Ацетилсалициловая кислота в профилактике и лечении сердечно–сосудистых заболеваний: клинические рекомендации для практикующих врачей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 18.06.2012 стр. 708
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Житникова Л.М. Ацетилсалициловая кислота в профилактике и лечении сердечно–сосудистых заболеваний: клинические рекомендации для практикующих врачей // РМЖ. 2012. №14. С. 708

В начале ХХI столетия важнейшей медицинской и социальной проблемой во всем мире является ежегодно прогрессирующий рост инвалидности и смертности населения вследствие тромбоэмболических осложнений – ишемический инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), наиболее часто развивающихся при артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).

В начале ХХI столетия важнейшей медицинской и социальной проблемой во всем мире является ежегодно прогрессирующий рост инвалидности и смертности населения вследствие тромбоэмболических осложнений – ишемический инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), наиболее часто развивающихся при артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).
Ежегодно в Российской Федерации от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. Атеросклеротические поражения сосудов сердца, головного мозга часто развиваются у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, усугубляя социально–экономические проблемы в обществе [1–3].
В последнее десятилетие прошлого века интенсивность роста смертности была наивысшей у лиц в возрасте 25–29 лет (прирост смертности на 130%), далее следовали лица в возрасте 30–34 лет (прирост на 82%) и после них – пожилые люди старше 85 лет (прирост на 92%). У лиц среднего возраста прирост смертности был в пределах 50–55%, а у пожилых в возрасте 75–84 лет – в пределах всего лишь 10%.
По мнению Д.М. Аронова и соавт., наши врачи привыкли проводить симптоматическую терапию, направленную на снятие приступов стенокардии, уменьшение одышки или отеков, снижение АД [4]. Думать об отдаленном прогнозе больного, оценивать риск возможной смерти и тяжелых осложнений болезни, пытаться достичь целевых уровней основных показателей липидов крови, показателей воспаления, нормализации массы тела больных реально не приходится.
Сложившуюся ситуацию подтвердили результаты обработки свыше 10 млн поисковых запросов по лекарствам к базе данных интернет–сайта RLSMET.RU (база данных Регистра лекарственных средств России). Этот анализ показал, что в перечень 100 наиболее популярных средств для лечения кардиологических больных вошли препараты, имеющие второстепенное значение и не влияющие на прогноз для больных.
Из препаратов–антиагрегантов в лидерах оказались: пентоксифиллин (7–е место!), ацетилсалициловая кислота (АСК) (34–е место), дипиридамол (39–е место), клопидогрел (63–е место). Статины и АСК, реально снижающие смертность кардиологических больных, оказались позади милдроната, вобэнзима и БАД! По данным С.А. Шальновой и соавт. (2005 г.), наши врачи назначают АСК в основном больным после ИМ, точных сведений о продолжительности приема АСК не было найдено. Но все же (по впечатлениям, складывающимся при контакте с постинфарктными больными) они принимают АСК более или менее правильно и продолжительно. Теперь применять АСК следует у больных коронарной болезнью сердца (КБС) [3].
В исследовании, проведенном под руководством проф. А.Л. Верткина, было показано, что все 250 врачей, участвовавших в опросе, были информированы о необходимости назначения антиагрегантных препаратов для первичной и вторичной профилактики ИБС [5]. При этом более 87% врачей считают, что АСК является препаратом выбора, однако 72% врачей назначают антиагрегантные препараты лишь 10–30% пациентам, что является недостаточным в соответствии с рекомендациями по ведению пациентов с ИБС. Анализ причин редкого назначения антиагрегантов выявил, что почти две трети (67%) врачей не назначают последние в связи с пожилым возрастом пациентов и боязнью развития гастропатии, а треть считают, что данные препараты не играют существенной роли в терапии пациентов с ИБС!
При опросе 300 пациентов с ИБС оказалось, что лишь 28% получают антиагрегантные препараты в составе комплексной терапии, причем более половины (55,9%) из них получают обычную форму АСК в дозе 125 мг на ночь.
Приведем лишь один прямо противоположный пример. Внедрение в США программ первичной и вторичной профилактики ССЗ, интенсивное внедрение высокотехнологичных методов хирургического лечения КБС, целенаправленная разработка новых высокоэффективных лекарств антиатеросклеротической направленности (статины) привели к снижению смертности от КБС за период с 1965–1969 по 1995–1998 гг. на 63,3% на 100 тыс. мужчин и на 59,6% на 100 тыс. женщин [6].
Выдвижение тромбоцита на ведущую позицию в развитии атеротромбоза привело к внедрению в практическую медицину ряда лекарственных средств, эффективность которых в плане улучшения прогноза больных ССЗ в настоящее время доказана. Ранее тромбоцит считали лишь пассивным участником каскада коагуляции – как клетку без ядра с непродолжительным сроком жизни, сейчас он рассматривается как клетка, активно синтезирующая гуморальные факторы, способствующие как образованию сгустков, так и воспалению. В настоящее время достаточно хорошо известно, что АСК избирательно и необратимо ингибирует циклооксигеназу – ЦОГ (PGH–синтетазу) – широко распространенный, связанный с мембранами фермент, действующий катализатор биосинтеза простагландинов и других эйкозаноидов.
Ингибирование происходит за счет ацетилирования серинового остатка фермента, что ведет к блокированию доступа арахидоновой кислоты к каталитическому центру ЦОГ. Снижение активности ЦОГ приводит к уменьшению синтеза тромбоксана А2 (ТХА2) в тромбоцитах. ТХА2 действует во второй фазе агрегации тромбоцитов, когда происходят слипание и агрегация тромбоцитов, а затем их аутокаталитическая активация. ТХА2 нестабилен и характеризуется коротким периодом полувыведения – примерно 30 с. Таким образом, его действие, по–видимому, имеет преимущественно местный характер [7].
Антагонист ТХА2 – простациклин (PGI2), синтезируется клетками эндотелия сосудов. Он подавляет агрегацию тромбоцитов и вызывает вазодилатацию. Использование АСК при ССЗ определяется ее влиянием на соотношение активности ТХА2 и PGI2 и эффекты, связанные с преобладанием действия PGI2. АСК также подавляет синтез PGI2, но ЦОГ тромбоцитов более чувствительна к ингибирующему воздействию АСК, чем фермент клеток эндотелия, поэтому концентрация ТХА2 снижается в большей степени. Существенное значение имеет и тот факт, что тромбоциты под действием АСК не способны продуцировать ТХА2 в течение всего оставшегося времени их жизни, и только вновь образующиеся тромбоциты являются функционально полноценными. В отличие от тромбоцитов клетки эндотелия способны ресинтезировать ЦОГ, инактивированную АСК в течение 3–6 ч после приема дозы препарата, в связи с чем снижение концентрации PGI2 быстро компенсируется [8].
В последние годы стали говорить о возможной резистентности к АСК, однако до сих пор нет четкого определения данного понятия. Под резистентностью к АСК понимают как отсутствие способности АСК предупреждать тромботические осложнения, так и невозможность подавить продукцию тромбоксана А2 [9]. К сожалению, до сих пор не существует стандартизованного лабораторного теста, позволяющего выявить резистентность к АСК, вероятно, с этим связан широкий диапазон ее обнаружения — от 5 до 45% случаев. Среди причин устойчивости к АСК рассматриваются: полиморфизм и/или мутация гена ЦОГ–1, возможность образования тромбоксана А2 в макрофагах и эндотелиальных клетках посредством ЦОГ–2, полиморфизм IIb/IIIа–рецепторов тромбоцитов, активация тромбоцитов через другие пути, которые не блокируются АСК [10].
АСК, которая используется в качестве антитромбоцитарного агента уже более 50 лет, продолжает занимать важное место в арсенале практического врача. Свидетельством тому является указание на необходимость ее назначения во многих российских и международных рекомендациях и консенсусах, посвященных лечению, первичной и вторичной профилактике ССЗ. Учитывая большую доступность для врачей всех специальностей журнала «РМЖ» и ограниченные возможности коллег, работающих в отдаленных населенных пунктах, самостоятельно найти национальные и международные рекомендации по ССЗ, обсудим наиболее важные положения некоторых документов.
Согласно Национальным рекомендациям по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике ССЗ антиагреганты относятся к лекарственным средствам для первичной профилактики сердечно–сосудистых осложнений (ССО) [11].
Если роль антиагрегантов во вторичной профилактике ССО представляется вполне определенной, то их значение в первичной профилактике менее определенно. Это объясняется как тем, что абсолютный риск осложнений у лиц без признаков ССЗ меньше, чем у лиц с признаками таких заболеваний (и, соответственно, меньше вероятность получить пользу от назначения антиагрегантов), так и достаточно высоким риском получить побочные действия от длительного применения этих препаратов, в первую очередь со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ).
Наиболее четко роль АСК в первичной профилактике определена результатами метаанализа Antithrombotic Trialists' Collaboration, опубликованного в 2009 г., который включил в себя 6 исследований с числом участников около 95 000 человек с низким сердечно–сосудистым риском [12]. Важно, что в этом метаанализе использовались (в отличие от многих других метаанализов) индивидуальные данные участвовавших в исследовании пациентов. Дозы АСК колебались от 50 до 500 мг в сутки, длительность применения – от 3,7 до 10 лет. Метаанализ показал, что применение АСК в исследованиях по первичной профилактике уменьшает риск возникновения серьезных сердечно–сосудистых событий на 12%, что было достоверно (р=0,0001). Однако в абсолютных цифрах он составил 0,51% в год при применении АСК и 0,57% в год в отсутствие приема АСК. Таким образом, вышеуказанное преимущество приема АСК составило только 0,07% в год. Этот эффект обеспечивался за счет уменьшения риска возникновения нефатального инфаркта миокарда (ИМ).
Риск мозгового инсульта (МИ), смертность от сердечно–сосудистых причин не менялись под влиянием назначения АСК. АСК значимо не влияла на общее число инсультов в исследованиях по первичной профилактике, однако достоверно снижала риск ишемического инсульта на 14% (р=0,05), в абсолютных величинах –0,02% в год.
При данном метаанализе исследований по первичной профилактике была отмечена лишь тенденция к бoльшему снижению риска развития ИМ на фоне терапии АСК у мужчин и, наоборот, к бoльшему снижению риска инсульта у женщин, что, однако, не было подтверждено при множественном сравнении. В проведенном ранее метаанализе тех же исследований по первичной профилактике было показано, что прием АСК у женщин приводит к достоверному (19%) снижению риска развития инсульта при отсутствии влияния на частоту ИМ [13]. Назначение АСК у мужчин сопровождается значимым снижением риска ИМ на 32% при незначительном увеличении риска инсульта. Различия в снижении риска ИМ и инсульта на фоне приема АСК между мужчинами и женщинами были достоверными (р=0,01 и 0,05 соответственно).
Целесообразность профилактического применения АСК у больных с сахарным диабетом (СД) без признаков ССЗ также не выявило значимого влияния на вероятность возникновения ССО [14]. Применение АСК достоверно увеличивало риск возникновения кровотечений из ЖКТ и внутричерепных кровотечений (0,10% в год при применении АСК, 0,07% в год без применения АСК).
В исследовании POPADAD (1276 больных с СД 1–го или 2–го типа и отсутствием ССЗ) также не выявлено влияния АСК на вероятность смерти от ИБС или МИ и вероятность ампутации конечностей [15]. Учитывая соотношение пользы и риска от назначения АСК, на сегодняшний день нет оснований рекомендовать ее широкое рутинное назначение лицам без явных признаков ССЗ в качестве первичной профилактики. С другой стороны, для лиц с высоким сердечно–сосудистым риском применение АСК можно считать оправданным (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
Современные клинические рекомендации (КР) советуют, как правило, решать вопрос о целесообразности назначения АСК лицам без признаков ССЗ на основании индивидуального риска, определяя пограничные значения 10–летнего риска ССО в 3–10%. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ считают необходимым назначение АСК всем лицам, у которых 10–летний риск смертельных ССО, оцененный по шкале SCORE, превышает 10% при условии стабилизации АД. Таким образом, практическому врачу при решении вопроса о необходимости профилактического назначения АСК лицам без ССЗ рекомендуется, в первую очередь, определить риск ССО, воспользовавшись шкалой SCORE. Если этот риск оказывается высоким, то необходимость в регулярном применении АСК очевидна, ее назначают в дозе 75–100 мг/сут. Принимая решение о назначении АСК, врач должен обязательно определить риск кровотечений, обращая особое внимание на лиц с язвенной болезнью в анамнезе.
В феврале 2012 г. были опубликованы Клинические рекомендации АССР по антитромботической терапии и профилактике тромбоза [16]. В этом документе для первичной профилактики ССЗ у пациентов в возрасте 50 лет и старше без симптомов поражений сердца и сосудов предложены низкие дозы аспирина от 75 до 100 мг в сутки (класс 2В). По мнению экспертов, АСК несколько снижает общую смертность независимо от степени 10–летнего сердечно–сосудистого риска (ССР). Отмечается, что выбор пациентов с различными степенями сердечно–сосудистого риска, которые не настроены на длительный прием медикаментов для профилактики ССЗ, все же склоняется к АСК, так же как у пациентов, имеющих умеренный и высокий ССР, но желающих предотвратить ИМ, несмотря на возрастающий риск кровотечений из ЖКТ.
Для вторичной профилактики бессимптомного стеноза сонных артерий и поражения периферических артерий рекомендуется назначение аспирина от 75 до 100 мг в день (класс 2В).
Больным с клиническими симптомами коронарной болезни сердца (КБС), поражением периферических артерий назначается одна из следующих схем: аспирин от 75 до 100 мг в сутки или клопидогрель 75 мг в день (все класса 1А). Не рекомендуется использовать двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелем (класс 2В).
Пациентам с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ТИА в анамнезе эксперты рекомендуют длительное лечение аспирином (75–100 мг 1 раз в сутки), клопидогрелем (75 мг 1 раз в сутки), аспирин/пролонгированным дипиридамолом (25 мг/200 мг два раза), или цилостазолом (100 мг) (класс 1А), пероральными антикоагулянтами (класс 1В), комбинацию клопидогреля и аспирина (класс 1В). При этом предпочтение отдается назначению клопидогреля или аспирина/пролонгированному дипиридамолу, по сравнению с аспирином (класс 2В) или цилостазолом (степень 2С).
В Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике в разделе 21. «Вторичная профилактика ССЗ: кардиопротективная медикаментозная терапия» подчеркивается, что антитромбоцитарные препараты снижают общую и сердечно–сосудистую смертность, частоту нефатального повторного ИМ и нефатального МИ у пациентов с нестабильной стенокардией, острым ИМ, МИ, транзиторными ишемическими атаками и клинически выраженным атеросклерозом других локализаций [17].
При отсутствии клинически выраженного атеросклероза АСК рекомендуется лицам с высоким суммарным риском смерти от ССЗ (≥10% по SCORE) после достижения целевого уровня АД [18].
Применение антитромбоцитарных препаратов, в том числе АСК, при клинически выраженном атеросклерозе при отсутствии противопоказаний должно быть рекомендовано всем пациентам с ССЗ, обусловленными атеросклерозом, включая больных с СД.
В национальных рекомендациях по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике ССЗ в разделе «Стабильная стенокардия напряжения. Антиагреганты» отмечается, что крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных изучению влияния антиагрегантов на прогноз жизни больных стабильно протекающей ИБС в сравнении с плацебо, фактически не проводилось.
Однако в шведском исследовании SAPAT было выявлено, что добавление к терапии соталолом АСК в дозе 75 мг/сут. у пациентов со стабильной стенокардией напряжения снижает на 34% вероятность достижения первичной конечной точки (ОИМ или внезапная смерть) [19]. В исследовании PHS в подгруппе больных стабильной стенокардией напряжения применение АСК привело к значительному снижению риска ОИМ [20]. По данным метаанализа Antithrombotic Trialists' Collaboration, в котором были проанализированы результаты 287 исследований, изучавших антиагреганты как средства вторичной профилактики, применение антиагрегантов достоверно снизило риск возникновения сердечно–сосудистых событий на 33% [21].
Авторы современных КР считают, что антиагреганты, в первую очередь АСК (75–150 мг), должны быть назначены всем больным со стабильно протекающей ИБС, не имеющим противопоказаний к их назначению (класс рекомендаций I, уровень доказательтельности А); при непереносимости АСК необходимо заменить ее на клопилогрел (класс рекомендаций IIa).
Последние положения находят подтверждение и в Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике в разделе «Стабильное течение ИБС», которые препаратом выбора у подавляющего большинства пациентов этой группы предлагают АСК (класс показаний I, уровень доказательности А) [22].
Анализ эффективности препарата в диапазоне доз 75–325 мг/сут. показал, что с увеличением дозы эффективность препарата не возрастает, а риск побочных эффектов, в первую очередь со стороны ЖКТ, увеличивается. Больным ИБС рекомендуется пожизненная терапия АСК в низких дозах (75–150 мг/сут.).
Другие антитромбоцитарные препараты, в частности клопидогрел, назначаются только в случае истинной непереносимости АСК, рекомендуемая доза – 75 мг/сут. (класс показаний IIа, уровень доказательности В). Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрел) не показана. Замена АСК на дипиридамол не рекомендуется из–за его низкой антиагрегантной эффективности и возможного развития синдрома «обкрадывания».
Относительно пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике указывается, что «золотым стандартом» в настоящее время считается двойная антиагрегантная терапия: комбинация АСК и клопидогрела. Доказательная база по применению клопидогрела у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST меньше, чем при ОКС без стойкого подъема сегмента ST [23].
При отсутствии истинной непереносимости всем больным, перенесшим ОКС:
• Следует назначать АСК в дозе 75–150 мг/сут. (класс показаний I, уровень доказательности А) и клопидогрел – 75 мг/сут. в течение 12 мес. (при отсутствии высокого риска кровотечений; класс показаний I, уровень доказательности А (после ОКС без подъема ST)). Класс показаний IIa, уровень доказательности С (после ОКС с подъемом ST) [24].
• У больных с противопоказаниями к приему АСК следует назначать клопидогрел (класс показаний I, уровень доказательности В).
• При необходимости проведения больным АКШ клопидогрел следует по возможности отменять за 5 дней до операции (класс показаний IIa, уровень доказательности С).
Все пациенты, перенесшие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), должны получать двойную антиагрегантную терапию. Важность ее назначения обусловлена тем, что при проведении вмешательств происходит неизбежная активация тромбоцитов из–за повреждения эндотелия и более глубоких слоев сосудистой стенки [24].
• После ЧКВ больные должны получать 75–325 мг АСК в течение 1 мес. после имплантации простого металлического стента; в течение 3 мес.– после имплантации стента, покрытого сиролимусом, и 6 мес. – после имплантации стента, покрытого паклитакселом. В последующем поддерживающая доза АСК составляет 75–162 мг/сут. (класс показаний I, уровень доказательности В.)
• У больных с повышенным риском кровотечений в начальном периоде после имплантации стента может применяться более низкая доза АСК (75–162 мг/сут.) (класс показаний IIа, уровень доказательности С).
• Все больные после имплантации стентов с лекарственным покрытием должны получать клопидогрел (75 мг/сут.) в течение не менее чем 12 мес. После имплантации простых металлических стентов клопидогрел должен назначаться в течение 1 мес., оптимально – до 12 мес. (в случае повышенного риска кровотечений продолжительность двойной антиагрегантной терапии может быть сокращена до 2 нед.) (класс показаний I, уровень доказательности В).
• После имплантации стентов с лекарственным покрытием двойная антиагрегантная терапия может продолжаться более 1 года (класс показаний IIb, уровень доказательности С). Оптимальная продолжительность такой терапии после истечения 1 года не изучена. Решение должно приниматься на основании индивидуального соотношения риск/польза для данного пациента [17].
Как отмечено в Национальных рекомендациях по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике ССЗ, мероприятия вторичной профилактики после перенесенного ИМ продемонстрировали отчетливое влияние АСК на показатели сердечно–сосудистой смертности в его острую стадию (исследование ISIS–2) [25]. Хотя контролируемая терапия АСК продолжалась в этом исследовании в течение всего 1 мес., различия в смертности от сердечно–сосудистых причин сохранялись через 1 и 2 года.
По данным метаанализа Сообщества исследователей по антитромботической терапии (Antithrombotic Trialists’ Collaboration), назначение антиагрегантов способствовало статистически значимому снижению вероятности повторного нефатального ИМ (с 6,5% в контрольной группе до 4,7% в группе лечения антиагрегантами) (р<0,0001), нефатального МИ (с 1,4% в контрольной группе до 0,9% в группе лечения) (р=0,002) и сердечно–сосудистой смерти (с 10,3% в контрольной группе до 9,2% в группе лечения) (р=0,0006) [21].
При нарушениях сердечного ритма (фибрилляция предсердий, ФП) современные КР подчеркивают необходимость назначения непрямых антикоагулянтов или антиагрегантов больным как с пароксизмальной, так и с постоянной формой ФП (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Однозначное предпочтение КР отдают назначению непрямых антикоагулянтов, особенно когда риск МИ при ФП умеренный или высокий и когда нет противопоказаний к их назначению. Применение антиагрегантов возможно в случаях изолированной ФП, не связанной с наличием органических заболеваний сердца и характеризующейся невысоким риском осложнений.
В тех случаях, когда непрямые антикоагулянты не могут быть назначены из–за противопоказаний или по каким–либо иным причинам, современные КР предлагают использовать комбинированное назначение АСК и клопидогрела, основываясь на результатах исследования ACTIVE, продемонстрировавшего преимущества комбинированной терапии АСК и клопидогрелом по сравнению с монотерапией АСК в отношении профилактики основных сердечно–сосудистых событий [11,26].
Пациентам с периферическим атеросклерозом антитромбоцитарная терапия показана как в случае бессимтомного поражения (класс показаний I, уровень доказательности С), так и клинически выраженного атеросклероза (класс показаний I, уровень доказательности А). Основной целью терапии является снижение риска ИМ, МИ, смерти от сосудистых причин. Рекомендуемая суточная доза АСК составляет 75–325 мг (класс показаний I, уровень доказательности А). Клопидогрел назначается в случае непереносимости АСК в дозе 75 мг/сут. (класс показаний I, уровень доказательности В) [17].
Всем больным, перенесшим ишемический инсульт или ТИА и не имеющим показаний к приему непрямых антикоагулянтов, показана терапия антиагрегантами (класс показаний I, уровень доказательности А) [17,27].
• При возможности следует отдавать предпочтение комбинации АСК с дипиридамолом замедленного высвобождения (Класс показаний I. Уровень доказательности В).
• Альтернативой может быть монотерапия АСК (Класс показаний I. Уровень доказательности А).
• По данным ряда исследований монотерапия клопидогрелом (75 мг/сут) может быть более предпочтительной по сравнению с монотерапией АСК. (Класс показаний IIb. Уровень доказательности В).
• Клопидогрел показан пациентам с непереносимостью АСК (Класс показаний IIа. Уровень доказательности В).
• Двойная антиагрегантная терапия (АСК + клопидогрел) данной категории больных не показана.
Вопрос о применении АСК у больных с ХСН остается не до конца решенным [28]. Проблема – в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самой малой дозы препарата – 75 мг. Блокада фермента ЦОГ, определяющая механизм действия АСК и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, спиронолактона с вазодилатирующими свойствами – карведилола (уровень доказательности В) [29].
Позиции КР по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН осторожны и сводятся к следующему.
• Большинство имеющихся в настоящее время данных (результаты ретроспективных анализов, т.к. проспективные данные отсутствуют) позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз АСК (75–100 мг!) и иАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН, возможно.
• Тем не менее вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса [30,31].
По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы АСК > 325 мг) больным с ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и спиронолактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких) [28].
Особое место среди пациентов, прогрессивно увеличивающих заболеваемость ССЗ, занимают больные СД. Согласно обновленным рекомендациям Американской ассоциации диабета по ведению сахарного диабета [32], так же как и Национальным рекомендациям по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний, АСК (75–162 мг/сут.) для первичной профилактики рекомендуется всем пациентам с СД 1–го или 2–го типа при повышенном сердечно–сосудистом риске (10–летний риск составляет >10%). К таким больным относятся мужчины старше 50 и женщины старше 60 лет, с одним фактором риска или более (ССЗ у близких родственников, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия) (уровень доказательности С).
При более низком риске нет достаточного количества данных для использования АСК в качестве первичной профилактики. Пациентам с несколькими дополнительными факторами риска АСК можно рекомендовать (уровень доказательности С).
В качестве вторичной профилактики АСК рекомендуется пациентам с СД и ССЗ (уровень доказательности А). При непереносимости АСК пациенту рекомендуется прием клопидогрела (75 мг/сут.) (уровень доказательности В).
Комбинация АСК (75–162 мг/сут.) и клопидогрела (75 мг/сут.) больным СД рекомендуется на протяжении 1 года после ОКС (уровень доказательности В).
По данным крупных многоцентровых исследований, именно антиагреганты наряду с гиполипидемическими препаратами существенно влияют на частоту развития и исход острых сосудистых ситуаций, улучшают качество и продолжительность жизни пациентов. Однако возникновение эрозивно–язвенных поражений желудка на фоне приема АСК в дозах, применяемых в кардиологии, является общеизвестной проблемой. Единственным решением долгое время считали применение кишечнорастворимых форм АСК. Но даже при их применении отмечалось образование эрозий и язв желудка.
В настоящее время практические врачи располагают лекарственными формами АСК, предлагающими новые способы защиты ЖКТ. Одним из наиболее эффективных является препарат Кардиомагнил (фармацевтическая компания «Никомед» в составе «Такеда») – соединение АСК (в наиболее эффективных и безопасных дозах – 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния. Невсасывающиеся антациды – наиболее часто используемые препараты при лечении заболеваний желудка, в том числе и язвенной болезни. Их положительный эффект связан с адсорбцией соляной кислоты, кроме того, они снижают протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина), обладают обволакивающими свойствами, связывают желчные кислоты и лизолецитин, которые оказывают негативное воздействие на слизистую желудка. Однако самыми важными для профилактики АСК–индуцированных осложнений являются данные о цитопротективном действии антацидов. В экспериментальных и клинических условиях антациды способны предотвращать возникновение повреждений слизистой оболочки желудка.
Установлено, что цитопротективный эффект антацидов связан с повышением уровня простагландинов в стенке желудка (так как снижение простагландинов в стенке желудка является основным механизмом язвообразования при применении АСК), усилением секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи. Гидроокись магния, входящая в состав Кардиомагнила, является наиболее быстродействующим антацидом. Это наиболее важный момент, поскольку АСК быстро всасывается из желудка: значимые концентрации в плазме крови достигаются уже через 15–20 мин. При этом результаты ряда исследований доказали, что гидроокись магния не оказывает влияния на всасываемость АСК. Общеизвестно, что самым частым побочным эффектом АСК со стороны ЖКТ является диспепсия (по данным ряда авторов, в 50 и более процентов случаев), причем эзофагогастродуоденоскопия не позволяет выявить эрозивно–язвенных и воспалительных изменений. Этот симптомокомплекс является наиболее частой причиной отказа пациентов от приема АСК. Соединение АСК с гидроокисью магния (Кардиомагнил) позволяет резко снизить частоту диспепсии и повысить приверженность пациентов к лечению. Следовательно, применение в клинической практике препарата Кардиомагнил, обладающего к тому же положительным соотношением цена/эффективность, позволяет повысить переносимость АСК у многих пациентов с заболеваниями ССС.
Для профилактики язвенных и геморрагических осложнений со стороны ЖКТ при применении антиагрегантов следует придерживаться следующих принципов [17,33]:
• назначать минимально эффективные дозы препаратов (АСК не более 75 мг/сут.);
• на фоне приема антитромбоцитарных средств очень взвешенно подходить к назначению препаратов, также повышающих риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ, таких как НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ–2) и антикоагулянты (нефракционированный и низкомолекулярный гепарины, варфарин);
• при необходимости одновременного приема АСК, клопидогрела и варфарина ориентироваться на более низкие целевые уровни МНО (2–2,5);
• пациентам с высоким риском кровотечений назначать гастропротекторы. В настоящее время препаратами выбора для лечения и профилактики индуцированных АСК и другими НПВП поражений ЖКТ являются ингибиторы протонной помпы;
• перед началом длительной антиагрегантной терапии рекомендуется проведение обследования на Helicobacter pylori и, при необходимости, ее эрадикация.

Литература
1. Бабанов С.А. Профессия и стресс: синдром эмоционального выгорания. // Справочник поликлинического врача. – 2010. – № 1. – С.12–16.
2. Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. Фармакология и лекарственная терапия // Под ред. В.К. Лепахина. – М.: Эксмо, 2009.
3. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно–сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – Т.4, № 1. – С.4–9.
4. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца // Правовые вопросы в здравоохранении. – 2010. – № 1. – С.11–17.
5. Вёрткин А.Л., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. и др. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС // РМЖ. – 2009. – № 8. – С. 570–576.
6. Levi F. et al // Heart. – 2002. – Vol. 88. – P. 119–124.
7. Антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой //Фармакокинетика / Под ред. М. Я. Руды. – М., 1998. – 120 с.
8. Баркаган З.С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 296 с.
9. Rafferty M., Walters M.R., Dawson J. Anti–platelet therapy and aspirin resistance — clinically and chemically relevant? // Curr. Med. Chem.— 2010.— Vol. 17 (36).— Р. 4578–4586.
10. Духанин А.С., Шимановский Н.Л. Современные тенденции в применении антитромбоцитарных препаратов для профилактики атеротромботических событий // Международный медицинский журнал. – 2011. – № 2. – С. 88–94.
11. Национальные рекомендации по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний // ВНОК. – 2011. – С.76. http://www.scardio.ru/recommendations/approved00349/default.asp
12. Anti–Thrombotic Trialists' (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta–analysis of individual participant data from randomised trials. The Lancet, Volume 373, Issue 9678, Pages 1849 – 1860, 30 May 2009.
13. Berger J.S., Rancaglioni M.C., Avanzini F. et. al. Aspirin in the primary prevention of cardiovascular events in women and men: sex–specific meta–analysis of randomized controlled trials. JAMA, 2006; 295: 306–13.
14. Saito Y, Morimoto T, Ogawa H, et al. Lowdose aspirin therapy in patients with type 2 diabetes and reduced glomerular filtration rate: subanalysis from the JPAD trial.Diabetes Care. Feb 2011;34(2):280–285.
15. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, Lee R, Bancroft J, MacEwan S, Shepherd J, Macfarlane P, Morris A, Jung R, Kelly C, Connacher A, Peden N, Jamieson A, Matthews D, Leese G, McKnight J, O'Brien I, Semple C, Petrie J, Gordon D, . The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease.. BMJ 1st nov, 2008. Oct 16; 337:a1840.
16. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
17. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – T. 10 (6). – Приложение 2.
18. Graham I., Atar D., Borch–Johnsen K. et al. European Atherosclerosis Society (EAS).European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. – 2007. – Vol. 14 (Suppl 2). – S1–113.
19. Rosen A., Sorensen S., Omblus R. Doubleblind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group // Lancet. –1992. – Vol. 340(8833). – P.1421–1425.
20. Ridker P.M., Manson J.E., Gaziano J.M. et al. Low–dose aspirin therapy for chronic stable angina. A randomized, placebo–controlled clinical trial // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114(10). – P. 835–839.
21. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta–analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. – 2002. – Vol. 324(7329). – P.71–86.
22. US Preventive Services Task Force: Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement //Ann. Intern. Med. –2009. – Vol. 150. – P. 396–404.
23. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST–segment elevation // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 1179–1189.
24. Kushner F.G., Hand M., Smith S.C. Jr. et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST–elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 54(23). – P. 2205–2241.
25. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS–2. ISIS–2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group // Lancet. – 1988. – Vol. 2(8607). – P. 349–360.
26. The ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360. – P. 2066–2078. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo–controlled trial // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 1607–1621.
27. Furie K.L., Kasner S.E., Adams R.J. et al. American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association // Stroke. – 2011. –Vol. 42(1). – P. 227–276.
28. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр) 2009 года // Сердечная недостаточность. – 2010. – Т. 11, № 1. – С.57.
29. Major outcomes in high—risk hypertensive patients randomized to angiotensin—converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid— Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. –2002. – Vol. 288 (23). – P. 2981–2997.
30. HFSA 2006. // Comprehensive Heart Failure Practice Guideline Journal of Cardiac Failure. – 2006. – Vol. 12. – P.el–el22.
31. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В. Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА–О–ХСН) // Сердечная недостаточность. – 2004. – Т. 5, № 1. – С. 4–7.
32. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2010 // Diabetes Care. – 2010. – Vol. 33 (suppl 1). – S.11–S61. www.care.diabetesjournals.org
33. Abraham N.S., Hlatky M.A., Antman E.M. et al. CACCF/ACG/AHA. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents // J. Am. Coll. Cardiol. – 2010. –Vol. 56(24). – P. 2051–2066.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak