|
ПРЕВАСТИН И ПРИСТУПЫ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДНИМИ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА
S. Berreklouw
Зависимость между холестерином плазмы и приступами коронарной недостаточности, по-видимому, выражена сильнее в том случае, если уровень холестерина превышает среднюю величину.
Ангиография при проведении клинических испытаний показала, что снижение уровня холестерина замедляет развитие и способствует регрессии коронарного склероза. Это благоприятное действие также непосредственно связано с предшествующим лечению уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и в меньшей степени наблюдалось у пациентов со средним исходным уровнем холестерина.
Клинические испытания показали, что снижение повышенного уровня холестерина ЛПНП позволяет предотвратить как первый, так и повторные приступы коронарной недостаточности. Однако не было выяснено, можно ли предотвратить приступы коронарной недостаточности посредством терапии, направленной на снижение уровня холестерина у пациентов, у которых гиперхолестеринемия отсутствовала. У подавляющего большинства пациентов с коронарной болезнью сердца уровень холестерина, как и у населения в целом, почти не повышен.
M. Sacks и соавт. изучили эффективность снижения уровня холестерина ЛПНП для предотвращения приступов коронарной недостаточности после инфаркта миокарда в типичной когорте. Отбирали мужчин и женщин в менопаузном периоде, перенесших острый инфаркт миокарда в период от 3 до 20 мес до рандомизaции; возраст обследуемых - от 21 года до 75 лет, уровень общего холестерина в плазме - менее 240 мг/дл (6,2 мкмоль/л), холестерина ЛПНП - от 115 до 174 мг/дл (3,0 - 4,5 мкмоль/л), триглицеридов натощак - менее 350 мг/дл (4,0 мкмоль/л), глюкозы натощак - не более 220 мг/дл (12,2 мкмоль/л), фракция выброса левого желудочка - не менее 25%; еще одним условием включения было отсутствие симптоматической застойной сердечной недостаточности. После разделения на группы пациенты получали или правастатин 40 мг 1 раз в день, или плацебо.
Все пациенты, имевшие уровень холестерина ЛПНП 175 мг/дл (4,5 мкмоль/л) или выше, получили строгие диетологические рекомендации. Если содержание ЛПНП сохранялось на уровне 175 мг/дл или выше, назначали холестирамин ежедневно в дозе от 8 до 16 г в зависимости от того, какая доза позволяла снизить уровень холестерина до менее 175 мг/дл. Всего в исследование были включены 4159 пациентов и рандомизированы в группы плацебо (2078 человек) и правастатина (2081 человек).
До рандомизации характеристики пациентов были сопоставимы в обеих группах. Медиана времени наблюдения составила 5 лет (от 4 лет до 6,2 года).
На фоне лечения правастатином наблюдалось снижение среднего уровня холестерина ЛПНП со 139 мг/дл (3,6 мкмоль/л) на 32%; на протяжении 5-летнего периода наблюдения его средний уровень составлял от 97 до 98 мг/дл (2,5 мкмоль/л). В течение периода наблюдения уровень холестерина ЛПНП в группе правастатина был на 28% ниже, чем в группе плацебо; уровень общего холестерина был ниже на 20%, холестерина липопротеидов высокой плотности - на 5% выше, а триглицеридов - на 14% ниже. В группе правастатина частота первичных конечных точек - фатальной коронарной болезни сердца или подтвержденного инфаркта миокарда - была на 24% ниже, чем в группе плацебо. В группе плацебо первичный приступ зафиксирован у 274 (13,2%) пациентов, тогда как в группе правастатина - у 212 (10,2%) пациентов. В группе плацебо 119 пациентов умерли от коронарной болезни сердца, тогда как в группе правастатина - 96 (20% снижение риска; р = 0,10). Частота смертельного инфаркта миокарда была на 37% ниже в группе правастатина, чем в группе плацебо
(р = 0,07), а общее число подтверженных инфарктов миокарда - на 25% ниже (р = 0,006). В группе правастатина количество операций коронарного шунтирования было на 26% меньше, чем в группе плацебо (р = 0,005), частота коронарной ангиопластики была ниже на 23% (р < 0,001). В группе правастатина приступов стенокардии было меньше на 31% (р = 0,03). Степень снижения частоты приступов коронарной недостаточности посредством терапии правастатином зависела от уровня холестерина ЛПНП перед началом лечения. Авторы считают, что проведенное испытание демонстрирует существенное уменьшение тяжести сердечно-сосудистого заболевания на фоне лечения правастатином у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. В свете результатов данного исследования большее значение приобретает терапия, направленная на снижение уровня холестерина, поскольку у пациентов с уровнем холестерина менее 240 мг/дл, большинство из которых перенесли инфаркт миокарда, наблюдалось значимое снижение частоты приступов стенокардии.
Литература:
Sacks M, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JMO, Wun CC, Davis BA, Braunwald E. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
А. Мухин
A. Mukhin
Впервые различия в показателях артериального давления (АД) на правой и левой руках были обнаружены более чем 50 лет назад. Считается, что выявление большой разницы в этих показателях помогает диагностировать такое патологическое состояние, как расслоение стенки аорты (РСА).
Для определения вариаций билатеральных показателей АД в норме было проведено исследование, в которое вошли 610 амбулаторных больных в возрасте от 5 до 94 лет, обратившихся в приемный покой одной из клиник по поводу легких травм, ЛОР-заболеваний, желудочно-кишечных нарушений и других состояний, не связанных с наличием признаков РСА. Измерение АД проводилось с использованием осциллометрических мониторов, калибровка которых в соответствии с показателями стандартного ртутного манометра проводилась не реже чем раз в полгода. У первых 300 больных АД измерялось последовательно, начиная с правой руки, а у остальных - одномоментно на обеих руках.
Результаты. Как оказалось, средние абсолютные показатели различия уровней систолического и диастолического давления (СД и ДД) на разных руках составили соответственно 10,5 и 7,6 мм рт. ст. СД было выше на правой руке, чем на левой, у 51% больных. У 45% больных, напротив, более высокие цифры СД были зарегистрированы на левой руке. ДД было выше на левой руке практически так же часто, как и на правой. Авторы подчеркивают, что билатеральные различия показателей АД выявлялись вне зависимости от того, проводилось его измерение последовательно или одномоментно на обеих руках. В целом у 53% больных была определена билатеральная разница СД или ДД более чем в 10 мм рт. ст., а у 19% - более чем в 20 мм рт. ст. Эти различия не зависели от пола больных, возраста, расовой принадлежности, наличия или отсутствия факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и основной причины обращения за медицинской помощью. Однако было установлено, что в среднем билатеральные различия показателей АД были более выраженными при наличии ишемической болезни сердца.
Обсуждение и выводы. В исследовании было установлено, что более высокие показатели при билатеральном измерении АД чаще регистрируются на правой руке. Как считают авторы, это могло быть связано с тем, что все больные, вошедшие в исследование, были правшами и имели более высокую мышечную массу на правой руке. В публикации высказано предположение, что результаты могли бы быть несколько иными, если бы измерение АД проводилось прямым методом, который не был использован исследователями в связи с отсутствием широкого клинического применения.
Авторы указывают, что они не проводили специальных ангиографических исследований, однако все больные были осмотрены терапевтом и на основании клинических признаков у них было исключено наличие РСА.
Полученные в исследовании данные позволили сделать ряд практических выводов. Подчеркивается, что врачи не должны забывать о возможном наличии большой разницы в показателях АД на разных руках. Недостаточное внимание к этому факту может создать предпосылки для неточности диагностики гипертонии или гипотонии. Если же в процессе терапии больной нуждается в постоянном контроле за АД, оно должно измеряться на одной и той же руке. Поскольку распространенность РСА в общей популяции довольна низка, а билатеральная разница в показателях АД, как показало исследование, имеет низкую специфичность для данного вида патологии, ее предикционная ценность составляет менее 1%. Таким образом, по мнению авторов публикации, она не имеет большого диагностического значения в отсутствие других клинических признаков РСА.
Врачи должны помнить, что билатеральная разница показателей АД, составляющая 10 - 20 мм рт. ст., может встречаться довольно часто.
Литература:
Singer AJ, Hollander JE. Blood pressure. Arch Intern Med 1996;156:2005-8.
ВЛИЯНИЕ ДЫХАТЕЛЬНО-СЕРДЕЧНОЙ ТРЕНИРОВАННОСТИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ И ОБЩУЮ СМЕРТНОСТЬ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН
О. Швец
O. Shvets
Взаимосвязь гиподинамии и различных нарушений здоровья хорошо известна. Биологические механизмы, связанные с физической активностью и способствующие более низкому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, включают улучшенные профиль липопротеидов и метаболизм углеводов, более низкое артериальное давление (АД) и меньшую массу тела.
Группа американских исследователей (S. Blair и соавт.) провела длительное наблюдение в Центре аэробики для выявления взаимосвязи тренированности и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности, а также для сравнения силы этой взаимосвязи с силой воздействия других предшественников ранней смертности.
В исследование были включены 25 341 мужчина и 7080 женщин в возрасте от 20 до 88 лет, прошедшие предварительное медицинское обследование, включая максимальный нагрузочный тест. Все участники исследования в тесте на тредмиле достигали по меньшей мере 85% от максимальной (220 минус возраст в годах) частоты сердечных сокращений. 20% участников в каждой возрастно-половой группе были классифицированы как плохо тренированные, 40% - как среднетренированные и остальные 40% - как хорошо тренированные.
Большинство участников исследования были исходно здоровыми, кроме 1866 мужчин и 350 женщин, у которых отмечались изменения на ЭКГ в покое или при нагрузке, а также 4802 мужчин и 958 женщин, у которых было исходно одно или несколько хронических заболеваний, такие как перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, гипертензия, диабет или рак.
Исследование проводилось с 6 декабря 1970 г. до 31 декабря 1989 г.
Средняя продолжительность наблюдения от исходного обследования до смерти или до 31 декабря 1989 г. составила 8,4 года для мужчин и 7,5 года для женщин.
Умер 601 мужчина, в том числе 226 - от сердечно-сосудистых заболеваний; среди женщин умерли 89, в том числе 21 - от сердечно-сосудистых заболеваний.
У мужчин общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний были достоверно связаны с низкой тренированностью, курением, повышенным уровнем холестерина в сыворотке, повышенным систолическим артериальным давлением (АД) и плохим состоянием здоровья (наличием хронических заболеваний или измененной ЭКГ).
Общая смертность у женщин была достоверно связана с низкой тренированностью и курением, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний - с нарушенной толерантностью к глюкозе и измененной ЭКГ, хотя влияние низкой тренированности при этом было также статистически значимым.
Заслуживают внимания три принципиальных наблюдения.
1. Обратная взаимосвязь уровня смертности и различных категорий тренированности была постоянной в различных группах с одинаковыми другими факторами риска. Уровень смертности в группе мужчин и женщин со средним уровнем тренированности был значительно ниже, чем среди плохо тренированных. В группе среднетренированных мужчин, имеющих повышенное АД, курящих, с повышенным уровнем холестерина или с плохим состоянием здоровья этот уровень был меньше на 17 - 39%, а среди женщин - на 48 - 67%. Хорошо тренированные участники исследования имели еще более низкий риск по сравнению со среднетренированными.
Мужчины и женщины с отсутствием какого-либо из факторов риска также имели более низкий уровень смертности в среднетренированной группе по сравнению с плохо тренированной. Среди мужчин он был ниже на 41% в некурящей группе, на 39% - в группе с нормальным АД, на 27% - в группе с нормальным уровнем холестерина и на 33% - в группе здоровых; среди женщин он был ниже соответственно на 55, 54, 56 и 46%.
2. Низкая дыхательно-сердечная тренированность является значимым фактором риска общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. У мужчин риск общей смертности является схожим при низкой тренированности и при курении. Другие факторы риска общей смертности у мужчин, такие как повышенный уровень АД и холестерина, оказывают меньшее влияние. Низкая тренированность у мужчин, так же как и повышенный уровень холестерина, тесно взаимосвязаны со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Хорошая и средняя дыхательно-сердечная тренированность обеспечивает защиту от сочетанного воздействия других факторов риска. У хорошо тренированных людей с множественными факторами риска уровень смертности ниже, чем у плохо тренированных без других сопутствующих предшественников смертности.
Заключение. Авторы подчеркивают, что независимо от наличия или отсутствия других факторов риска обследуемые со средней и высокой степенью тренированности имели меньшую степень риска по сравнению с плохо тренированными. Регулярные упражнения улучшают дыхательно-сердечную тренированность, оказывают благоприятное воздействие на АД, липопротеидный профиль и толерантность к глюкозе и могут использоваться как терапевтическое средство. Авторы считают, что врачи должны советовать всем пациентам, ведущим сидячий образ жизни, быть более физически активными и улучшать свою дыхательно-сердечную тренированность.
Литература:
Blair SN, Kampert JB, Kohl HW III, et al. Influences of Cardiorespiratory Fitness and Other Precursors on Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality in Men and Women. JAMA 1996;276(3):205-10.
ЕВРОПЕЙСКИЙ КАРДИОЛОГ
В. Назаренко
V. Nazarenko
После длительных дебатов Европейский совет по специализации в кардиологии (EBSC) определил требования, предъявляемые к подготовке врачей, претендующих на звание "Европейский кардиолог". Таким образом была решена основная задача EBSC - обеспечение свободного обмена кардиологами в пределах Европейского союза. При этом национальные требования не отменяются; звание "Европейский кардиолог" представляет собой более высокий международный стандарт специализации.
Общая продолжительность подготовки определена в 6 лет, из которых 2 года отводится на совершенствование во внутренней медицине, 3 года - базовой специализации по кардиологии и еще 1 год - клинической или научно-исследовательской работе. Не менее 1 года специалист должен занимать штатную должность и не менее 1 года работать в кардиологическом отделении. Оценка полученных знаний и навыков будет проводиться ежегодно руководителем программы обучения. Подготовка кардиологов может осуществляться в любых лечебных и научно-исследовательских учреждениях, удовлетворяющих требованиям Европейского института специализации по кардиологии.
При выработке стандартов EBSC наиболее сложным оказалось определение объема подготовки по инструментальной диагностике и инвазивным манипуляциям. Минимальные сроки и объем подготовки кардиологов в соответствии с Европейскими и Американскими стандартами представлены в таблице.
Литература:
Rodevand О. The European Cardiologist. Circulation 1996;94:594-5.
СТОЛЕТИЕ МЕТОДА СФИГМОМАНОМЕТРИИ
А. Мухин
A. Mukhin
Многие клинические проявления атеросклероза, в том числе инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность, непосредственно связаны с повышением артериального давления (АД). Увеличение показателей систолического давления обычно является одним из наиболее надежных предикторов развития сердечно-сосудистой патологии. Поскольку решение о необходимости проведения гипотензивной терапии (ГТ) или ее коррекции определяется прежде всего показателями АД, необходимость точного их измерения становится очевидной.
К сожалению, существует целый ряд причин, вызывающих ошибки определения АД методом сфигмоманометрии как в сторону завышения, так и в сторону занижения показателей. Это может в свою очередь привести к неправильному выводу о состоянии больного и неадекватной тактике применения ГТ. Автор публикации ссылается на одно из недавних исследований, в котором выделено несколько групп факторов, обусловливающих неточности измерения АД. Как оказалось, наиболее часто эти неточности бывают вызваны самим пациентом, приборами или оборудованием, использующимися для определения АД, лицом, которое его измеряет, а также техникой или методикой измерения. Однако действие многих из этих факторов может быть сведено к минимуму, если исследование АД проводится в соответствии с базисными приемами, которые изложены во многих медицинских руководствах.
Обычно рекомендуется, по возможности, использовать ртутные сфигмоманометры, так как анероидные и автоматические сфигмоманометры могут допускать систематические ошибки и не в состоянии обеспечить достаточный уровень надежности исследований АД. Однако не вполне обоснованный страх перед возможными токсическими воздействиями ртути привел к тому, что в США многие клиники отказались от использования ртутных манометров, хотя они и являются наиболее точными приборами измерения АД. Автор публикации обращает внимание на то, что в США лишь незначительная часть врачей придерживаются основных правил, критическим образом определяющих результаты манометрии. Так, например, в одном из исследований было установлено, что лишь 4,4% терапевтов принимают решение о необходимости назначения больному ГТ на основании средних показателей АД, полученных по результатам нескольких последовательных измерений. Кроме того, 82% врачей выпускают воздух из манжеты манометра слишком быстро, и только 3,5% больных предоставляется 5-минутный отдых перед измерением АД.
Различия в показателях систолического и диастолического давления на обеих руках более чем на 10 или 20 мм рт. ст. регистрируются соответственно у 53 и 19% больных. В публикации подчеркивается, что различия в 20 мм рт. ст. могут ввести врача в заблуждение, в результате чего тромболитическая терапия может быть начата с опозданием у больных, испытывающих загрудинные боли.
В 1996 г. исполнилось 100 лет с того момента, когда Riva Rocci впервые представил описание метода непрямого измерения АД. За это время медицина многое узнала об АД и гипертонии, однако, возможно, что сейчас наступает время возврата к основам применения этого метода. Конечно же, его результаты во многом зависят от лица, которое проводит измерение. Однако, по мнению автора публикации, при правильном обучении и приобретении достаточного опыта измерение АД при помощи стетоскопа и ртутного манометра по-прежнему является наиболее простым и эффективным методом определения уровня риска развития патологических состояний, связанных с гипертоний, а также получения надежных данных, необходимых для принятия решения о проведении ГТ.
Врачу следует постоянно помнить, что для того, чтобы показатели АД действительно имели значение для определения отсутствия или наличия той или иной стадии гипертонии, необходимо обращать большое внимание на приемы измерения АД.
Литература:
Cushman WC. A century of indirect blood pressure measurement. Arch Intern Med 1996;156:1922-3.
СУЩЕСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ФРАНКА - СТАРЛИНГА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЧЕЛОВЕКА
S. Berreklouw
Имеются по крайней мере 3 основных механизма, регулирующих силу сокращения сердца in vivo: механизм Франка - Старлинга, взаимодействие силы и частоты его сокращения, а также симпатическая система и система блуждающего нерва. Было выдвинуто предположение о том, что отсутствует зависимость сократительной функции от ее продолжительности при нарушении функции миокарда у человека. C. Holubarsch и соавт. предприняли попытку установить, является ли утрата механизма Франка - Старлинга основным дефектом прогрессирования сердечной недостаточности. Было проведено 3 вида опытов. Во-первых, определили влияние объема преднагрузки на развитие изоволюметрического давления на экплантирумых перфузированных кровью сердцах от здоровых и больных людей. Во-вторых, установили диастолическую и систолическую взаимозависимость продолжительности и растяжения изолированной неповрежденной мышцы здорового и больного сердца. В-третьих, поскольку зависимость силы сокращения от продолжительности можно по крайней мере частично объяснить существованием очевидной зависимости чувствительности миофиламентов к кальцию от продолжительности сокращения, сократительная сила также изучалась на препаратах обнаженных волокон, содержащих саркомеры различной протяженности и кальций разных концентраций.
Во время трансплантирования было получено 5 сердец больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) последней стадии. При эхокардиографии фракция выброса в среднем составила 17%, причем конечный диастолический параметр - 6,8 см. Кроме того, от доноров были взяты 2 здоровых сердца, с процедурной точки зрения неподходящих для трансплантации. Для изучения сердечной мышцы использовали эксплантируемые сердца. С изменением объемов желудочков отмечалось повышение величин как диастолического, так и систолического давления. По сравнению со взятыми от здоровых людей сердцами, в сердцах, полученных от больных ДКМП, отмечались сдвиги соотношения между конечными систолическим и диастолическим давлением, установившимся давлением в левом желудочке, с одной стороны, и объемом сердца - с другой, в сторону увеличения объемов последнего. Эти данные свидетельствуют о том, что максимальная активность желудочков достигается при их гораздо больших объемах, чем при нормальных размерах. При растяжении сердечной мышцы до оптимальной длины (lmax) изометрическая максимально достигнутая сила постепенно увеличивается в препаратах, взятых у людей с сердечной недостаточностью. Для суммирования полученных данных и их статистической обработки максимально достигнутое растяжение, наблюдаемое во время диастолы, оценивали на уровне 100 и 70% от lmax. Максимально достигнутая сила в среднем увеличилась с 14,1 (70% от lmax) до 21,7% (100% от lmax) в препаратах сердец, полученных от доноров, с 11,5 (70% от lmax) до 19,3 мН/мм2 (100% от lmax) в препаратах, взятых от больных с нарушенной функцией желудочков при ишемической кардиомиопатии (ИКМП) (р < 0,01), и с 11,5 (70% от lmax) до 19,4 мН/мм2 (100% от lmax) в препаратах у больных с нарушением функции желудочков сердца при ДКМП. Хотя и не было достоверных различий в растяжении сердечной мышцы в состоянии покоя в препаратах при патологии и в норме при 70% от lmax, ее диастолическое растяжение в среднем составило 11,3 мН/мм2 в препаратах здорового миокарда, 15,8 мН/мм2 при ИКМП и 16,7 мН/мм2 при ДКМП (р < 0,05). Следовательно, миокард левого желудочка с патологией значительно ригиднее, чем нормального. При увеличении скорости стимуляции в препаратах донорских сердец максимально достигнутая сила значительно повышается на 32 и 74%. В противоположность этому, при ДКМП и ИКМП зависимость сила - частота сокращения сердца была обратной. Наблюдаемое снижение максимально достигаемого растяжения при увеличении скорости стимуляции было значительным при ДКМП (р < 0,05), а не при ИКМП. Изопротеренол (по 10 - 8 моль/л 3 раза) был весьма эффективным в препаратах донорских сердец. Наоборот, он оказывал только незначительное действие на сократительную функцию миокарда при ДКМП и ИКМП. Наблюдается явное увеличение достигаемой силы во всех препаратах правого и левого желудочков при большей протяженности саркомеров.
Таким образом, была выявлена хорошая сохранность механизма Франка - Старлинга при патологии миокарда у человека.
Эти данные имеют важное клиническое значение: давление наполнения в левом желудочке должно сохраняться на достаточно высоком уровне для достижения положительного действия зависимости сократительной функции от продолжительности сокращения, но на достаточно невысоком уровне для предотвращения застойных явлений при сердечной недостаточности последней стадии. С другой стороны, на основе представленных данных нельзя сделать выводы о протяженности саркомеров у декомпенсированных больных с сердечной недостаточностью последней стадии. Однако разумно предположить, что левый желудочек сердца действует рядом или вдали от оптимальной протяженности и саркомеров, что указывает на уменьшение или даже на отсутствие резерва преднагрузки. Кроме того, было установлено снижение диастолического расслабления желудочков сердца в изолированных препаратах желудочков человека при патологии. Это свидетельствует о необходимости более высоких параметров конечного диастолического напряжения и конечного диастолического давления для достижения оптимальной силы сокращения сердца при патологии, чем в норме.
Литература:
Holubarsch C, Ruf T, Goldstein DJ, Ashton RC, Nickl W, Pieske B, et al. Existence of the Frank - Starling mechanism in the failing human heart. Circulation 1996;94:683-9.
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛТЕПЛАЗЫ И РЕТЕПЛАЗЫ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
А. Мухин
A. Mukhin
В двух ангиографических рандомизированных исследованиях, обозначенных английской аббревиатурой RAPID 1 и RAPID 2, в которые вошло соответственно 606 и 324 больных, было проведено изучение восстановления проходимости коронарных артерий после острого инфаркта миокарда (ОИМ) при применении активатора тканевого плазминогена - алтеплазы (Алп) и его рекомбинантной негликозилированной модификации - ретеплазы (Ртп). В экспериментальных условиях in vitro и in vivo ранее было показано, что благодаря структурным изменениям Ртп имеет меньшее, чем Алп, сродство к фибрину, более длительный период полураспада и более сильную тромболитическую активность.
Результаты. В исследовании RAPID 1 был проведен поиск наиболее оптимального режима применения Ртп при ОИМ в сравнении с общепринятым внутривенным капельным введением Алп на протяжении 3 ч. Ртп вводили в виде болюсов в трех основных режимах: 15 мега единиц (МЕ) одномоментно однократным болюсом, 10 МЕ с последующим введением через 30 мин еще 5 или 10 МЕ Ртп. Как оказалось, результаты терапии, оценивавшиеся по показателям деятельности левого желудочка перед выпиской больных из стационара после лечения, были более высокими в той группе, которая получала два последовательных болюса Ртп по 10 МЕ. Однако при более ранней ангиографии, которая проводилась через 90 мин после начала терапии, между группами больных, получавших Ртп в разных режимах, не было выявлено различий в этих показателях. Автор публикации отмечает, что ни при одном из режимов введения Ртп не было зарегистрировано каких-либо неожиданных осложнений или побочных проявлений терапии.
В исследовании RAPID 2 сравнивали результаты применения Ртп в наиболее оптимальном режиме, установленном в предыдущем исследовании, с терапевтическими эффектами ускоренного внутривенного капельного введения необходимой дозы Алп в течение 90 мин. Помимо Ртп или Алп, все больные, вошедшие в исследование, получали аспирин на протяжении периода госпитализации и гепарин как минимум в течение 24 ч. Хотя через 30 мин после начала введения препаратов между терапевтическими группами ангиографическими методами не было установлено различий в проходимости коронарных артерий, уже через час после начала терапии показатели раскрытия коронарных артерий составляли 82% на фоне введения Ртп и лишь 66% при введении Алп (р = 0,006). С другой стороны, показатели реокклюзии коронарных сосудов оказались практически идентичными в обеих терапевтических группах, составив соответственно 9 и 7% при терапии Ртп или Алп.
Обсуждение и выводы. Автор публикации подчеркивает, что наиболее явные различия в проходимости коронарных сосудов при применении Ртп и Алп были среди больных, у которых терапию начинали в течение первых 6 ч после появления симптомов ОИМ. У тех 15% больных, у которых тромболитические препараты применялись позднее, результаты терапии были одинаково более низкими в обеих терапевтических группах. Хотя показатели частоты повторных инфарктов, рекуррентной стенокардии и смертности статистически достоверно не отличались в группах больных, получавших Ртп или Алп, выявленные общие тенденции все же свидетельствуют в пользу Ртп.
По результатам исследований было выдвинуто предположение, что применение Ртп при ОИМ дает больше терапевтических преимуществ, чем Алп. Однако автор считает, что, поскольку действие Ртп на деятельность левого желудочка было различно в RAPID 1 и RAPID 2, эти преимущества не могут в настоящее время считаться полностью доказанными. Вместе с тем в публикации отмечено, что по сравнению с эффектами Алп при введении Ртп происходит несомненно более быстрое и более полное раскрытие коронарных сосудов. Безусловно, клиническая важность полученных результатов должна быть подтверждена в более крупных клинических исследованиях.
Если бы уменьшение частоты смертельных исходов при ОИМ полностью зависело лишь от улучшения проходимости коронарных артерий, то при применении Ртп можно было бы ожидать снижение показателей смертности на 0,4 - 0,48%. Автор считает, что это должно внушать большой оптимизм даже при том, что клиническое течение ОИМ определяется гораздо более сложными механизмами, чем динамика коронарного кровотока.
Литература:
Weaver WD. Results of the RAPID 1 and RARID 2 thrombolytic trials in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17:14-20.
ПРОШЛОЕ И БУДУЩЕЕ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ
А. Мухин
A. Mukhin
История применения гипотензивных препаратов насчитывает более 40 лет. Полученные за это время данные об эффективности лечения гипертонии спровоцировали дальнейшие исследования в области контроля за артериальным давлением (АД) и изучение связанного с его повышением заболевания сосудов.
Начиная с 1951 г. в клиническую практику были внедрены ганглиоблокаторы, резерпин и гидралазин. Исследования позволили установить, что применение этих препаратов обеспечивает продление срока жизни больных со злокачественной гипертонией. Наиболее популярными до 1980 г. были адреноблокаторы. Широкое применение также имел резерпин, особенно в комбинации с диуретиками, так как это обеспечивало не только хорошие результаты терапии, но и минимальные затраты, с нею связанные.
В 1980 г. большое внимание привлекли блокаторы системы ренин-ангиотензин и антагонисты кальция, поскольку эти препараты, с одной стороны, хорошо переносились больными, а с другой стороны, их действие было направлено на конкретные биологические механизмы гипертонии.
Среди блокаторов системы ренин-ангиотензин первыми были предложены ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Кроме них в последнее время для клинического применения стали доступны антагонисты рецепторов ангиотензина II, которые характеризуются хорошей переносимостью и высокой эффективностью. Их преимущество заключается в том, что в отличие от ингибиторов АПФ они не вызывают ни кашля, ни ангиоэдемы. Автор статьи считает, что антагонисты рецепторов ангиотензина II в ближайшем будущем могут заместить ингибиторы АПФ, которые до настоящего времени считались основными средствами в системе лечения больных гипертонией. В любом случае несомненно, что эти новые препараты не исчезнут из арсенала борьбы с гипертонией.
Антагонисты кальция в начале были применены для лечения больных стенокардией, однако в дальнейшем было установлено, что они способны понижать уровень АД. Это стимулировало большое число исследований, направленных на изучение трансцеллюлярного движения ионов Ca2+ и влияния этих процессов на сократительную функцию гладкой мускулатуры сосудов. Препараты этой группы оказывают сильное гипотензивное действие. Они неоднородны по своей структуре, и автор публикации делает предположение, что в будущем каждый Са-блокатор будет избирательно применяться при том или ином типе гипертонии, выделение которых станет возможным после установления зависимости повышения уровня АД от конкретных вариантов нарушения движения кальция. Некоторую обеспокоенность, однако, внушает возможная взаимосвязь развития инфаркта миокарда и применения блокаторов кальциевых каналов, хотя в недавних исследованиях было установлено, что это в основном относится к быстродействующему препарату нифедипину. Вместе с тем автор напоминает, что до настоящего времени отсутствуют результаты больших по объему исследований, подтвердивших бы безопасность препаратов этого класса.
На протяжении многих лет диуретики являлись основными средствами лечения всех видов гипертонии, за исключением ее наиболее тяжелых вариантов. В последнее время, однако, они стали несколько реже применяться в связи с наличием данных об их возможности вызывать внезапную смерть. Снижение употребления диуретиков, по мнению автора, было обусловлено также относительной простотой и безопасностью терапии гипертонии другими препаратами, например, b(beta)-блокаторами, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция, а также той энергией, с которой эти препараты рекламировались и продвигались на фармацевтическом рынке. Трудно сказать, какое будущее ожидает диуретики, однако автору кажется логичным предположить, что, когда станет просто определять гипертонию, зависящую от потребления соли, эти препараты займут достойное положение как важное дополнение к системе гипосолевой диеты.
Автор публикации считает несомненным, что в будущем более широко будут использоваться комбинированные гипотензивные препараты с фиксированным содержанием компонентов, которые ранее активно порицались специалистами в области лечения гипертонии из-за отсутствия возможности гибкого манипулирования дозами. В настоящее время на основании результатов целого ряда исследований система комбинированной терапии вновь признается вполне разумной.
В заключение автор указывает, что будущие тенденции в терапии не могут быть точно определены без учета исследований генетических детерминант различных форм гипертонии. В настоящее время уже выделены гены, ответственные за некоторые варианты заболевания, в которые вовлечена дисфункция надпочечников. Кроме того, был обнаружен ген ангиотензиногена, и в некоторых клинических и экспериментальных исследованиях была показана связь между его присутствием и развитием гипертонии. Все это дает основание думать, что мы находимся в преддверии новой эры в лечении гипертонии, которая может коренным образом изменить все привычные до настоящего времени терапевтические подходы.
Литература:
Dustan HP. Hypertension treatment. Arch Intern Med 1996;156:1913-4.
b(beta)-БЛОКАТОРЫ ПРИ ГИПЕРТОНИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
А. Мухин
A. Mukhin
На протяжении уже трех десятилетий b(beta)-блокаторы с успехом применяются для лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний, но при ряде патологических состояний, несмотря на их несомненную высокую эффективность, они используются недостаточно часто, а если и назначаются, то в неадекватно малых дозах. Так, при обследовании больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и уже выписавшихся из стационара, было установлено, что только 58% из них получали b(beta)-блокаторы и лишь у 11% получавших дозировки были эквивалентны половине средней эффективной дозы.
В обзоре проанализирована литература, в которой описывается применение b(beta)-блокаторов при артериальной гипертензии, стенокардии, остром ИМ и следующим за ним периоде, а также при застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Рассмотрены вопросы конкретного выбора b(beta)-блокаторов и их переносимости. Особое внимание уделено потенциальным преимуществам новых длительно действующих препаратов этой группы.
Данные литературы показывают, что практически все b(beta)-блокаторы могут с успехом применяться при лечении гипертонии. В ходе большого клинического исследования назначение при гипертонии пропранолола гидрохлорида, метопролола, атенолола и пиндолола привело к значительному снижению заболеваемости и смертности вследствие сердечно-сосудистой патологии. При этом было установлено, что длительный прием подобных препаратов способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка. В докладе Национального комитета по гипертонии (США) 6 групп препаратов были определены как основные средства терапии гипертонии: тиазидные диуретики, b(beta)-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы синтеза ангиотензина, комбинированные a(alfa)- и b(beta)-блокаторы и a(alfa)-антагонисты. В качестве предпочтительных выделены тиазидные диуретики и b(beta)-блокаторы. Именно они наиболее эффективно снижают связанные с сердечно-сосудистой патологией заболеваемость и смертность. Более того, при сравнении тиазидных диуретиков и метопролола последний приводил к достоверно более низкому общему уровню смертности, хотя по степени контроля за кровяным давлением препараты не различались. В связи с тем, что основной задачей гипотензивной терапии является постоянный 24-часовой контроль за уровнем кровяного давления, особую значимость приобретает назначение препаратов ретардированного действия, принимаемых всего один раз в сутки. В настоящее время в США доступны для клинического применения ретардированные b(beta)-блокаторы Inderal LA и Toprol XL (метопролол).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является еще одной областью применения b(beta)-блокаторов. Исследования показали, что все препараты этой группы уменьшают признаки и симптомы, связанные с ИБС. Не улучшая снабжения сердца кислородом, b(beta)-блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем снижения частоты сердечных сокращений, кровяного давления и сократительной активности миокарда. Они уменьшают частоту приступов стенокардии и вызванное нагрузкой снижение ST-сегмента на ЭКГ. С помощью электрокардиографического мониторинга было установлено, что от 60 до 100% больных стенокардией испытывают эпизоды так называемый "немой" ишемии (т. е. не сопровождающейся болями), причем частота таких асимптоматичных эпизодов в 3 - 4 раза выше, чем типичных приступов стенокардии. Исследования показали, что частота и длительность "немых" эпизодов ишемии значительно снижаются под воздействием приема ретардированных пропранолола, атенолола и метопролола, причем клинический эффект монотерапии b(beta)-блокаторами выше, чем при монотерпии антагонистами кальция. Эффективным следует признать и присоединение b(beta)-блокаторов к терапии нитратами, поскольку они позволяют уменьшить вызванную последними тахикардию. Наконец, присоединение b(beta)-блокаторов к антагонистам кальция приводит к значительному уменьшению частоты и силы приступов стенокардии и увеличению выносливости к нагрузке. Оценка эффективности такого совместного применения b(beta)-блокаторов и антагонистов кальция по сравнению с монотерапией максимально высокими дозами, однако, еще не определена окончательно.
При терапии ИМ применение b(beta)-блокаторов доказало свою высокую эффективность как в острой фазе, так и на отдаленных этапах заболевания. Хотя механизм терапевтического воздействия b(beta)-блокаторов в таких случаях не до конца ясен, предполагается, что они действуют, снижая потребность миокарда в кислороде и уменьшая возбудимость эктопических желудочковых очагов. Анализ 32 исследований, включавших в общей сложности 29 000 больных, показал, что внутривенное назначение b(beta)-блокаторов в первые 24 ч после появления симптомов острого ИМ привело к снижению общей смертности на 13% (p < 0,3). Контролируемые исследования доказали эффективность применения b(beta)-блокаторов при лечении ИМ также и в отдаленном периоде. Изучив результаты 25 исследований, автор обзора пришел к заключению, что длительное применение b(beta)-блокаторов после инфаркта приводит к снижению общей смертности на 23%, на 27% при этом снижается частота повторных инфарктов. b(beta)-Блокаторы с симпатомиметической активностью (СМА) показали себя практически настолько же эффективными в снижении общего уровня смертности, как и b(beta)-блокаторы без СМА, хотя была зарегистрирована тенденция к большей эффективности последних (соответственно 17 и 27%).
Особый интерес представляет применение b(beta)-блокаторов в группах высокого риска развития повторного ИМ. В обзоре приведены данные об использовании этих препаратов лицами, перенесшими ИМ и имеющими повышенный риск развития повторного инфаркта по следующим факторам: 1) пожилой возраст, 2) наличие застойной сердечной недостаточности или 3) диабет. При всех перечисленных факторах риска b(beta)-блокаторы показали свою эффективность в уменьшении общей смертности, причем в ряде случаев даже относительно более высокую, чем при неосложненных случаях. Пропранолол, например, снизил частоту внезапной смерти в группе больных ИМ, осложненным ЗСН, по сравнению с больными, получавшими плацебо, на 47% и лишь на 13% в группе больных ИМ без признаков ЗСН. Применение атенолола или метопролола в группе больных ИМ, осложненным диабетом, уменьшило смертность по сравнению с группой получавших плацебо на 22 - 48%, в то время как для неосложненных случаев эта разница составляла 4 - 29%.
Внезапная смерть (ВС), как известно, в 80% случаев возникает вследствие фибрилляции желудочков и в 20% - от асистолии. ВС является причиной гибели 50% больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение b(beta)-блокаторов, как показали исследования, снижает частоту ВС. При лечении угрожающих жизни желудочковых аритмий b(beta)-блокаторы даже превзошли по эффективности антиаритмические препараты, хотя механизмы, лежащие в основе этого феномена, остаются неясными. Исследования на животных показали, что b(beta)-блокаторы повышают порог фибрилляции, модифицируют реакцию сердца и кровяного давления на стресс, снижая тем самым потребность миокарда в кислороде, оказывают влияние на симпатическую регуляцию.
Назначение b(beta)-блокаторов при ЗСН на первый взгляд представляется недостаточно обоснованным, однако в целом ряде работ, посвященных использованию этих препаратов при идиопатической или связанной с ишемией сердечной недостаточности, было обнаружено симптоматическое и гемодинамическое улучшение. Так, при присоединении b(beta)-блокаторов к комплексной терапии, включавшей диуретики, препараты дигиталиса и ингибиторы синтеза ангиотензина, у больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией произошло существенное улучшение функциональных показателей работы сердца, что было выявлено как инвазивными, так и неинвазивными методами исследования. В другой группе больных с аналогичным диагнозом (n = 383) проводилось рандомизированное сравнение метопролола (100 - 150 мг/сут) и плацебо. Уменьшение смертности и необходимости трансплантации сердца было выше в группе больных, получавших метопролол, хотя разница не была статистически достоверной (p < 0,6). Увеличение среднего сердечного выброса на фоне приема метопролола было достоверно выше, чем при приеме плацебо, переносимость препарата в целом была хорошей.
При выборе b(beta)-блокатора в каждом конкретном случае следует учитывать, помимо эффективности, переносимости, формы выпуска и длительности действия, также и наличие таких специфических свойств, как b1-селективность (кардиоселективность) и СМА. В целом клиническая эффективность различных b(beta)-блокаторов при лечении гипертонии и стенокардии приблизительно одинакова, хотя не все препараты рекомендованы для применения при этих состояниях. Установлено, что в постинфарктном периоде предпочтительнее назначение пропранолола, тимолола, метопролола и ацебутола, которые существенно снижают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии. Ни один из b(beta)-блокаторов в настоящее время не рекомендован для лечения ЗСН, хотя действие метопролола при этом виде расстройств изучалось интенсивно и были обнаружены его большие потенциальные возможности. Обладающие СМА b(beta)-блокаторы не были столь эффективными при терапии ИМ, как препараты без СМА, хотя ацебутол (b1-селективный препарат с СМА) показал высокую эффективность при подобном виде патологии.
Побочное действие b(beta)-блокаторов хорошо известно и проявляется в бронхоспазме, поносе, слабости, похолодании конечностей, нарушении метаболизма. Кардионеселективные b(beta)-блокаторы снижают уровень холестерина в плазме в среднем на 10% и повышают уровень триглицерида на 25 - 30%. Кардиоселективные b(beta)-блокаторы оказывают сходное действие, но в меньшей степени. Именно им отдается предпочтение у больных с сопутствующим сахарным диабетом, так как они оказывают незначительное действие на уровень глюкозы в крови. Все b(beta)-блокаторы обладают в той или иной степени выраженным побочным действием на нервную систему, вызывая нарушения сна, слабость и т. п. Длительное время считалось, что они могут способствовать развитию и депрессии, однако недавние исследования убедительно опровергли это предположение.
Литература:
Goldstein S. b(beta)-Blockers in hypertensive and coronary heart disease. Arch Intern Med 156,6:1267-76.
ТРЕХМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
А. Пшеницин
A. Pshenitsin
Бурное развитие двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ), особенно с использованием чреспищеводного доступа, обеспечило сегодня новое направление в оценке трудновыявляемых, но клинически значимых заболеваний грудного отдела аорты. Постоянное техническое совершенствование ультразвуковой аппаратуры и современные компьютерные технологии дали возможность получать и трехмерные изображения сердца и аорты, чаще всего на основе данных параллельного сканирования изучаемых структур.
В работе J. Kasprzak и соавт. были оценены возможности получения и анализа трехмерного изображения аорты в результате компьютерной реконструкции (программа TomTec EchoScan v. 3,0 ) данных многоплановой трансэзофагеальной ЭхоКГ (ротационное сканирование аорты с помощью подсоединенного к аппарату Hewlett - Packard Sonos 500 64-элементного датчика, генерирующего ультразвуковые сигналы с частотой 5 MГц ).
Всего был обследован 21 пациент (10 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 20 до 78 лет (средний возраст 52,1 года ). У каждого больного получали 30 многоплановых изображений: 19 восходящего отдела аорты и 11 - ее дуги и нисходящего отдела. Трехмерная реконструкция аорты выполнялась на основе визуализации ее нормальных сегментов у 3 пациентов с нормальной грудной аортой; послеоперационной анатомии аорты у 7 больных; хронического расслоения аорты у 2, нерасслаивающей аневризмы аорты у 7 (3 человека имели сопутствующий тромб ) и выступающей атеромы аорты у 2 больных.
В итоге авторы отметили, что качество полученного трехмерного изображения аорты в 57% случаев было отличным, в 33% - адекватным и только у 10% больных неадекватным. Характерные признаки нормы и ранее указанных патологических отклонений в состоянии аорты по данным анализа трехмерной ЭхоКГ подробно описаны в разделе "Результаты и клинические иллюстрации". Обсуждая полученный материал и различные методические аспекты применения трехмерной ЭхоКГ, авторы указали, что использование методики реконструирования одноплановых двухмерных изображений регионов "интереса", исходя из первичной ЭхоКГ-информации, явно способствовало улучшению диагностических возможностей такого анализа с хорошей перспективой для количественной обработки получаемых изображений в будущем.
По мнению J. Kasprzak и соавт., диагностический потенциал компьютерных технологий для моделирования изображений сердца и аорты ( электронная вивисекция, люминесцентный дисплей, детальный анализ ) весьма высок.
Таким образом, в исследовании была подтверждена возможность получения и анализа адекватного трехмерного ЭхоКГ-изображения грудного отдела аорты, что может существенно повысить диагностическую информативность данных традиционной многоплановой трансэзофагеальной ЭхоКГ.
Литература:
Kasprzak JD, Salustri A, Nosir Y, et al. Three-dimensional echocardiography of the thoracic aorta. Eur Heart J 1996;17:1584-92.
ВЫГОДЫ И ИЗДЕРЖКИ В ЛЕЧЕНИИ ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
З. Никитин
Z. Nikitin
Повышенное давление - серьезная проблема здравоохранения во всем мире. С ним связано увеличение частоты других сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от них и общей смертности.
Распространенность гипертонии у взрослых составляет 15 - 20%, а среди пожилых достигает 30 - 40%.
Заболеваемость, связанная с гипертонией, в большинстве своем ведет к частым госпитализациям и инвалидизации, а также требует массивного лечения.
Лечение гипертонии - дело дорогостоящее, но благодарное. Так, снижение диастолического давления у больных с "мягкой " формой гипертонии всего на 5 - 6 мм рт. ст. через 5 лет приводит к уменьшению смертности от инсульта на 40%, а частота клинических проявлений стенокардии сокращается на 15%. Правильное лечение гипертонии позволяет существенно уменьшить риск ее основных и наиболее серьезных последствий: инсультов, стенокардии и хронической почечной недостаточности.
Между тем выгоды лечения гипертонии часто недооценивают, пытаясь снизить прежде всего его стоимость.
Стоимость лечения гипертонии высока из-за длительного и очень широкого применения гипотензивных препаратов, тогда как эти лекарства не устраняют причин заболевания. Нелекарственные методы эффективны только у ограниченного числа больных. Кроме того, они прямо или косвенно связаны с существенными затратами и отнюдь не свободны от побочных действий. Например, диета с ограничением Na может через симпатическую стимуляцию приводить к нежелательному изменению липидного профиля.
Исследования показывают, что только около 20% и менее пациентов с гипертонией получают адекватное лечение.
Как можно улучшить такой показатель качества лечения гипертонии, как соотношение затраты/эффект? В настоящее время упор делается на увеличение знаменателя этой дроби.
Известно, что даже при снижении диастолического давления до 90 мм рт. ст. риск сердечно-сосудистых осложнений остается по-прежнему значительно более высоким, чем при нормальном давлении. Поэтому в последнее время упор делается на более тщательный контроль артериального давления в течение суток и снижение его ниже указанного порога. В связи с этим новые гипотензивные средства в настоящее время оцениваются по так называемому 24-часовому профилю давления и ценятся по их способности поддерживать низкое артериальное давление в течение суток. В этом случае более высокая стоимость самой процедуры нейтрализуется за счет высокой эффективности профилактики осложнений у выявляемой группы риска. Эта процедура может также применяться для отбора подходящих гипотензивных средств.
Литература:
Mancia G, Giannattasio C. Benefit and costs of antihypertensive treatment. Eur Heart J 1995;17(Suppl A):25-8.
СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
S. Berreklouw
Симвастатин является ингибитором кофермента А редуктазы человеческого гонадотропина менопаузы (ЧГМ), который вызывает значительное уменьшение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), сопровождающееся небольшим повышением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Препарат назначают в случае прогрессирования коронарного атеросклероза и для уменьшения смертности, связанной с заболеваниями коронарных сосудов (ЗКС), а также для улучшения состояния при ЗКС. В Скандинавском исследовании влияния симвастатина на выживаемость (4S) прием симвастатина в дозе от 20 до 40 мг в день приводил к 35% снижению уровня холестерина ЛПНП, сопровождавшемуся повышением уровня холестерина ЛПВП в среднем на 8%. На фоне терапии симвастатином отмечено 30% снижение риска смерти (р = 0,0003) за период наблюдения (5,4 года), что проявилось 42% уменьшением количества смертей, связанных с ЗКС. Риск развития серьезных осложнений, связанных с ЗКС, снизился на 34%, причем впоследствии было продемонстрировано, что уменьшение риска не зависело от изначального уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПВП. На основе проспективных данных исследования 4S T. Pedersen и соавт. сообщают об эффекте лечения пациентов с ЗКС симвастатином по 20 - 40 мг в день, а также об использовании ресурсов здравоохранения для срочной госпитализации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и проведения реваскуляризации сердечной мышцы. При проведении анализа минимальных затрат с учетом цен, сложившихся в США, было оценено прямое экономическое влияние использования симвастатина.
4444 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 70 лет с уровнем холестерина в сыворотке от 5,5 до 8,0 ммоль/л (от 212 до 309 мг/дл) и триглицеридов более 2,5 ммоль/л (221 мг/дл), получавших гиполипидемическую диету, были произвольно разделены на две группы и принимали плацебо или симвастатин по 20 - 40 мг в день. Пациенты регулярно посещали клинику. Средняя длительность периода наблюдения составила 5,4 года (от 4,9 до 6,3 года). Конечной точкой иссследования считалась смерть.
Обе группы в начале исследования были тщательно подобраны по демографическим показателям, риску сердечно-сосудистых заболеваний, квалифицированному диагнозу и уровню липидов. Уровень холестерина в сыворотке составил в среднем 6,75 ммоль/л (261 мг/дл). Во время первых 6 мес исследования для 37% из 2221 пациента, принимавшего симвастатин, доза была увеличена до 40 мг в день в соответствии с протоколом исследования, в то время как остальные пациенты этой группы продолжали принимать 20 мг в день, за исключением 2 пациентов, которым доза была уменьшена до 10 мг ежедневно. В группе принимавших симвастатин общая продолжительность наблюдения составила 4 252 381 день (в среднем 1915 дней на человека). На фоне терапии симвастатином количество пациентов, госпитализированных в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе для реваскуляризации, уменьшилось на 26% (р < 0,0001). 81% всех процедур реваскуляризации составило коронарное шунтирование. Количество госпитализаций в связи с острыми явлениями ЗКС (инфаркт миокарда, стенокардия, нарушение работы левого желудочка) уменьшилась на 32% (р < 0,0001). Среднее время нахождения в больнице для всех больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимавших симвастатин, составило 7,1 дня, а для пациентов, принимавших плацебо, - 7,9 дня (р = 0,006). Разница во времени пребывания в больнице между двумя группами, принимавшими симвастатин, была незначительной. Однако симвастатин значительно уменьшил время пребывания в больнице пациентов с наибольшей длительностью госпитализации. Сочетание сокращения частоты госпитализации с уменьшением времени пребывания в больнице привело к снижению общего количества дней, проведенных в клинике больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями в течение исследования: в группе принимавших симвастатин (9951 день) наблюдалось уменьшение на 5138 дней (34%; р < 0,0001) по сравнению с группой принимавших плацебо (15 089 дней). Острые ЗКС и реваскуляризационные процедуры (уменьшение количества проведенных в больнице дней соответственно на 34 и 31%) в группе принимавших плацебо обусловили 78% дней госпитализации. Вероятность избежать госпитализации, связанной с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или реваскуляризацией, во время исследования составила 55% в группе принимавших плацебо и 66% в группе симвастатина. Экстраполяция результатов на всю территорию США показала, что стоимость госпитализации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями за период в 5,4 года уменьшилась бы на 13% или на 3872$ на каждого случайно взятого пациента, главным образом за счет уменьшения количества больных, госпитализированных в связи с острыми случаями ЗКС или необходимостью реваскуляризации. Текущие общепотребительские цены на симвастатин в США на май 1995 г. составили 45,20, 81,75 и 82,50$ за 30-дневный запас таблеток соответственно на 10, 20 и 30 мг. Стоимость симвастатина составила бы в среднем 4400$ за 1915 дней наблюдения. Эффективная цена симвастатина уменьшилась бы на 88% - до 528$ на каждого пациента (4400 - 3872$), или 0,28$ в день. Стоимость лабораторного измерения уровня липидов и трансаминаз составила 250$ на пациента, или 0,13$ в день дополнительно к основной цене лечения.
В этом сообщении было показано, что лечение симвастатином снижает основную стоимость лечения сердечно-сосудистых заболеваний, компенсируя значительную часть цены лекарства в США. В ходе исследования были получены данные, которые являются основой для дальнейшего экономического анализа эффективности снижения уровня липидов с помощью симвастатина.
Литература:
Pedersen TR, Kjekshus J, Berg K, Olsson AG, Wilhelmsen L, Wedel H, et al. Cholesterol lowering and the use of healthcare resources. Circulation 1996;93:1796-802.
|
