Алгоритмы диагностики: боль в грудной клетке

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 16.09.2016 стр. 913-916
Рубрика: Кардиология Терапия

Для цитирования: Верткин А.Л., Тополянский А.В. Алгоритмы диагностики: боль в грудной клетке // РМЖ. 2016. №14. С. 913-916
В представленной статье, ориентированной на врача общей практики, рассматриваются подходы к дифференциальной диагностике при болевом синдроме в левой половине  грудной клетке. Представлены ориентировочная последовательность расспроса пациента с детализацией его жалоб и уточнением анамнестических данных, обсуждается  диагностическая ценность информации, которую можно при этом получить.  Рассмотрены и проанализированы возможные находки при клиническом исследовании и диагностическая значимость результатов проведенных дополнительных методов исследования. Подчеркнута значимость факторов риска различных заболеваний для диагностики причины болевого синдрома в грудной клетке. Таким образом, в статье приводятся схема осмотра пациента, позволяющая получить максимум ценной информации за минимальное время,  и варианты  трактовки получаемых при этом данных, позволяющие поставить правильный диагноз и свести к минимуму врачебные ошибки и ненужные обследования.
 
Ключевые слова: боль в левой половине грудной клетки, дифференциальный диагноз, инфаркт миокарда, стенокардия, тромбоэмболия легочных артерий, расслоение аорты, пневмоторакс, кардиалгия.

Для цитирования: Верткин А.Л., Тополянский А.В. Алгоритмы диагностики: боль в грудной клетке // РМЖ. 2016. № 14. С. 913–916.

Diagnostic algorithms for chest pain
Vertkin A.L., Topolyanskiy A.V.

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

The paper is addressed to general practitioners and presents main approaches to differential diagnosis of pain in left side of the chest. Sequence of patients questioning with complaints detailing and specification of anamnestic data is presented. Diagnostic value of these information is discussed. Possible findings in clinical examination and diagnostic significance of additional examination methods are reviewed and analysed. The importance of various risk factors for diagnosing the causes of chest pain is emphasized. Thus, the paper describes the scheme of patient examination, allowing to obtain the most valuable information in minimum time and options for results interpretation, as well as to establish the correct diagnosis and minimize medical errors and useless tests. 

Key words: pain in left side of the chest, differential diagnosis, myocardial infarction, angina pectoris, pulmonary embolism, aortic dissection, pneumothorax, cardialgia.

For citation: Vertkin A.L., Topolyanskiy A.V. Diagnostic algorithms for chest pain // RMJ. 2016. № 14. P. 913–916.

В статье приведен алгоритм дифференциальной диагностики при боли в грудной клетке

    Более 100 лет назад один из самых знаменитых терапевтов своего времени, директор госпитальной клиники внутренних болезней Военно-медицинской академии, лейб-медик, профессор В.Н. Сиротинин писал: «Хотя медицина в естественном ходе своего развития и разбилась теперь на много отдельных специальностей, но тем не менее область нашего изучения, т. е. вообще внутренние болезни, по моему глубокому убеждению, осталась и всегда останется одним из главных и самых существенных, самых важных предметов в деле образования хорошего практического врача вообще, хотя бы он избрал себе впоследствии и другую специальность… В клиническом деле, в особенности по отношению к более или менее верному распознаванию болезни в каждом данном случае и общей оценке состояния больных, имеет огромное значение… способ мышления, особенности, так сказать, клинической логики… Начиная исследование, мы руководимся обыкновенно жалобами больного  и его общим видом, наружным осмотром. Уже первые жалобы и осмотр… составляют ту или другую (у привыкшего бессознательно) гипотезу о болезни, которой страдает больной, и эта гипотеза, хотя, может быть, в начале и ошибочная, дает нам руководящую нить как в выборе тех или других способов исследования, (устраняя многие из них как лишние), так и в постановке новых вопросов больному. Дальнейшие ответы больного, так же как и факты, собираемые объективным исследованием, дают нам подтверждение или, наоборот, опровергают нашу первоначальную гипотезу, заставляя делать новую, также в свою очередь руководящую нас в дальнейшем исследовании. Благодаря этому мы можем, как сказано, устранить многие методы исследования как в данном случае ненужные, не могущие нам дать никаких существенных данных для нашей прямой цели – распознавания болезни, и сберечь таким образом много времени» (Сиротинин В.Н. Лекции, читанные в 10/11 уч. г. Вып. I. Болезни сердца. СПб., 1913).
    Казалось бы, все эти положения могут быть применимы  и к современной медицине.  Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности заметно изменились. Появилось много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика отступили на второй план.
    Согласно штатному расписанию  врач общей практики располагает строго лимитированным временем на осмотр пациента – 12 минутами. Много это или мало — вопрос сложный, т. к. разные ситуации, с которыми обращаются пациенты, требуют различных временных затрат. Однако в отведенное ему время врач должен еще и выписать рецепты на лекарственные препараты, выдать талоны к профильным специалистам, оформить справки, листки нетрудоспособности, карту на санаторно-курортное лечение или посыльный лист для оформления инвалидности... Времени на клиническое мышление зачастую не хватает.
    Мы полагаем, что разработанные нами алгоритмы (табл. 1–6) осмотра пациента с той или иной ведущей жалобой  помогут терапевту, работающему в поликлинике, оперативно найти ключи к диагнозу, запомнить сигналы тревоги (т. н. «красные флаги»), «устранить многие методы исследования, как в данном случае ненужные» и «сберечь таким образом много времени». Мы надеемся, что регулярное использование этих материалов поможет врачу довести навык оперативной работы с больным до автоматического, («бессознательного», по В.Н. Сиротинину) уровня и позволит ему провести качественный диагностический поиск в отведенное на это время. 

    Боль в грудной клетке – важнейший симптом заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу с целью облегчения симптомов и исключения серьезного заболевания.

    Важно!
1.  Острая приступообразная боль в груди может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания сердца, поэтому подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо тщательно обследовать, и в большинстве случаев диагноз может быть поставлен уже при первом осмотре пациента на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.
2.  При постановке диагноза обязательно учитывают факторы риска сердечных заболеваний: ИБС, ТЭЛА, расслоения аорты и т. д.
3.  При оценке болевого синдрома в грудной клетке обязательно учитывают прогностическую значимость заболевания, которое могло вызвать появление боли.  Острая боль в грудной клетке, не купирующаяся приемом нитратов в течение нескольких минут, обычно требует срочной медицинской помощи; в первую очередь необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, разрыв аневризмы и перикардит. Хроническая (интермиттирующая или стабильная) боль в груди обычно не требует неотложной помощи.

   «Красные флаги»
1) боль, внезапно  возникшая  при физической нагрузке; 
2) интенсивная боль, не купирующаяся приемом нитратов;
3) тошнота, рвота, гипергидроз;
4) интенсивная боль; 
5) бледность кожи;
6) тахикардия;
7) одышка, удушье;
8) падение АД;
9) синкопе.

Таблица 1. Факторы риска, учитываемые при оценке болевого синдрома в грудной клетке
Таблица 2. Возможные причины боли в груднойклетке
Таблица 3. Жалобы: оценка болевого синдрома в грудной клетке
Таблица 4. Сбор анамнеза при болевом синдроме в грудной клетке
Таблица 4 (продолжение). Сбор анамнеза при болевом синдроме в грудной клетке
Таблица 5. Оценка имеющихся результатов обследования
Таблица 6. Оценка физикальных данных при болевом синдроме в грудной клетке

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak