string(5) "18539"

Психокардиология представляет собой отдельное направление в рамках современной психосоматической медицины, посвященное психиатрическим аспектам кардиологии. Один из основных предметов изучения клинической психокардиологии – психосоматические расстройства, формирующиеся в результате разнообразных коморбидных взаимодействий симптомокомплексов психической и соматической сферы. Психосоматические расстройства образуют большую группу самостоятельных видов патологии (соматизированные психические расстройства, психогенно провоцированная психическая и соматическая патология и др.). Вследствие такого полиморфизма психосоматические расстройства распределяются по разным диагностическим рубрикам современных классификаций психических заболеваний.
Структура психосоматических соотношений, наблюдающихся в кардиологии, может быть представлена в виде континуума, на одном из полюсов которого находятся расстройства, обусловленные преимущественно психической патологией, а на другом – соматической (сердечно–сосудистой). С позиции нозологии в пределах этого континуума можно выделить 4 отдельные клинически дифференцированные группы заболеваний:
1) органные неврозы (кардионевроз и другие соматоформные психические расстройства);
2) нозогении (психогении, возникающие в связи с семантикой соматического диагноза);
3) психосоматические заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь и т.д.) в традиционном их понимании;
4) психозы (соматогении — экзогенные реакции, возникающие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу).
 Что мы знаем о кардионеврозе?
Кардионевроз (кардиофобия, синдром Да Коста, псевдостенокардия, вегетативная соматоформная дисфункция сердечно–сосудистой системы по МКБ Х) является одним из наиболее распространенных психосоматических расстройств.
Топическая проекция функциональных расстройств при кардионеврозе (как и при других органных неврозах) имеет первостепенное значение, так как отражает не только специфику психосоматических расстройств, но и свойственные последним закономерности коморбидных соотношений с психической и соматической патологией, динамики и клинического прогноза. Симптомы кардионевроза (функциональные расстройства) выступают как результат взаимодействия психической и соматической патологии и, с одной стороны, маскируют, оттесняют на уровень факультативных симптомов психопатологические расстройства, а с другой — дублируют (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания.
В преморбиде больных с кардионеврозом выявляются расстройства личности истерического, ананкастного и шизоидного круга. При этом в качестве общей для большинства пациентов патохарактерологической характеристики, непосредственно связанной с формированием кардионевроза, следует выделить так называемую соматопатическую конституцию (повышенная утомляемость с явлениями гиперестетической слабости как при эмоциональных, так и при физических нагрузках, с кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений). Невротические гипернозогнозические реакции представлены тревожно–фобическим синдромом. На первый план выступают тревожные опасения по поводу исхода соматического заболевания, побочных эффектов терапии, возможности социальной реабилитации. Клиническая картина дополняется ипохондрическими фобиями, фабула которых всегда связана с наиболее тяжелыми проявлениями актуального соматического заболевания (у больных ИБС — страх повторного инфаркта миокарда, при артериальной гипертензии – опасение инсульта и т.д.). Рассматриваемые реакции нередко формируются в связи с ситуационными факторами, включая ожидание предстоящей операции на сердце (в том числе неопределенность при переносе сроков операции) и окружающую обстановку (условия пребывания в больнице,
результаты лечения других пациентов в палате и отделении). При этом такая предоперационная нозогенная реакция формируется по типу невроза ожидания.
На первый план в ее клинической картине выступают тревожные опасения, направленные в будущее (тревога вперед); они касаются неблагоприятного или даже летального исхода операции, беспомощности, неконтролируемого и антисоциального поведения во время и после наркоза, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем. Выявляется выраженная ипохондрическая фиксация на актуальном состоянии сердечно–сосудистой системы (частота и регулярность сердечного ритма, АД), сопровождающаяся кардионевротическими расстройствами.
Невротические гипонозогнозические реакции представлены синдромом прекрасного равнодушия (диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги – тахикардия, дрожь, потливость – и демонстративно–пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На первом плане – нарочитое отрицание беспокойства по поводу соматического страдания (стенокардия, подъем АД), симптомы которого вытесняются и преподносятся как несущественные. Однако за наигранной легкостью обнаруживается страх, связанный с нарушениями в деятельности организма.
Особую актуальность приобретает рассматриваемая реакция в предоперационном периоде у кардиологических больных. Преобладают бравада, утрированное безразличие, сверхоптимизм в оценке исхода операции и собственных перспектив. В круг демонстративного поведения иногда включаются курение сигарет, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и палатного режима. Один из вариантов рассматриваемой реакции – особая группа диссоциативных  расстройств, представляющих собой смещение воображаемого в сферу реальности. Сдвиг сознания, представленный феноменом принятия желаемого за действительное, реализуется формированием истерокататимных комплексов по типу объекта экстатической
привязанности, в роли которого обычно выступает оперирующий хирург. Подобные комплексы реализуются чрезмерным преувеличением роли и возможностей врача. В категоричной форме выражается убежденность в курации самым лучшим, уникальным кардиохирургом, что пациент аргументирует подробными
рассказами о благополучных и чудодейственных оперативных вмешательствах у других больных при явном игнорировании того факта, что в действительности процент осложнений и неблагоприятных исходов остается на уровне стандартов современной кардиохирургии. Часто пациенты заявляют о наличии особой эмоциональной связи с лечащим врачом, указывая на значительное улучшение соматического состояния при общении с ним или даже незамедлительно после его появления в палате (признаки магического мышления).
Симптомокомплекс кардионевроза включает в себя аномальные ощущения (тяжесть, давление) и боли в области сердца (кардиалгии) в сочетании с чувством усиленного сердцебиения, лабильностью сердечного ритма (склонность к тахикардии, экстрасистолии) и АД (чаще – с тенденцией к транзиторному повышению), а также с сопутствующими признаками вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм). Первые признаки кардионевроза формируются относительно рано, преимущественно в юношеском и раннем взрослом возрасте, в среднем – в возрасте 21 года. Манифестация кардионевроза может быть связана с различными психотравмирующими воздействиями (утрата или тяжелая болезнь близкого, профессиональные или материальные проблемы и др.) или происходит спонтанно.
В спектре сопутствующей соматической патологии у больных преобладают нарушения в сфере сердечно–сосудистой системы. Примерно у 1/3 пациентов
выявляются признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана); еще у 1/3 больных начало и последующие обострения кардионевроза связаны с актуальной соматической патологией — ишемической болезнью сердца (преимущественно стенокардия легких функциональных классов), гипертонической болезнью, синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями и др.
Течение кардионевроза, как правило, имеет фазный (ремиттирующий) характер. Функциональные сердечно–сосудистые нарушения развиваются обычно в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио–, танатофобии). Активный период, а также последующие обострения отличаются сравнительно большой длительностью – от 2 до 9 мес. (в среднем – до 4 мес.). В промежутках между паническими атаками отмечается повышенный уровень тревоги с опасениями по поводу повторного панического приступа (тревога ожидания).
Более чем у 2/3 больных панические атаки осложняются избегающим поведением – явлениями агорафобии (избегание ситуаций, связанных в сознании пациента с опасностью развития приступа тревоги). Последние, хотя и не достигают тяжелой степени, могут оказывать заметное неблагоприятное влияние на социальную адаптацию. Выраженность избегающего поведения, как правило, зависит от интенсивности и частоты панических приступов. Реже (в 13% случаев) наблюдается утяжеление клинической картины тревожно–депрессивными состояниями. Завершение активного периода и обострений сопровождается полной редукцией как тревожно–фобических и аффективных расстройств, так и симптомов кардионевроза.
В ряду соматизированных расстройств наряду с симптомами кардионевроза выявляются отдельные алгии и функциональные нарушения иной анатомической проекции. В качестве факторов, провоцирующих усиление кардиалгии и функциональных симптомов, выступают как физические, так и эмоциональные нагрузки.
Отмечается склонность к преувеличению опасности фиксируемых признаков телесного неблагополучия.
Несмотря на то, что обострения кардионевротической симптоматики не сопровождаются отрицательной динамикой объективных показателей кардиологического статуса, любые изменения в самочувствии воспринимаются, как угроза потенциального усугубления ИБС с формированием стойких тревожных опасений по поводу прогрессирования болезни сердца, развитием кардиофобии и танатофобии.
Наряду с пунктуальным соблюдением всех врачебных рекомендаций выявляется свойственная ригидной ипохондрии отчетливая тенденция к щадящему образу жизни: создание охранительного режима с чрезмерным и неадекватным по отношению к врачебным рекомендациям ограничением профессиональных и бытовых
нагрузок, категорическим отказом от предлагаемого врачом постепенного увеличения нагрузок в рамках программы реабилитации. При этом любые изменения в сложившемся стереотипе активности, схеме терапии, диете сопровождаются отчетливым обострением ипохондрических опасений, кардиофобии и связанных с тревогой функциональных нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, изменения силы и ритма сердечных сокращений, направление на реабилитационные курсы в различные медицинские учреждения). Нередки обращения с настойчивыми просьбами. В дальнейшем, кроме стойкого персистирования ипохондрических расстройств, наблюдается нарастание признаков личностного расстройства — заострение преморбидных свойств личности (тревожной мнительности, эгоцентризма, ригидности, эмоциональной лабильности) и их расширение с присоединением истероформных черт в поведении (капризность, стремление привлечь к себе внимание).
Фармакотерапия
Сложность терапии в психокардиологии во многом объясняется склонностью к волнообразному хроническому течению заболевания. К тому же такие пациенты попадают чаще на прием в отделения кардиологии, а значит, это требует от кардиолога знания ситуации. Еще одна сложность заключается в краткосрочных курсах терапии. В случаях несвоевременного прекращения приема психотропных препаратов частота рецидивов  достигает 40–60%.
 В качестве наиболее оправданной стратегии лечения рекомендуется проведение долгосрочной фармакотерапии. Из препаратов первого выбора в последнее время все чаще используют анксиолитики, которые доказали свою эффективность, особенно в тех случаях,
когда тревожная симптоматика коморбидна с депрессивными проявлениями.
Анксиолитики бензодиазепиновой структуры (БДЗ) в настощее время широко используются для терапии
таких состояний. Одним из отличительных свойств этого класса препаратов является быстрота развития терапевтического эффекта. Однако оборотной стороной этого явления оказывается высокий риск злоупотреблений. И это большая проблема. В связи с этим наиболее распространенные БДЗ ограничены в сроках применения 2–4 нед., что, несомненно, недостаточно для проведения эффективной терапии. А значит, выбор должен пасть на препараты, которые не имеют этого отрицательного компонента лечения. По мере накопления данных об аддиктивных свойствах БДЗ, а также о других нежелательных явлениях, сопровождающих лечение ими, эта группа препаратов оказалась в значительной степени дискредитированной. Уже к середине 80–х годов ХХ века фактически прекратились попытки синтеза новых лекарственных средств этой группы. Напомним, что в нашей стране последним из БДЗ зарегистрирован в 1986 г. альпразолам. При этом все равно доктора за неимением лучшего продолжали использовать препараты бензодиазепинового ряда, доводя курсы терапии до 12 месяцев.
Принципиально новым подходом к разработке анксиолитического средства является создание отечественного препарата Афобазол. Афобазол по химической структуре относится к производным меркаптобензимидазола и не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Действие препарата основано на торможении мембранозависимых изменений в ГАМК–рецепторе, в связи с чем снижается его доступность для соответствующего лиганда.
Афобазол относится к короткоживущим препаратам, период его полувыведения  составляет 0,82±0,54 ч, время достижения максимальной концентрации – 0,85±0,13 ч, а удержание препарата в организме –
в среднем 1,6±0,86 ч. В доклинических исследованиях Афобазола на животных доказаны его анксиолитическое действие и отсутствие седативного эффекта.
У препарата отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания. При его применении не формируется лекарственная
зависимость и не развивается синдром отмены. Действие препарата реализуется преимущественно в виде сочетания анксиолитического (противотревожного) и легкого стимулирующего (активирующего) эффекта. Афобазол при назначении пациентам в состоянии кардионевроза или аналогичных психосомотических расстройствах дает уменьшение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения,
раздражительность), напряженности (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), а следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно–сосудистые, дыхательные, желудочно–кишечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение), когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений. Эффект наблюдается уже на 5–7-й день лечения Афобазолом. Максимальный эффект достигается к концу 4 нед. лечения и сохраняется в послетерапевтическом периоде в среднем
1–2 нед. Особенно показано применение препарата у пациентов с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально–стрессовым реакциям. Таким образом, высокая эффективность, приемлемое соотношение эффективность/безопасность, отсутствие или низкая частота развития серьезных побочных реакций, хорошая переносимость — все это обусловливает широкое применение Афобазола в фармакотерапии психокардиологии и других психосоматических состояниий (тревожно–депрессивных расстройств).
Исследования по Афобазолу
В отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского на базе клинического отделения ПКБ–12 Москвы проводилось исследование по Афобазолу, которое дало очень хорошие результаты. В исследование были включены госпитализированные и амбулаторные пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с основным диагнозом "генерализованное тревожное расстройство", туда входили и кардиологические жалобы больных (по DSM–IV–TR) с рейтингом баллов по шкале тревоги Гамильтона не менее 20, которые дали информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения являлись: сложная структура тревожного синдрома, включающая фобические, ипохондрические и деперсонализационные расстройства; тревожные расстройства в рамках заболеваний эндогенной и органической природы; эпилепсия и судорожные состояния в анамнезе; алкоголизм и злоупотребление психоактивными препаратами; шизофрения; текущие соматические и неврологические заболевания в стадии обострения, требующие проведения лекарственной терапии; выраженные нарушения ночного сна, требующие лекарственной коррекции; беременность; период кормления грудью; индивидуальная непереносимость препарата; редукция тревоги по шкале Гамильтона при приеме плацебо более чем 30%. Длительность участия пациентов в исследовании составляла 66 дней. Этапы исследования включали: скрининг с обязательной отменой предшествующей терапии – 7 дней;
применение плацебо в течение 7 дней; применение Афобазола или диазепама – 42 дня; изучение развития синдрома отмены – 10 дней. В последнем случае предусматривалось возвращение к приему препарата с постепенным уменьшением его дозы.
В конце плацебо–периода пациентам назначали: в основной группе – Афобазол в суточной дозе 30 мг,
разделенной на три приема; в группе сравнения – диазепам в суточной дозе 30 мг, разделенной на три приема.
Афобазол и диазепам применяли в виде монотерапии. При возникновении или усилении нарушений ночного сна предусматривали кратковременное (на несколько дней) назначение гипнотиков (зопиклона до 7,5 мг в сутки или золпидема до 5 мг в сутки). Для лечения соматических заболеваний использовали препараты, не обладающие психотропной активностью.
Проведенное сравнительное исследование Афобазола с эталонным анксиолитиком диазепамом, часто используемым и в психоакардиологии, выявило выраженную анксиолитическую активность исследуемого препарата в отношении генерализованной тревоги. Особенностями действия Афобазола являются постепенное развитие анксиолитического эффекта с преимущественным влиянием на когнитивную составляющую тревоги, хорошая переносимость, отсутствие синдрома отмены при резком прекращении приема препарата. Пояление нового анксиолитика с таким благоприятным для клинической практики спектром психофармакологической активности свидетельствует о перспективах его применения при генерализованной тревоге в широкой амбулаторной практике (в том числе неврологической, кардиологической и общесоматической), у гериатрических пациентов, у лиц, находящихся в стрессовой ситуации.