Созданный почти полвека назад как средство для лечения стенокардии, вскоре амиодарон начал широко применяться, как средство профилактики многих нарушений ритма сердца. В качестве антиаритмического препарата амиодарон продемонстрировал уникальную, до сих пор непревзойденную эффективность, породив высказывание: «Есть амиодарон и есть другие антиаритмики». Тем не менее, когда речь заходит об амиодароне, говорят прежде всего о способности этого препарата предупреждать возникновение пароксизмов аритмии и в меньшей степени – о его использовании для восстановления синусового ритма. Отчасти такой «перекос» объясняется сложной, если не сказать таинственной, фармакокинетикой амиодарона. Препарат обладает высокой липофильностью и большим объемом распределения, что ведет к длительному периоду полувыведения – от 20 до 100 дней. Кроме того, существуют выраженные индивидуальные различия в плазменной концентрации как амиодарона, так и его активного метаболита – дезэтиламиодарона, определяющие антиаритмическую эффективность препарата [1]. В целом считается (отчасти справедливо), что амиодарон – препарат «медленный» и для наступления эффекта при его применении требуется значительное время.
Это позволяет применять амиодарон, как средство для восстановления синусового ритма у пациентов с тахиаритмиями, в том числе и в экстренных ситуациях.
В настоящее время имеется значительное количество исследований, как плацебо–контролируемых, так и сравнивающих амиодарон с другими препаратами при купировании пароксизмов фибрилляции предсердий. Однако различный дизайн этих работ, различные сроки наблюдения и разные критерии оценки действенности препарата ограничивают понимание истинной эффективности амиодарона для восстановления синусового ритма при этом виде аритмии.
Внутривенное введение амиодарона возможно как в виде болюса, так и в виде инфузии. В различных исследованиях применялись разнообразные схемы введения амиодарона. Так, доза при болюсном введении варьировала от 3 до 7 мг/кг, а при инфузии – от 900 до 3000 мг/сут. В большинстве исследований амиодарон вводился в виде болюса с последующей инфузией в течение суток. Эффективность амиодарона, по данным этих исследований, составляет от 39 до 64% при исключительно болюсном введении и от 55 до 95% при сочетании болюса и последующей инфузии [2].
На эффективность амиодарона влияла продолжительность эпизода фибрилляции предсердий, размер левого предсердия, характер включенной в исследование популяции, доза препарата.
При сравнении с плацебо было показано, что значительное преимущество амиодарона достигается только при использовании достаточно больших доз (свыше 1500 мг/сут.). В исследовании Galve E. et al. амиодарон, применявшийся в дозе 5 мг/кг в виде болюса с последующей инфузией 1200 мг/сут., по эффективности не отличался от плацебо. Правда, частота восстановления ритма в группе плацебо была необычайно высока – 60% (в группе амиодарона – 68%). Кроме того, в группе плацебо продолжительность приступа аритмии была хотя и недостоверно, но меньше, чем в группе амиодарона [3]
С другой стороны, частота восстановления синусового ритма свыше 90% была достигнута в тех работах, где доза амиодарона была высокой (свыше 1600 мг). Наибольшую эффективность (92%) амиодарон продемонстрировал в исследовании Hou Z. Y. et al., в котором доза составила 125 мг/ч, т. е. 3000 мг/сут. [4].
В большинстве исследований восстановление ритма наступало в течение 6–8 часов после начала введения препарата, то есть через достаточно большой срок [2]. Но фибрилляция предсердий нередко требует от врача экстренных действий, и в таких случаях (нестабильная гемодинамика, ангинозный приступ) прибегают к электрической кардиоверсии. У значительного же большинства пациентов с пароксизмом фибрилляции предсердий имеется довольно большой запас времени, в течение которого амиодарон успевает подействовать. Кроме того, благодаря своим блокирующим свойствам на