• АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
• МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТНОГО ДЕЙСТВИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ У БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
• СТОИМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЭНАЛАПРИЛОМ БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ
• АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА
• ТРОМБОЗ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
• СТЕНОКАРДИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ В АНАМНЕЗЕ
• СТЕНОКАРДИЯ И ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
• СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛТЕПЛАЗЫ И РЕТЕПЛАЗЫ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Н. Мазур
N. Mazur

Образование атеросклеротической бляшки связано с влиянием многих факторов. Основными из них являются следующие: отложение холестерина, клеточная пролиферация и миграция, увеличение клеточного матрикса, перегрузка кальцием, агрегация тромбоцитов. Антагонисты кальция (АК) оказывают влияние на все перечисленные процессы.
  В обзоре A. Catapano представлены данные о действии различных АК на отложение липидов в аорте в эксперименте на животных и о влиянии на этот процесс некоторых факторов. Полученные данные свидетельствуют о том, что АК уменьшают степень тяжести экспериментально вызванного атеросклероза без значимого влияния на содержание липидов в крови. Но из 18 изученных различных АК, принадлежащих к трем основным классам, не все препараты и не во всех исследованиях оказывали положительное действие. Различия могут быть обусловлены тем, что в некоторых исследованиях атеросклеротические изменения были слабо или умеренно выраженными, что оказалось недостаточным для определения положительного влияния. Показано также, что в тех случаях, когда концентрация препаратов в плазме крови или тканях была незначительной, защитный эффект верапамила отсутствовал. Кроме того, время начала терапии АК может играть существенную роль. В некоторых работах было установлено, что одновременное начало кормления животного холестерином и назначение АК уменьшало выраженность атеросклеротических изменений в аорте. Назначение АК после возникновения атеросклероза оказывало малое влияние на этот процесс.
  Механизм положительного влияния АК неясен. Предполагается, что их действие на метаболизм липидов проявляется в клетках артерий без существенного влияния на их общий катаболизм. В частности, показано, что верапамил увеличивает связывание липопротеидов низкой плотности в культуре фибробластов, гладкомышечных и эндотелиальных клетках сосудистой стенки. Некоторые АК, например амлодипин, стимулируют экспрессию рецепторов липопротеидов низкой плотности в фибробластах, в то время как нифедипин не обладает таким свойством.
   АК оказывают действие на внутриклеточное накопление эфиров холестерина, влияя на их гидролиз и реэстерификацию. Они также частично тормозят лизосомальную деградацию липопротеидов, повышают активность моноцитов, макрофагов, что способствует удалению эфиров холестерина из стенки артерий. Показано, что нифедипин уменьшает содержание холестерина и его эфиров в гладкомышечных клетках в результате усиления гидролиза эфиров холестерина. АК in vitro и, возможно, in vivo влияют на миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток.
   Таким образом, в экспериментальных условиях доказано, что АК тормозят возникновение атеросклеротических изменений в стенке артерии, но остается неясным, насколько эти данные могут быть подтверждены в клинических наблюдениях.
  

Литература:

Catapano AL. Calcium antagonists and atherosclerosis. Experimental evidence. Eur Heart J 1997:18 (Suppl A):A80-A86.

МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТНОГО ДЕЙСТВИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ У БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Н. Мазур
N. Mazur

Эта статья отражает личное мнение автора относительно эффективности и безопасности использования антагонистов кальция (АК) у больных с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС). Антиангинальное действие этой группы препаратов обусловлено увеличением коронарного кровотока, особенно через резистивные артерии. Поэтому логично предположение, что они более эффективны при поражении коллатеральных сосудов, у больных с вазоконстрикторными реакциями, например при провокации стенокардии (воздействие холода или увеличение степени стенозирования артерии под влиянием физического стресса). Не вызывает сомнений, что верапамил и дилтиазем уменьшают потребность миокарда в кислороде благодаря урежению ритма сердца, снижению артериального давления и в какой-то степени сократимости миокарда. Действие дигидропиридиновых ингибиторов кальциевых каналов более вариабельно.
  В эксперименте показано наличие протекторного действия АК в отношении возникновения реперфузионного повреждения миокарда благодаря уменьшению перегрузки клеток кальцием и уменьшению степени ишемизации миокарда. Установленный в эксперименте их прямой антиишемический эффект обеспечивается при очень высоких концентрациях препарата (в 10 раз выше терапевтической) и поэтому, по-видимому, не проявляется в клинических условиях.
   Сосудистый защитный эффект АК реализуется посредством нескольких механизмов. В частности, АК защищают эндотелий сосудов благодаря торможению синтеза эндотелина и подавлению его вазоконстрикторной активности, а также усилению эндотелийзависимой релаксации сосудов. Остается неясной клиническая роль АК как антиоксидантов, хотя в эксперименте в очень больших концентрациях это действие проявляется. АК дают антиагрегационный эффект, что, возможно, обусловлено снижением активации тромбоцитов или опосредованно связано с образованием NO группы, которая оказывает антитромбоцитарное действие. В исследовании INTACT с нифедипином с помощью коронароангиографии было показано торможение образования новых бляшек.
   У больных стенокардией с гипертрофией миокарда наличие последней увеличивает потребность в кислороде. Поэтому уменьшение выраженности гипертрофии под влиянием лечения приводит к снижению степени ишемизации миокарда. Доказано, что верапамил и дилтиазем уменьшают массу миокарда в большей степени, чем нифедипин. Все АК дают хороший эффект у больных со стенокардией Принцметала, а также у больных с периодически возникающей стенокардией покоя, стенокардией напряжения смешанного генеза, в развитии которых определенную роль играет вазоспастический компонент. Роль АК в терапии больных ИБС с безболевой депрессией сегмента ST пока изучена недостаточно. Эффективность верапамила и дилтиазема у больных нестабильной стенокардией четко не доказана, но имеющиеся данные не указывают на наличие отрицательного влияния на исходы заболевания. В то же время назначение нифедипина без b-блокаторов не рекомендуется. Исследования, в которых оценивалось действие АК у больных инфарктом миокарда (начиная с первых часов заболевания), немногочисленны. Результаты лечения нифедипином и верапамилом отрицательные, дилтиаземом - крайне малочисленны. Поэтому сегодня АК не могут быть рекомендованы для применения в ранние сроки инфаркта миокарда. Метаанализ результатов лечения верапамилом и дилтиаземом после перенесенного инфаркта в отсутствие существенного нарушения сократительной функции миокарда показал достоверное снижение (на 35%) летальности и частоты повторного инфаркта миокарда в течение 12 - 18 мес.
   Верапамил и дилтиазем увеличивают летальность больных с сердечной недостаточностью. Препараты из дигидропиридиновой группы (амлодипин, фелодипин) не оказывают отрицательного влияния на отдаленные исходы и поэтому у больных, страдающих стенокардией, их использование возможно.
  

Литература:

  Opie LH. Mechanisms whereby calcium channel antagonists may protect patients with coronary artery disease. Eur Heart J 1997;18 (Suppl A):A92-A104.
  

СТОИМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЭНАЛАПРИЛОМ БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Несмотря на успехи кардиологии, заболеваемость хронической недостаточностью кровообращения (ХНК) в развитых странах неуклонно возрастает. Количество больных ХНК в США оценивается в 2 - 3 млн человек, затраты на их лечение составляют около 10 млрд долларов в год. В ряде исследований доказано, что терапия ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента (ИАКФ) не только приводит к клиническому улучшению, повышению толерантности к физической нагрузке и уменьшению потребности в госпитализации, но и к снижению смертности больных ХНК. Тем не менее в США ИАКФ получают не более 40 - 50% больных ХНК.
  Основываясь на данных, полученных в "исследовании дисфункции левого желудочка" (SOLVD), анализировали соотношение эффективности и стоимости длительного лечения ХНК ИАКФ эналаприлом. SOLVD являлось рандомизированным плацебоконтролированным исследованием, проведенным в Бельгии, Канаде и США и включавшем 2569 больных ХНК с фракцией выброса левого желудочка менее 35%. Основным результатом SOLVD было уменьшение смертности на 16% и частоты госпитализаций на 26% при терапии эналаприлом в течение  2 лет. При проведении экономического анализа учитывали все расходы на стационарное и амбулаторное лечение больных.
  В расчете на одного больного терапия эналаприлом в течение 2 лет позволила спасти 0,16 года жизни и сэкономить 718 долларов. На фоне терапии эналаприлом ожидаемая продолжительность жизни увеличилась в среднем на 0,4 года. Стоимость одного года спасенной жизни составила 80 долларов. Таким образом, терапия эналаприлом оказалась не только эффективной, но и экономически выгодной. Лечение эналаприлом связано со значительно меньшими финансовыми затратами, чем терапия многими другими кардиотропными препаратами. Считают, что при ХНК эналаприл является препаратом выбора и должен назначаться наряду с другими ИАКФ всем больным.
  

Литература:

  Glick H, Cook J, Kinosian B, et al. Costs and effects of enalapril therapy in patients with symptomatic heart failure: an economic analysis of the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) treatment trial. J of Cardiac Failure 1995;1:371-80.
  

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА

В. Назаренко
V. Nazarenko

Артериальная гипертензия (АГ) является основным фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний: инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической недостаточности кровообращения (ХНК) и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Обобщены результаты Фрамингемского эпидемиологического исследования, в котором около 5000 человек наблюдались на протяжении 40 лет.
   Систолическая АГ. Уровень систолического артериального давления (АД) является более значимым ФР, чем уровень диастолического. У 65 - 75% лиц пожилого и старческого возраста встречается изолированная систолическая АГ. Соотношение между риском сердечно-сосудистых осложнений и уровнем систолического АД носит линейный характер, а между риском и уровнем диастолического АД описывается U-образной кривой: при низком и при повышенном диастолическом АД вероятность инфаркта миокарда и смерти выше, чем при нормальном уровне.
   Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Эпидемиологические данные показывают, что ГЛЖ представляет собой независимый ФР. Наиболее высокой чувствительностью при выявлении ГЛЖ обладает эхокардиография, затем следует рентгенография и только на третьем месте находится электрокардиография. Гипотензивная терапия может привести к обратному развитию ГЛЖ. Несмотря на то, что вопрос о степени уменьшения риска при обратном развитии ГЛЖ не изучен, больные с ГЛЖ должны получать более энергичное лечение.
   Метаболические нарушения.
  АГ часто сочетается с такими атерогенными ФР, как дислипидемия, нарушение толерантности к углеводам, гиперинсулинемия, резистентность к инсулину, гиперурикемия и ожирение. Некоторые исследователи считают, что АГ является составной частью синдрома инсулинрезистентности. Выявлению и коррекции данных метаболических аномалий при АГ следует уделять соответствующее внимание.
   Риск ИБС. АГ является только одним из многих ФР ИБС. При сочетании АГ с такими ФР, как гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, риск ИБС увеличивается в 4 - 5 раз. По неясным причинам АГ предрасполагает к возникновению безболевых форм инфаркта миокарда (ИМ). Поэтому больным АГ следует периодически регистрировать электрокардиограмму для исключения недиагностированного ИМ.
   Риск инсульта. Данные Фрамингемского исследования не подтверждают широко распространенного мнения о том, что мягкая АГ приводит к ишемическому, а тяжелая АГ - к геморрагическому инсульту. Риск возникновения инсульта у больных АГ широко варьирует в зависимости от наличия ФР (тех же, что определяют риск ИБС, а также дополнительных - мерцательной аритмии и ХНК).
  Профилактика и лечение. Ежегодно АГ развивается примерно у 2 млн американцев, однако каждый третий из них не знает о том, что болен. Только 21% больных АГ получают адекватную гипотензивную терапию. Мерами первичной профилактики АГ являются ограничение потребления поваренной соли, снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности, потребления калия и воздержание от алкоголя. Полагают, что данные мероприятия могут привести к снижению заболеваемости АГ на 20 - 50%. При лечении АГ следует уделять больше внимания выявлению и коррекции нарушений липидного и углеводного обмена и немедикаментозной профилактике.
  

Литература:

Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571-6.

ТРОМБОЗ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

А. Мухин
A. Mukhin

В обзоре рассматривается широкий круг данных о формировании коронарного тромбоза и его роли при остро развивающихся и хронически текущих заболеваниях сердца.
   Обсуждая историю изучения коронарного тромбоза, автор указывает, что полная окклюзия коронарных сосудов как патологическое состояние было впервые описано R. Quain в первой половине XIX века, а связь коронарного тромбоза с клинически выраженными нарушениями деятельности сердца была установлена в 1910 г. русскими врачами В.П.Образцовым и Н. Д. Стражеско. К концу 70-х годов большинство специалистов пришли к выводу, что тромбоз является первопричиной трансмурального инфаркта миокарда. В 80-х годах на основании результатов ангиографических и ангиоскопических исследований сформировалось мнение, что образование тромбов в коронарных сосудах существенно и для других патологических кардиологических состояний, в том числе для нестабильной стенокардии.
   Субстратом для коронарного тромбоза является осложненное атеросклеротическое поражение стенки сосуда. В 1995 г. American Heart Association была предложена новая классификация, в которой атеросклеротическое поражение сосудов подразделяется на 6 типов. Тип IV (атерома) и тип V (фиброатерома) считаются прогрессирующими этапами формирования атеросклеротической бляшки, имеющей на этих стадиях развития патологического процесса липидную сердцевину, покрытую фиброзной верхушкой. К VI (осложненному) типу атеросклеротического поражения относятся состояния повреждения поверхности бляшки, ведущие к образованию тромба в интиме сосуда. Аутопсические исследования показывают, что в большинстве случаев именно поврежденная фиброатерома является основой появления коронарного тромба и развития инфаркта миокарда. В связи с этим считается, что именно этот патогенетический механизм, а не кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку, является ведущим в формировании тромбоза.
  Однако не все бляшки одинаково подвержены процессу повреждения. Наличие липидной сердцевины - один из факторов, делающих бляшку уязвимой. Критическим для возникновения повреждения бляшки считается наличие 40% и более жирового содержимого в ее центре. С биохимической точки зрения жировое содержимое обычно включает холестерин, который при температуре тела имеет пастообразную консистенцию за счет смеси его жидкой и кристаллической фракций, а также сложный эфир холестерина, в основном холестерин линолеат. Соотношение уровня содержания жидкого и кристаллического холестерина влияет на плотность липидной сердцевины.
   Повреждение бляшки возникает в результате давления на нее или натяжения. В 60% случаев местом разрушения бляшки является соединение ее фиброзной верхушки с нормальной стенкой сосуда. Увеличение частоты сердечных сокращений вызывает давление на это место наименьшего сопротивления и повышает предрасположенность к развитию процесса разрушения. Важным фактором подверженности разрушению является и конфигурация бляшки, т.е. соотношение размера ее липидной сердцевины, которая имеет низкий предел прочности при растяжении, и фиброзной верхушки. Определенное значение для остроты процесса разрушения имеет изменение реологических свойств крови на уровне бляшки.
   В обзоре приводятся сведения о том, что сам по себе тромбоз имеет существенное значение не только для такого остро развивающегося состояния, как инфаркт миокарда, или нестабильной стенокардии, но и для прогрессирующего течения атеросклероза. Эти взгляды до настоящего времени остаются предметом дискуссий, несмотря на результаты экспериментальных исследований, свидетельствующих, что пролиферация в стенке сосуда - основной отличительный признак атеросклероза - может развиваться вторично по отношению к экспериментально вызванному повреждению стенки сосуда.
   Рестеноз, характеризующийся ранней (< 24 ч) или поздней (1 - 6 мес) утратой образовавшегося просвета в сосуде в результате коронарной ангиопластики или других оперативных вмешательств, на этапах своего формирования имеет различные механизмы, к которым относится и тромбоз. Однако исследования выявили, что тромбоз редко (у 1 из 11 больных) является причиной раннего рестеноза даже несмотря на то, что пристеночные тромбы и разрывы интимы сосудов довольно часто обнаруживаются при ангиоскопии, проводимой вслед за ангиопластикой. Предполагается, что пролиферация гладкой мускулатуры стенки сосудов, считающаяся причиной позднего рестеноза, в своей основе может иметь процессы тромбообразования, хотя до сих пор это было показано только в эксперименте. К сожалению, ни в одном из ангиографических исследований не было выявлено уменьшение степени рестеноза с помощью антикоагуляционной терапии.
  Обсуждая структуру тромба, автор обзора останавливается на процессе его формирования. Тромб, образующийся в ответ на повреждение стенки сосуда в области атеросклеротической бляшки, является результатом взаимодействия фибриногена и тромбоцитов, формирующих так называемый белый тромб, который в дальнейшем может выступать в просвет сосуда. На его части, обращенной в противоположную от бляшки сторону, постепенно образуется красный тромб, состоящий из эритроцитов и фибрина. Именно эта часть тромба является основной причиной окклюзии коронарных сосудов.
  Формирование тромба зависит как минимум от трех факторов:
  1) глубина повреждения стенки сосуда в области разрушенной атеросклеротической бляшки, 2) уровень протромбина в крови и 3) гемодинамические показатели, которые могут усугублять спазм сосуда и замедление тока крови. Экспериментальные данные показали, что при глубоком поражении сосуда наблюдается более выраженная агрегация тромбоцитов, чем при поверхностной травматизации, причем наибольшими тромбообразующими свойствами обладает атероматозная кашица внутри бляшки. Отмечено, что как при разрушении бляшки, так и при ее поверхностной эрозии в области образования тромба возникает воспалительный процесс, характеризующийся в основном появлением активированных макрофагов и Т-лимфоцитов. Макрофаги вырабатывают тканевый фактор, который существует в адвентиции неповрежденного сосуда, но начинает играть большую роль при образовании тромба в условиях атеросклеротического поражения. Это позволяет установить взаимосвязь воспаления и тромбоза.
   Коагуляционные свойства крови, имеющие значение для тромбообразования, зависят от многих причин, среди которых активация тромбоцитов в связи с повышением уровня катехоламинов под влиянием стресса или курения. Курение ведет к увеличению содержания фибриногена, которое может вызывать спазмы сосудов и выработку тромбина, т.е. способствует существованию условий, предрасполагающих к появлению тромбоза. Факторы гемодинамики, такие как спазм сосудов в месте повреждения стенки, также помогают появлению и увеличению тромба. В свою очередь тромбоциты образовавшегося белого тромба вырабатывают ряд сосудосуживающих веществ, которые могут усугублять спазм.
   Коронарный тромбоз может не иметь клинического проявления, а может вызвать развитие нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда или даже внезапной смерти, случаи которой частично совпадают с острым инфарктом миокарда. Как указывает автор обзора, большинство случаев нестабильной стенокардии связано с наличием тромба в стенке сосуда, но только в 10 - 15% случаев можно обнаружить полную окклюзию коронарных сосудов, что, напротив, часто наблюдается при инфаркте миокарда. В 20 - 40% коронарного тромбоза развивается инфаркт миокарда без патологических зубцов Q, что свидетельствует о меньшей степени некроза сердечной мышцы, чем при обычном инфаркте. При остром инфаркте с наличием Q-волны полная коронарная окклюзия регистрируется у 80 - 70% больных в течение первых нескольких часов после повышения сегмента ST. Автор делает заключение, что все 3 клинических синдрома могут считаться континуумом заболевания, стадии которого различаются степенью и обширностью некроза мышцы сердца.
   Подходы к лечению тромбоза. Основной терапевтической целью при нестабильной стенокардии является предотвращение увеличения тромба и развития полной коронарной окклюзии, а при инфаркте - быстрейшее устранение закупорки сосуда и сохранение его просвета свободным. В целом терапевтические стратегии могут опираться на способность организма активировать эндогенные механизмы фибринолиза при введении тромболитических препаратов. При нестабильной стенокардии внутривенное введение гепарина значительно эффективнее применения аспирина, а наибольшей активностью, как указывает автор обзора, обладает сочетанная терапия этими препаратами. Приводятся также сведения о клинических исследованиях применения непосредственных ингибиторов тромбина (гирудина, гирулога и т. п.), результаты которых будут доступны только в следующем году. Однако указывается, что при нестабильной стенокардии следует избегать тромболитических средств в силу особенностей их влияния на тромбоциты, организованные в тромб. Помимо медикаментозного лечения нестабильной стенокардии, проводится ангиопластика или другие хирургические вмешательства. Предварительное длительное (< 3 дней) введение гепарина или в некоторых случаях тромболитических средств при большом количестве внутрикоронарных тромбов помогает снизить риск развития острых осложнений оперативных вмешательств.
   В противоположность нестабильной стенокардии тромболитические препараты однозначно показаны при остром инфаркте миокарда, когда клинические данные позволяют предположить полную коронарную окклюзию. Однако результаты их применения при инфаркте миокарда без патологических зубцов Q неубедительны и не дают оснований рекомендовать их при данном виде кардиальной патологии. В тех случаях, когда противопоказания к применению тромболитических средств отсутствуют, предпочтительным следует считать активатор плазминогена тканевого типа (t-PA), который, по мнению автора обзора, имеет выраженные тромболитические свойства. Вместе с тем подчеркивается необходимость не только дополнительного применения аспирина, но и внутривенного введения гепарина как минимум в течение первых 24 - 48 ч. В Европе наиболее распространенным тромболитическим средством является стрептокиназа, хотя она менее эффективна, чем t-PA, и способна повышать уровень смертности. Позитивным можно считать тот факт, что ее применение понижает риск развития церебральных кровотечений и не требует дополнительного введения гепарина. Все больные с острым инфарктом миокарда должны получать аспирин в дозе не ниже 160 мг/сут. Применение же новых более активных тромболитических средств, действие которых направлено на тромбин и тромбоциты, в этом случае считается небезопасным из-за вероятности развития кровотечений. Основным хирургическим методом лечения больных с острым инфарктом миокарда, включая и инфаркт без патологических зубцов Q, является ангиопластика, которая не только дает более высокие результаты по сравнению с применением тромболитических средств, но и способствует уменьшению заболеваемости постинфарктной стенокардией.
   Медикаментозная профилактика тромбоза у больных, уже перенесших инфаркт миокарда (вторичная), или у тех, у кого он еще не развился (первичная), может проводиться с помощью антиагрегантных препаратов (аспирина в дозе 325 мг/сут), b-блокаторов (пропранолола, метопролола, тимолола), гипотензивных препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента), гормональных средств (эстрогена у женщин в климактерическом периоде) и препаратов, понижающих уровень липидов. Указывается, что однозначных мнений по поводу эффективности профилактики в настоящее время нет.
   Автор обзора делает заключение о том, что со временем мы сможем, несомненно, больше узнать о взаимосвязи тромбоза с атеросклерозом, процессами воспаления и нарушениями коагуляции, что повлияет на методы его лечения и профилактики.
  

Литература:

Ambrose JA, Weinrauch M. Thrombosis in ischemic heart disease. Arch Intern Med 1996;156(8):1382-91.

СТЕНОКАРДИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ В АНАМНЕЗЕ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova

Наиболее частые проявления ишемической болезни сердца (ИБС) - стенокардия и инфаркт миокарда. Известно, что примерно у половины пациентов, перенесших инфаркт, в последующем развивается стенокардия и, напротив, примерно у 50% больных стенокардией в анамнезе отмечается инфаркт.
   Данная обзорная статья посвящена пациентам со стенокардией и инфарктом в анамнезе. Наиболее актуальными в отношении этих больных являются следующие вопросы:

• особенности данного контингента;
• определение прогноза;
• оптимальные терапевтические подходы.

  Риск рецидивов стенокардии после инфаркта повышается примерно в полтора раза (79% по сравнению с 52% у пациентов без инфаркта). Частота развития стенокардии после инфаркта выше у пациентов с вовлечением двух или трех коронарных артерий, чем при вовлечении одной (соответственно 68, 77 и 36%). Инфаркт, как правило, приводит к снижению функции левого желудочка пропорционально размерам некроза. При этом наличие или отсутствие стенокардии не связано с выраженностью угнетения функции левого желудочка.

Фракция выброса левого желудочка и 1-летний прогноз после инфаркта миокарда.

   Фактором, достоверно определяющим прогноз заболевания, является функция левого желудочка (см. рисунок).
   Медикаментозная терапия стенокардии у пациентов с инфарктом в анамнезе должна включать назначение нитратов, антагонистов кальция, b-блокаторов. Необходимо помнить, что при длительном применении нитратов возникает привыкание к ним, что приводит к снижению эффективности терапии. Предпочтение должно отдаваться антагонистам кальция с отрицательным хронотропным эффектом (верапамил) или, по крайней мере, не дающим положительного хронотропного эффекта. Однако к сочетанному назначению антагонистов кальциевых каналов и b-блокаторов необходимо подходить с осторожностью, так как при этом может отмечаться взаимное потенцирование таких воздействий, как снижение сократимости, частоты сердечных сокращений, артериального давления и атриовентрикулярной проводимости. При наличии противопоказаний к применению b-блокаторов возможно изолированное использование антагонистов кальциевых каналов.
   Хирургическое лечение стенокардии включает две основные операции - аортокоронарное шунтирование и коронарную ангиопластику. Проведение аортокоронарного шунтирования целесообразно у пациентов с фракцией выброса менее 0,5, при поражении двух или трех сосудов и при поражении левой коронарной артерии. Единственным четким показанием для проведения ангиопластики служит персистирование симптомов стенокардии, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию при практически нормальной функции левого желудочка.
   В целом стенокардия у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе является показанием к проведению ангиографии коронарной артерии для решения вопроса о целесообразности реваскуляризации и выбора метода ее выполнения. При неудовлетворительных результатах реваскуляризации или наличии противопоказаний к ней необходимо проведение медикаментозного лечения.
  

Литература:

Sellier P. Angina pectoris in patients with a history of myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17(Suppl G):25-9.

СТЕНОКАРДИЯ И ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

A. Пшеницин
A. Pshenitsin

Сочетание стенокардии с дисфункцией левого желудочка (ДЛЖ) у больных коронарной болезнью сердца (КБС) представляет собой довольно частое явление, своевременное распознавание и лечение которого тесно связано с улучшением выживаемости этих пациентов. Так, приблизительно у 45% больных КБС, направляемых на операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), обнаруживаются признаки ДЛЖ, а каждый третий пациент со стенокардией, как правило, имеет в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, что способствует появлению постоянной формы систолической ДЛЖ (чаще в виде одышки). Диастолический тип ДЛЖ более характерен для больных неосложненной КБС, особенно в начале заболевания, когда транзиторный характер симптомов (стенокардия и/или одышка) затрудняет раннее выявление миокардиальной недостаточности левого желудочка. Наличие у больных КБС на ЭКГ покоя рубцовых изменений миокарда (патологический зубец Q, отсутствие нарастания амплитуды зубца R), блокады левой ножки пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка повышает вероятность сопутствующей ДЛЖ. В то же время нормальная исходная ЭКГ у больного с приступами стенокардии делает менее вероятной только значимую, фиксированную ДЛЖ и не исключает присутствия ее более умеренных форм. Для объективной диагностики последних наиболее информативными методами являются эхокардиография (с оценкой фракции выброса по методике Симпсона) и нагрузочное тестирование.
   Только больным КБС, имеющим высокий риск кардиальных осложнений (выраженная стенокардия и/или ДЛЖ), рекомендуется хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ, ангиопластика). Стратегия лечения пациентов с менее тяжелыми формами стенокардии и ДЛЖ в большинстве случаев предполагает применение общепринятых медикаментозных фармакологических препаратов (антиангинальные средства, аспирин или антикоагулянты, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента - АКФ, антиаритмические, гиполипидемические средства) и борьбу с факторами риска (снижение избыточной массы тела, повышение физической активности, отказ от курения, использование седативных препаратов и методов психотерапии). Основным критерием, доминирующим сегодня при выборе фармакопрепаратов у больных КБС с миокардиальной недостаточностью, является улучшение качества жизни этих пациентов, что, к сожалению, не всегда связано с улучшением их выживаемости. Поэтому у таких больных считается хорошим результатом достижение антиангинального эффекта с помощью нитратов, сочетающихся с b-адреноблокаторами и/или антагонистами кальция (из этой группы перспективно использование новых вазоселективных препаратов типа амлодипина). Хотя в ряде исследований отмечено уменьшение прогрессирования ДЛЖ и улучшение выживаемости больных КБС при лечении ингибиторами АКФ, следует отметить, что препараты этой группы в ряде случаев могут способствовать усилению стенокардии.
  

Литература:

Dargie HJ. Angina and left ventricular dysfunction. Eur Heart J 1996;17(Suppl G):2-7.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛТЕПЛАЗЫ И РЕТЕПЛАЗЫ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

А. Мухин
A. Mukhin

В двух ангиографических рандомизированных исследованиях, обозначенных английской аббревиатурой RAPID 1 и RAPID 2, в которые вошло соответственно 606 и 324 больных, было проведено изучение восстановления проходимости коронарных артерий после острого инфаркта миокарда (ОИМ) при применении активатора тканевого плазминогена - алтеплазы (Алп) и его рекомбинантной негликозилированной модификации - ретеплазы (Ртп). В экспериментальных условиях in vitro и in vivo ранее было показано, что благодаря структурным изменениям Ртп имеет меньшее, чем Алп, сродство к фибрину, более длительный период полураспада и более сильную тромболитическую активность.
   Результаты. В исследовании RAPID 1 был проведен поиск наиболее оптимального режима применения Ртп при ОИМ в сравнении с общепринятым внутривенным капельным введением Алп на протяжении 3 ч. Ртп вводили в виде болюсов в трех основных режимах: 15 мега единиц (МЕ) одномоментно однократным болюсом, 10 МЕ с последующим введением через 30 мин еще 5 или 10 МЕ Ртп. Как оказалось, результаты терапии, оценивавшиеся по показателям деятельности левого желудочка перед выпиской больных из стационара после лечения, были более высокими в той группе, которая получала два последовательных болюса Ртп по 10 МЕ. Однако при более ранней ангиографии, которая проводилась через 90 мин после начала терапии, между группами больных, получавших Ртп в разных режимах, не было выявлено различий в этих показателях. Автор публикации отмечает, что ни при одном из режимов введения Ртп не было зарегистрировано каких-либо неожиданных осложнений или побочных проявлений терапии.
   В исследовании RAPID 2 сравнивали результаты применения Ртп в наиболее оптимальном режиме, установленном в предыдущем исследовании, с терапевтическими эффектами ускоренного внутривенного капельного введения необходимой дозы Алп в течение 90 мин. Помимо Ртп или Алп, все больные, вошедшие в исследование, получали аспирин на протяжении периода госпитализации и гепарин как минимум в течение 24 ч. Хотя через 30 мин после начала введения препаратов между терапевтическими группами ангиографическими методами не было установлено различий в проходимости коронарных артерий, уже через час после начала терапии показатели раскрытия коронарных артерий составляли 82% на фоне введения Ртп и лишь 66% при введении Алп (р = 0,006). С другой стороны, показатели реокклюзии коронарных сосудов оказались практически идентичными в обеих терапевтических группах, составив соответственно 9 и 7% при терапии Ртп или Алп.
   Обсуждение и выводы. Автор публикации подчеркивает, что наиболее явные различия в проходимости коронарных сосудов при применении Ртп и Алп были среди больных, у которых терапию начинали в течение первых 6 ч после появления симптомов ОИМ. У тех 15% больных, у которых тромболитические препараты применялись позднее, результаты терапии были одинаково более низкими в обеих терапевтических группах. Хотя показатели частоты повторных инфарктов, рекуррентной стенокардии и смертности статистически достоверно не отличались в группах больных, получавших Ртп или Алп, выявленные общие тенденции все же свидетельствуют в пользу Ртп.
   По результатам исследований было выдвинуто предположение, что применение Ртп при ОИМ дает больше терапевтических преимуществ, чем Алп. Однако автор считает, что, поскольку действие Ртп на деятельность левого желудочка было различно в RAPID 1 и RAPID 2, эти преимущества не могут в настоящее время считаться полностью доказанными. Вместе с тем в публикации отмечено, что по сравнению с эффектами Алп при введении Ртп происходит несомненно более быстрое и более полное раскрытие коронарных сосудов. Безусловно, клиническая важность полученных результатов должна быть подтверждена в более крупных клинических исследованиях.
   Если бы уменьшение частоты смертельных исходов при ОИМ полностью зависело лишь от улучшения проходимости коронарных артерий, то при применении Ртп можно было бы ожидать снижение показателей смертности на 0,4 - 0,48%. Автор считает, что это должно внушать большой оптимизм даже при том, что клиническое течение ОИМ определяется гораздо более сложными механизмами, чем динамика коронарного кровотока.
  

Литература:

  Weaver WD. Results of the RAPID 1 and rapid 2 thrombolytic trials in acute myocardial infarction. Europ Heart J 1996;17:14-20.