Однако точный механизм коронарных спазмов остается неизвестным. Интракоронарная инъекция ацетилхолина (АХ) вызывает коронарный спазм у пациентов с коронарной спастической стенокардией, в то время как такая же инъекция у молодых людей с нормальными коронарными артериями вызывает коронарную вазодилатацию. Вазодилатация при интактном эндотелии обусловлена выделением оксида азота (NO), сужение же кровеносных сосудов при удаленном или поврежденном эндотелии объясняется прямым воздействием АХ на гладкие мышцы сосудов. Вполне возможно, что в ответ на введение АХ в коронарных артериях пациентов с коронарной спастической стенокардией может выделяться недостаточное количество NO, что, вероятно, связано с патогенезом коронарного спазма. NO образуется из L-аргинина под воздействием фермента синтазы оксида азота (СОА). Составляющие СОА в артериальном эндотелии непрерывно вырабатывают NO, который, как показано, контролирует основной сосудистый тон у животных и человека. При введении нитроглицерина основной тон коронарных артерий усиливается и артерия заметно расширяется. Усиленный основной тон играет важную роль в циркадных изменениях приступа у пациентов с коронарной спастической стенокардией. Недавно было продемонстрировано, что нитровазодилататоры, в том числе нитроглицерин, вызывают вазодилатацию, превращаясь в NO. Таким образом, возможно, что основного эндотелиального выделения NO в коронарных артериях недостаточно и что артерия может быть гиперчувствительной к нитровазодилататорам из-за недостаточного образования NO у пациентов с коронарной спастической стенокардией.
Целью работы K. Kugiyama и соавт. было выяснение механизма коронарного спазма. Они задались вопросом, действительно ли у пациентов с коронарной спастической стенокардией в артериях со спазмами образуется недостаточно эндогенного эндотелиального NO. В исследование были включены 29 пациентов (17 мужчин и 12 женщин) с коронарной спастической стенокардией в возрасте от 33 до 74 лет (средний возраст 61 год), у которых приступы спонтанной стенокардии происходили в состоянии покоя. У всех пациентов с коронарной спастической стенокардией при ангиографическом исследовании не было обнаружено органического стеноза. Контрольную группу составили 37 пациентов (20 мужчин и 17 женщин в возрасте от 30 до 77 лет; средний возраст 60 лет) с нетипичными болями в области груди. По данным ангиографического исследования коронарные артерии у них были нормальными или почти нормальными. Пациенты с коронарной спастической стенокардией и пациенты контрольной группы были разделены на две подгруппы с разными протоколами исследования. Протокол 1 был разработан прежде всего для того, чтобы проверить основное выделение NO у пациентов с коронарной спастической стенокардией и у пациентов контрольной группы. NG-monomethyl-L-arginine (L-NMMA) в возрастающих дозах (25 и 50 мкмоль/мин, каждая доза в течение 4 мин) вливали непосредственно в левую коронарную артерию. Через 15 мин после завершения инфузии L-NMMA или L-arginine, ко времени, когда диаметр коронарной артерии почти возвращался к своей исходной величине (что подтверждала коронарная ангиография), в левую коронарную артерию вводили АХ в возрастающих дозах (50 и 100 мг), затем его же вводили в правую коронарную артерию - ПКА (20 и 50 мг) до тех пор, пока не был вызван коронарный спазм, или доза у всех пациентов в обеих группах не достигала максимума. Протокол 2 был разработан, чтобы проверить выделение NO, стимулированное АХ. АХ в возрастающих дозах вводили в левую коронарную артерию (50 и 1900 мг) и затем - в ПКА (20 и 50 мг) таким же образом, как и в протоколе 1. У всех пациентов с коронарной спастической стенокардией спазм происходил в той коронарной артерии, в которую был введен АХ; спазм сочетался с изменениями ишемического сегмента ST.
Исследование показало, что, во-первых, спазматическая коронарная артерия не реагирует, в то время как контрольная коронарная артерия сжимается в ответ на внутрикоронарную инфузию L-NMMA в базальном состоянии; во-вторых, L-NMMA устраняет ответную расширительную реакцию и усиливает реакцию сужения в ответ на введение АХ в контрольных артериях, в то время как он оказывает минимальное воздействие на реакцию сужения в ответ на введение АХ в спазматических артериях; в-третьих, внутрикоронарная инфузия L-arginine не влияет на тон спазматических артерий или контрольных артерий; в-четвертых, имеет место усиленная вазодилататорная ответная реакция на нитроглицерин в спазматических артериях по сравнению с контрольными артериями; усиленная вазодилататорная ответная реакция на нитроглицерин значительно коррелирует со сниженной вазоконстрикторной ответной реакцией на L-NMMA; кроме того, спазматические артерии сверхчувствительны к вазоконстрикторному действию АХ, что приводит к спазму. Существует недостаточность как базальной, так и стимулированной активности NO в спазматических артериях пациентов с коронарной спастической стенокардией, и это недостаточное выделение NO играет важную роль в патогенезе коронарного спазма.
Литература:
Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, Ogawa H, Fujimoto K, Nakao K, Yoshimura M, Motoyama T, Inobe Y, Kawano H. Nitric oxide activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic angina. Circulation 1996;94:266-72.
ГИБЕРНИРУЮЩИЙ МИОКАРД И РАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
S. Berreklouw
Наиболее важным результатом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является его влияние на выживание. Гибернирующий миокард, первоначально определявшийся как дисфункциональное состояние миокарда, вызванное хронической недостаточной перфузией крови, вызвал большой интерес в связи с его возможностью улучшить функцию, а следовательно, и выживание после реваскуляризации.
B. Shivalkar и соавт. обследовали кандидатов на операцию коронарного шунтирования с тяжелым стенозом левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНА) или окклюзией с региональной дисфункцией или без. Они попытались распознать гибернирующий миокард (определяемый как функциональный недостаток в виде слабой перфузии и нормализация функции после реваскуляризации) и предсказать функциональное восстановление после реваскуляризации. Они использовали современную неинвазивную технику сканирования с применением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и equilibrium-gated изотопной ангиографии (EGNA) в сочетании с трансмуральными игольными биопсиями, проводимыми во время операции.
50 пациентов (47 мужчин и 3 женщины), подвергшихся коронарному шунтированию, были включены в исследование. У 34 из 50 больных было заболевание трех сосудов, у 7 - двух сосудов и у 9 - одного сосуда - ЛПНА. У 9 пациентов ЛПНА была полностью закупорена.
Исследователи представили подробные региональные данные обо всех пациентах, включая предоперационные функциональные, перфузионные, метаболические и гистологические параметры, и результаты, полученные в ходе послеоперационного функционального наблюдения тех же пациентов. Региональную жизнеспособность определяли на основании результатов гистологического исследования (золотой стандарт) и данных ПЭТ. Исследователи сделали три важных наблюдения:
1. Можно выделить подгруппу пациентов, состояние которых соответствует критериям гибернирующего миокарда и у которых наблюдается раннее функциональное благоприятное воздействие реваскуляризации. Субклеточная структура в этом случае сохранена. Механизмом, лежащим в основе региональной дисфункции, могла быть множественность ишемических инсультов (наложенная на миокард, в котором перфузия в состоянии покоя в норме или снижена), вызывающих повторяющуюся потерю сознания.
2. Существует группа пациентов с жизнеспособными миоцитами, проявляющими экстенсивные морфологические изменения. Механизм, лежащий в основе изменений, вовлеченных в эту структурную адаптацию, как можно предположить, является началом длительного тяжелого ишемического инсульта с последующей хронической гипоперфузией или последующей множественностью ишемических инсультов, результатом которых может быть сосуществование увеличенного субэндокардиального фиброза и постоянного воздействия, приводящего к временной потере сознания. Эти пациенты не проявляют признаков раннего восстановления, но можно предположить, что у них появятся симптомы позднего восстановления после реваскуляризации. Возможно, что без реваскуляризации такое положение дел могло бы привести к клеточной дегенерации и увеличению региональной соединительной ткани.
3. Фракция низкого регионального выброса в сочетании с высоким метаболизмом (МЕТ) была лучшим предвестником функционального восстановления. Подключение в дальнейшем к трансмуральному фиброзу (ТМФ) ступенчатого логистического анализа не увеличивает ценность прогноза.
В исследовании авторы могли дважды проконтролировать жизнеспособность благодаря трансмуральным биопсиям миокарда и оценке МЕТ по данным ПЭТ. Статистически существовала очень четкая отрицательная корреляция (р < 0,0001) между ТМФ и МЕТ, т.е. чем выше МЕТ, тем ниже ТМФ, с очень хорошей предсказательной ценностью (R2=0,83). В большинстве исследований, в которых нельзя было бы получить биопсии миокарда, показатели МЕТ, полученные при исследовании ПЭТ, могли бы оказаться надежным показателем (в сочетании с функцией) жизнеспособности миокарда. Наконец, эти данные являются дальнейшим подтверждением того, что предоперационная функция, кровоток и МЕТ, а также послеоперационный исход в основном определяются степенью ТМФ.
С помощью специфических определяющих характеристик могут быть выделены разные подгруппы пациентов с хронической ИБС. Только у пациентов с функционально регулируемым явно жизнеспособным миокардом наблюдалось раннее функциональное улучшение после реваскуляризации. У 3 пациентов с миоцитами, обнаруживающими признаки экстенсивной миофибриллярной потери (структурно регулируемый жизнеспособный миокард), через 3 мес после реваскуляризации восстановления не наступило. Можно было бы предположить затянувшуюся нормализацию функции, если бы было возможно полное восстановление потерянных миофибрилл. Предоперационные данные, полученные с помощью ПЭТ и EGNA (низкая региональная фракция выброса в сочетании с высоким МЕТ), были очень полезны при прогнозировании восстановления, если имела место адекватная реваскуляризация.
Степень фиброза оказывает существенное влияние на предоперационную и послеоперационную функцию, кровоток и метаболизм.
Литература:
Shivalkar B, Maes M, Borgers B, Ausma J, Scheys I, Nuyts J, Mortelmans L, Flameng W. Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coronary revascularization. Circulation 1996;94:308-15.
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ: ЭФФЕКТИВНОЕ СРЕДСТВО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ
Н. Мазур
N. Mazur
Исследования с гепарином показали, что для достижения хороших результатов требуется поддержание стабильного антикоагулянтного эффекта, что лучше обеспечивается с помощью продолжительной инфузии. Терапия в течение 2 - 7 дней сопровождается увеличением риска осложнений после ее прекращения. Повышенный риск их возникновения сохраняется в течение 6 - 12 нед. Инфузионная терапия в течение столь длительного времени практически нереальна. В качестве альтернативы предлагается введение больших доз гепарина (12,5 тыс. ЕД) 3 раза в сутки. Но длительная терапия гепарином у 10 - 20% больных сопровождается развитием тромбоцитопении, а также остеопороза и в отдельных случаях - перелома позвонков.
Низкомолекулярные гепарины характеризуются более высокой биодоступностью и более длительным периодом полувыведения, низким связыванием с белками, что позволяет назначать их 1 - 2 раза в сутки. Их антикоагулянтный эффект является следствием угнетения фактора Xa, а антитромбиновое действие выражено слабо. Поэтому геморрагические осложнения встречаются реже, чем при использовании гепарина. Другие побочные действия при их длительном применении также редки.
Лечение одним из низкомолекулярных гепаринов - дальтепарином (фрагмин) - больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без зубца Q (1506 человек) в дозе 120 МЕ/кг (максимальная доза 10000 МЕ) подкожно 2 раза в сутки в течение 5 - 8 дней, а затем по 7500 МЕ 1 раз в день на протяжении 35 - 45 дней сопровождалось уменьшением осложнений (летальный исход, инфаркт миокарда) на 63% по сравнению с плацебо. Все больные обеих групп получали аспирин и при необходимости - инфузии нитроглицерина.
Эти данные совпадают с результатами исследований, в которых осуществлялась инфузия гепарина в течение 5 - 6 дней и назначался аспирин. Но дальнейшее лечение фрагмином в течение 35 - 40 дней улучшало прогноз только в группе некурящих. В группе курящих отмечалось увеличение риска возобновления нестабильного состояния и возникновения повторного инфаркта миокарда. Наблюдение на протяжении 4 - 5 мес после прекращения лечения не выявило различий между группами в частоте возникновения инфаркта миокарда, летального исхода или необходимости проведения аортокоронарного шунтирования. Кроме того, эти отдаленные наблюдения показали, что в группе, получавшей фрагмин, после прекращения его введения регистрировалась тенденция к увеличению частоты ишемических осложнений несмотря на терапию аспирином. Исследователи приходят к выводу, что нестабильное состояние атеросклеротической бляшки с риском развития тромбоза сохраняется в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Это также позволило предположить, что у таких больных терапия низкомолекулярным гепарином должна продолжаться не менее 3 мес.
Литература:
Wallentin L. Low-molecular weight heparins:a valuable tool in the treatment of acute coronary syndromes. Eur Heart J 1996;17:1470-6.
ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ИЛИ ФИБРИЛЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
S. Berreklouw
Bocker и соавт. Провели исследование методом контроль - случай с целью определения потенциальной роли терапии с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) по сравнению с таковой противоаритмической медикаментозной терапии, признанной наиболее эффективной у пациентов с желудочковой тахикардией (ЖТ) или желудочковой фибрилляцией (ЖФ) в анамнезе. Нет никаких сомнений в том, что использование ИКД чрезвычайно эффективно в плане предотвращения внезапной смерти, однако имеется некоторая неуверенность относительно того, каким образом этот эффект сказывается на снижении общей смертности. Пациентов с заболеванием коронарных артерий и ЖТ/ЖФ, получавших прерорально d,l-соталол, сравнивали с пациентами, леченными с использованием ИКД. Группу соталола составили 50 больных (41 мужчина, 9 женщин; средний возраст 56 лет), которые, судя по результатам электрофизиологического тестирования, должны были ответить на лечение d,l-соталолом. Фракция выброса левого желудочка составляла в среднем 41%. Все пациенты получали d,l-соталол, дозу которого постепенно повышали до 480 мг или до максимальной переносимой. Контрольное исследование начинали на 4 - 5-й день терапии d,l-соталолам, средняя доза препарата при этом составила 438 мг/день. На фоне терапии d,l-соталолом циклическая длина синусного ритма возросла на 280 мс (с 782 мс). Пациенты группы соталола были подобраны по возрасту, полу, величине фракции выброса, длительности заболевания коронарных артерий, наличию аритмии и году лечения к 50 пациентам (41 мужчина, 9 женщин; средний возраст 59 лет), которые получали терапию с использованием ИКД по поводу рефрактерной к медикаментозному лечению ЖТ/ЖФ (группа ИКД). Все пациенты группы ИКД страдали заболеванием коронарных артерий, фракция выброса левого желудочка составляла в среднем 39%. Контрольные обследования проводились с интервалом 3 - 6 мес. Ни один пациент не пропал из поля зрения врачей в период наблюдения. 6 (12%) пациентов группы ИКД получали противоаритмическую медикаментозную терапию (все d,l-соталол): для предотвращения частых пусков ИКД у 5 пациентов и для снижения частоты тахикардии с тем, чтобы сделать возможной антитахикардийную регуляцию у 1.
В период наблюдения (24 мес в группе соталола и 31 мес в группе ИКД) было зарегистрировано 8 внезапных смертей в группе соталола, тогда как в группе ИКД ни одной. Первая внезапная смерть в группе соталола произошла через 1,2 мес. Статистический коэффициент для отсутствия внезапных смертей в сроки 1 и 3 года был значимо ниже в группе ИКД, чем в группе соталола. В группе ИКД все пациенты были свободны от внезапной смерти, тогда как в группе соталола через 1 и 3 года этот показатель составил соответственно 91 и 85% (р < 0,005). У 2 пациентов в группе соталола отмечался рецидив нефатальной, но симптоматической ЖТ. После рецидива обоим был имплантирован ИКД. Статистический коэффициент для отсутствия внезапной и нефатальной симптоматической ЖТ составил через 1 и 3 года в группе соталола соответственно 89 и 83%. В группе ИКД через 1 и 3 года не получали соответствующей ИКД-терапии только 52 и 33% пациентов. 5 пациентам группы ИКД из-за частых эпизодов ЖТ пришлось дополнительно назначить противоаритмические препараты. 3 пациента подверглись хирургическому лечению из-за непрекращающейся ЖТ. 10 пациентов в группе соталола умерли от сердечных причин, тогда как в группе ИКД - только 5. И вновь были продемонстрированы преимущества ИКД: статистический коэффициент для отсутствия сердечной смерти в 1 и 3 года составил соответственно 100 и 87% против 89 и 79% в группе соталола (р = 0,019). Статистический коэффициент для общего выживания в 1 и 3 года составил в группе ИКД соответственно 98 и 85% против 89 и 75% в группе соталола. У пациентов с заболеванием коронарных артерий лечение ИКД (в сочетании с b(beta)-блокаторами или эмпирически назначаемым d,l-соталолом у некоторых пациентов) представляется более эффективным, чем назначаемая на основании электрофизиологических показателей терапия соталолом перорально в плане предотвращения внезапной смерти и снижения сердечной смертности. Однако результаты продолжающихся рандомизированных испытаний должны быть тщательно изучены до того, как будут даны рекомендации относительно использования ИКД в качестве терапии первой линии при ЖТ или ЖФ.
Литература:
Bocker D, Haverkamp W, Block M, Borggrefe M, Hammel D, Breithardt G. Comparison of d,l-sotalol and implantable defibrillators for treatment of sustained ventricular tachycardia of fibrillation in patients with coronary artery disease. Circulation 1996;94:151-7.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ЭНАЛАПРИЛАТА ПРИ ОСТРОМ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
S. Berreklouw
Вазодилататоры, такие как ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ), оказывают немедленное смягчающее воздействие на увеличенные пред- и постнагрузку. Перорально или внутривенно вводимые ингибиторы АКФ могут уменьшать застой в легких и поддерживать сердечную функцию и артериальную оксигенацию в постинфарктном периоде. Недавно аналогичные результаты были получены у пациентов в критическом состоянии с острой некупируемой сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда. D. Annane и соавт. изучили влияние раннего вутривенного введения эналаприлата на системную и местную (в плечевой, каротидной, почечой и гепатовисцеральной областях) гемодинамику, уровень основных гормонов, регулирующих сердечно-сосудистую систему, электролиты плазмы и мочи, параметры артериальной и венозной оксигенации в период острого отека легких, не связанного с острым инфарктом миокарда. В плацебо-контролированном, рандомизированном двойном слепом исследовании участвовали две группы пациентов с застойной сердечной недостаточностью, которым однократно была проведена 2-часовая внутривенная инфузия эналаприлата или плацебо.
Пациенты соответствовали следующим критериям: 1) застойная сердечная недостаточность от слабой до умеренной; 2) острый кардиогенный отек легких (частота дыхания более 30 в минуту, билатеральные хрипы в легких, билатеральный альвеолоинтерстициальный синдром на рентгенограмме грудной клетки, напряжение кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт. ст. в закрытом помещении, легочное внутрикапиллярное давление заклинивания (ЛВДЗ) более 25 мм рт. ст.); 3) систолическое системное артериальное давление (АД) более 80 мм рт. ст.; 4) уровень креатинина в плазме менее 180 мкмоль/л. После включения в исследование все пациенты получали стандартное внутривенное лечение, включающее разовую дозу фуросемида, изосорбида динитрат и при необходимости добутамин, и дополнительную оксигенацию через лицевую маску. Все другие назначения, кроме амиодарона, были отменены. Исследование состояло из трех последовательных периодов. Первый период, продолжительностью от 6 до 12 ч, дал возможность диагностировать кардиогенный отек легких, провести стандартную терапию и оценить ответ каждого пациента на лечение. Этот период, начавшийся поиском критериев для предварительного включения в исследование, закончился поиском критериев для окончательного включения. Второй период, продолжительностью 6 ч, был периодом "очистки": стандартное лечение было прекращено, за исключением оксигенации. Этот период закончился измерением исходных значений исследуемых параметров и рандомизацией пациентов. Продолжительность третьего периода составила 8 ч, из которых в течение 2 ч проводили внутривенную инфузию эналаприлата или плацебо, а в течение следующих 6 ч оценивали безопасность этого лечения и его влияние на исследуемые параметры. Этот период для всех пациентов закончился пероральным приемом 2,5 мг эналаприла. 11 пациентов получали эналаприлат и 9 - плацебо. Пациенты страдали прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью (у 40% - функциональный класс III и у 60% - IV), а кардиомиопатия у них имела преимущественно (80%) ишемическую причину. На момент включения все пациенты продемонстрировали хороший ответ на стандартное лечение, что проявилось снижением частоты дыхания (- 46%), сердечных сокращений (- 16%), ЛВДЗ (- 47%) и увеличением раО2 (+ 44%). После 6-часового периода "очистки" пред- и постнагрузка существенно ухудшились у всех пациентов. Динамика была сходной в обеих группах. Исследуемые параметры, кроме уровня атриального натрийуретического фактора, были сравнимы в обеих группах. По сравнению с плацебо эналаприлат значимо снижал системное диастолическое АД (- 21% против 0 в 8 ч) и среднее системное АД (- 18% против - 1% в 8 ч), диастолическое легочное АД (- 21% против - 4% в 4 ч), среднее легочное АД (- 18% против - 9% в 4 ч) и ЛВДЗ (- 37% против - 10% в 4 ч). Эналаприлат существенно увеличивал кровоток в плечевой артерии (+ 77% против 8%) и снижал сосудистую резистентность плечевой артерии (- 44% против - 14%). По сравнению с плацебо эналаприлат существенно увеличивал ренальный кровоток (+ 12 против 0) и снижал ренальную сосудистую резистентность (- 22% против - 2%). По сравнению с плацебо эналаприлат значимо снижал активность АКФ в плазме (- 81% против 30% в 4 ч) и снижал уровень альдостерона в плазме в период от 4 до 8 ч. В период исследования ни один из пациентов не страдал от избыточной гипотензии и не сообщал о побочных явлениях.
Таким образом, при кардиогенном отеке легких раннее внутривенное введение эналаприлата в дозе 1 мг смягчает пред- и постнагрузку, улучшает кожно-мышечную и почечную гемодинамику и артериальную оксигенацию, до некоторой степени уменьшает венозное смешивание, поддерживая сердечную функцию, церебральную и гепатовисцеральную гемодинамику, клиренс электролитов и креатинина. Полученные результаты позволяют предполагать, что внутривенное введение эналаприлата в ранней стадии лечения острого кардиогенного отека легких при застойной сердечной недостаточности имеет клинические преимущества.
Литература:
Annane D, Bellissant E, Pussard E, Asmar R, Lacombe F, Lanata E, Madonna O. Placebo-controlled, randomized, double-blind study of intravenous enalaprilate efficacy and safety in acutе cardiogenic pulmonary edema. Circulation 1996;94:1316-24.
|
