Актуальность проблемы диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) – первичного (эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь) или вторичного (симптоматическая гипертензия) повышения систолического и/или диастолического артериального давления (АД) – обусловлена высокой распространенностью данной патологии. Так, в России АГ страдают примерно 30% взрослого населения, а регулярное лечение осуществляют лишь 8% больных. Вследствие этого Россия занимает второе место среди стран по частоте нарушений мозгового кровообращения, которые возникают в 70% случаев у больных АГ.

Этиология эссенциальной гипертензии неизвестна, и вряд ли одна причина могла бы объяснить разнообразные гемодинамические и патофизиологические расстройства, характерные для этого заболевания. Существует наследственная предрасположенность к АГ, однако точный ее механизм неясен. Кроме того, на генетически предрасположенных лиц, по-видимому, оказывают действие факторы внешней среды (например, количество натрия в пище, характер питания и образа жизни, способствующие ожирению, и стресс). Каковы бы ни были патогенетические механизмы, они должны приводить к увеличению общего периферического сопротивления в результате вазоконстрикции, либо к росту сердечного выброса, либо изменять оба показателя. В настоящее время считается, что в патогенезе АГ наибольшую роль играют симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система, так как обе они могут вызывать увеличение этих показателей.

Вторичная гипертензия обычно связана с двусторонним поражением почечной паренхимы (например, с хроническим гломерулонефритом или пиелонефритом, поликистозом, обструктивной патологией) либо с такими заболеваниями, как феохромоцитома, синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, гипертиреоз, микседема, коарктация аорты, поражения почечных сосудов. Кроме того, повышение АД может быть связано с приемом оральных контрацептивов или избыточным потреблением алкоголя.

Поскольку риск развития сердечно-сосудистых осложнений неуклонно нарастает с повышением АД, это находит отражение в общепринятых терминах – “мягкая”, “умеренная” и “тяжелая” АГ, которые использованы в классификации, приводимой в методических рекомендациях ВОЗ/МОАГ по лечению АГ (табл.1).

Кроме того, в этих методических рекомендациях представлен перечень факторов риска, знание которых, а также их выявление и учет при обследовании необходимы для определения риска.

Целью терапии АГ является снижение риска развития патологии сердечно-сосудистой системы и связанной с этим заболеваемости и смертности. Доказано, что риск инсультов и ишемической болезни сердца (ИБС) уменьшается по мере снижения как диастолического, так и систолического АД, поэтому лечение АГ должно быть направлено на максимально переносимое больным снижение уровня АД. В практическом отношении это означает, что систолическое АД следует поддерживать на уровне ниже 140 мм рт.ст. и диастолическое – ниже 90 мм рт.ст. Одновременно необходимо контролировать все другие факторы риска.

Основой профилактики развития АГ и эффективным средством снижения АД является изменение образа жизни пациента, которое может уменьшить неблагоприятные последствия других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для реализации этих мероприятий требуются минимальные финансовые затраты, и их выполнение не связано с какими-либо отрицательными последствиями. Важна роль врача в убеждении больного в необходимости соблюдения относительно простых рекомендаций, к которым относятся:

Основн йпринци терапии больных АГ заключается в последовательном (ступенеобразном) назначении препаратов этих групп. За исключением диуретиков, монотерапию можно считать неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта получено не было.

Основой гипотензивной терапии считают диуретики. У большинства пациентов с АГ они способны снижать диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст. В последние годы наряду с ними в качестве препаратов 1-й ступени предлагают использовать лекарственные средства других групп (b-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, a-блокаторы). Алготритм медикаментозного лечения больных АГ представлен на рисунке.

При неэффективности монотерапии одним из перечисленных препаратов переходят ко второму этапу лечения – комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия. Выбор препарата второго этапа осуществляется на основании его индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных проявлений. Наиболее удачно сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами. На третьем этапе используется комбинация препаратов из трех групп. Эффективна комбинация, состоящая из диуретика, b-адреноблокатора и ингибитора АПФ.

К этой группе относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида ангиотензин I (АI) в активное соединение AII: каптоприл, эналаприл, рамиприл, цилазаприл, периндоприл, трандолаприл, фозиноприл.

Ингибиторы АПФ оказывают гипотензивное действие путем уменьшения общего периферического сопротивления, мало влияя на сердечный выброс, частоту сердечных сокращений и скорость клубочковой фильтрации. При этом наблюдается снижение концентрации АII, обладающего мощным сосудосуживающим действием, дилатация почечных сосудов с еще большим приростом натрийуреза. Очевидно, ингибиторы АПФ более эффективны при АГ с повышенным уровнем ренина в крови. Начальный гипотензивный эффект состоит в подавлении ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, хотя степень гипотензивного эффекта не зависит от уровня ренина. Ренин является ферментом, синтезирующимся в почках и высвобождающимся в кровоток, где действует на плазменный глобулин и продуцирует AI, который переводится ферментом (АПФ) в AII. Последний является активной субстанцией, которая вызывает вазоконстрикцию, стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников, что ведет к задержке натрия и воды, увеличивает активность фактора пролиферации, способствуя развитию гипертрофии миокарда и сосудов. АПФ идентичен брадикиназе и вмешивается в деградацию вазодепрессорного пептида – брадикинина или простагландина Е₂, что может играть роль в терапевтическом эффекте ингибиторов АПФ.

Каптоприл. Первый препарат из ингибиторов АПФ. После орального приема быстро всасывается и достигает пика концентрации в течение часа. Препарат принимают за один час до еды. Через 24 часа более 95% абсорбированного каптоприла выводиться с мочой (40–50% в неизменном виде). Начало действия разовой дозы наступает через 15–60 мин, а максимальный эффект – через 60–90 мин. Длительность эффекта зависит от разовой дозы и составляет 6–12 ч. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель постоянного приема препарата. Начальная доза 25 мг 2–3 раза в сутки. У больных застойной недостаточностью кровообращения из-за риска развития гипотензии начальная доза составляет 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день.

Эналаприл. Абсорбция данного препарата независимо от приема пищи составляет 60%. Метаболизируется в печени путем гидролиза в активный метаболит – эналаприлат. Пик концентрации в крови наступает через 3–4 ч. Начало действия – через 1 ч, продолжительность – до 24 ч. Элиминация эналаприлата происходит только через почки, поэтому при клубочковой фильтрации ниже 30 мл в 1 мин дозу необходимо уменьшить вдвое. Рекомендуемая начальная доза при отсутствии хронической почечной недостаточности (2,5–5 мг/сут, средняя доза – 10–20 мг/сут в 2 приема, максимальная доза – 40 мг/сут. Препарат принимают независимо от приема пищи. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель. Большинство побочных реакций имеет временный характер и не требует отмены препарата. К ним относятся головокружение, головная боль, утомляемость, тошнота, сухой кашель. Возможны также ортостатическая гипотония, сердцебиение, боли в области сердца, реже (боли в животе, диарея, аллергическая сыпь, протеинурия, гиперкалиемия, повышение активности печеночных ферментов, нейтропения, мышечные судороги.

Рамиприл. Абсорбируется на 50–60%. При биотрансформации образуется метаболит рамиприлат, более активный, чем рамиприл. Пик концентрации рамиприла наступает в течение одного часа, а рамиприлата через 3 ч. Начало действия в интервале 1–2 часа, максимум от 4 до 6 ч, продолжительность около 24 ч. Элиминация почками 60%. При клиренсе креатинина менее 40 мл/мин начальную дозу снижают вдвое. Рекомендуемая начальная доза 2,5 мг один раз в сутки. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.

Цилазаприл. Однократный прием блокирует активность АПФ плазмы на 70%. После приема внутрь максимум концентрации наблюдается через 1–2 ч. Препарат метаболизируется в печени и элиминируется с мочой. При АГ легкой и средней степени тяжести назначают однократно в сутки, начиная с 1,25 мг и постепенно увеличивая дозу, иногда до 5 мг/сут.

Периндоприл. Является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит – периндоприлат. Гипотензивный эффект развивается в течение 1-го ч после приема, достигает максимума к 4–8 ч и продолжается в течение 24 ч. Начальные дозы препарата обычно составляют 2 мг/сут в один прием; поддерживающие дозы – 2–4 мг/сут, при необходимости дозу можно увеличить до 8 мг. Среди побочных явлений возможны сухой кашель, головная боль, слабость, диспепсия, кожные высыпания и другие реакции гиперчувствительности; редко – боль в груди, стоматит, аллопеция, тромбоцитопения, анемия, мышечные спазмы, парастезии, бессонница, импотенция, ухудшение функции почек. Перед началом лечения периндоприлом всем больным рекомендуется исследование функции почек. Пациентам с имеющимся дефицитом натрия и жидкости необходимо провести коррекцию водно-электролитных нарушений.

Трандолаприл. Представляет собой пролекарство, которое в организме после гидролиза превращается в активное вещество (трандолаприлат), ингибирующее АПФ и нарушающее образование АГII. Гипотензивное действие развивается примерно через час после приема, достигает максимума через 8–12 ч, продолжается до 24 ч. Максимальное ингибирование АПФ в плазме регистрируется через 2–4 ч, а через 24 ч активность фермента остается ниже исходной на 80%. В зависимости от выраженности гипертонии, наличия сопутствующих заболеваний, с учетом одновременно назначаемых средств, доза трандолаприлата может составлять 0,5–4 мг. Принимают внутрь 1 раз в сутки, обычно утром.

Фозиноприл содержит в своей структуре фосфорную группу. При приеме внутрь всасывается медленно. Метаболизируется до активного соединения – фозиноприлата. Продолжительность гипотензивного действия около 24 ч. Начальная доза – 10 мг/сут, поддерживающая – 10–20 мг в сутки.

Одним из преимуществ ингибиторов АПФ по сравнению с другими антигипертензивными препаратами является незначительная частота побочных эффектов. Вероятно, наиболее частый симптоматический побочный эффект торможения АПФ – сухой, раздражающий кашель. Ингибиторы АПФ не оказывают нежелательного влияния на содержание липидов в сыворотке и глюкозы или мочевой кислоты в плазме. Они несколько повышают концентрацию калия в сыворотке, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью, а также у больных, получающих калий-сберегающие диуретики или препараты калия.

К недостаткам ингибиторов АПФ относится их высокая стоимость. Кроме того, в больших дозах они могут вызывать нефротический синдром, мембранозный гломерулонефрит и лейкопению. Иногда развивается опасный для жизни ангионевротический отек. К противопоказаниям назначаения ингибиторов АПФ относятся:

Таким образом, одним из перспективных направлений лечения больных АГ является использование ингибиторов АПФ в виде монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, главным образом с диуретиками.