Артериальная гипертония у больных с сопутствующими состояниями и заболеваниями: как выбрать оптимальное лечение

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 25.09.2008 стр. 1445
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Карпов Ю.А. Артериальная гипертония у больных с сопутствующими состояниями и заболеваниями: как выбрать оптимальное лечение // РМЖ. 2008. №21. С. 1445

Выбор оптимального препарата или препаратов для контроля артериального давления (АД) является важным моментом в лечении больных артериальной ги­пер­тонией (АГ). Пять основных классов антигипертензивных препаратов – тиазидные диуретики, антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты ангиотензиновых ре­цепторов (БАР) и b–блокаторы (БАБ) – подходят для ини­циации и поддерживающего антигипертензивного ле­чения в монотерапии или в комбинации [1,2]. При вы­боре препарата или комбинации препаратов следует ру­ководствоваться следующими обстоятельствами: предшествующий благоприятный или неблагоприятный опыт применения этого класса препаратов у конкретного больного; влияние препаратов на сердечно–со­су­ди­стые факторы риска в соответствии с профилем сердечно–сосудистого риска конкретного больного; наличие суб­клинического поражения органов мишеней, клинически выраженных сердечно–сосудистых заболеваний, по­ражения почек и сахарного диабета, при которых применение одних препаратов может оказывать благоприятное терапевтическое действие, а других – нет; наличие других нарушений, которые могут ограничить применение отдельных классов антигипертензивных препаратов; возможности взаимодействия с другими препаратами в составе комбинированной терапии; цена препаратов (как для больного, так и для всей системы здравоохранения). Большое практическое значение имеет наличие различных сопутствующих или ассоциированных заболеваний и состояний у конкретного больного АГ (табл. 1).

АГ у лиц пожилого возраста
Артериальная гипертония — одно из самых частых заболеваний в пожилом возрасте (встречается у 30–50% лиц старше 60 лет). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает риск сердечно–со­су­дистых заболеваний (ССЗ) и смертности у пожилых больных с систоло–диастолической АГ и изолированной систолической (ИСАГ) [3,4].
Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как и в общей популяции [1,2]. Лечение следует начинать с изменения образа жизни. Ограничение потребления поваренной соли и снижение веса у этой категории больных оказывают существенный антигипертензивный эффект. Для медикаментозной терапии можно использовать антигипертензивные препараты разных классов: тиазидные диуретики, АК, БАБ, ингибиторы АПФ и БАР. Как показали результаты завершенных крупномасштабных исследований, при лечении ИСАГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики, АК и БРА.
Начальная доза антигипертензивных препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, вместе с тем у большинства больных этой категории тре­буется назначение стандартных доз для достижения целевого АД. У пожилых пациентов требуется особая осторожность при назначении и титровании дозы антигипертензивных препаратов из–за большего риска развития побочных эффектов. При этом особое внимание следует обратить на возможность развития ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя.
Целевой уровень систолического АД должен быть менее 140 мм рт.ст., и для его достижения часто требуется комбинация двух и более антигипертензивных препаратов. Оптимальный уровень диастолического АД у пожилых больных точно не определен, но по результатам анализа ряда исследований снижение ДАД<70 мм рт.ст. и, особенно <60 мм рт.ст. сопровождается ухудшением прогноза. У большинства пожилых пациентов имеются другие факторы риска (ФР), поражение органов–мишеней (ПОМ) и ассоциированные клинические состояния (АКС), что необходимо учитывать при выборе антигипертензивного препарата первого ряда.
У пациентов старше 80 лет антигипертензивная те­ра­пия уменьшает риск развития сердечно–сосу­ди­стых осложнений, но не влияет достоверно на общую смертность. Тем не менее нет оснований прерывать ра­нее начатую эффективную антигипертензивную терапию у больных, достигших 80 лет. Однако в марте 2008 г. в до­срочно завершившемся исследовании HYVET было показано, что и в этой возрастной группе на фоне активной антигипертензивной терапии (нетиазидный диуретик с присоединением в 72% случаев ингибитора АПФ) наблюдалось 30%–е снижение риска развития фатального и нефатального инсульта; 21%–е снижение риска смерти от всех причин; 23%–е снижение риска смерти от сердечно–сосудистых причин и 64%–е снижение риска развития сердечной недостаточности [5]. Следует отметить, что целевым был выбран уровень АД менее 150/80 мм рт.ст. Таким образом, снижение повышенного АД у лиц старше 80 лет также приводит к значительному снижению общей смертности, частоты фатального инсульта и сердечной недостаточности, улучшению прогноза больных. Результаты исследования HYVET подтверждают необходимость снижения повышенного АД у больных старше 80 лет. Эти данные учитывются в новых Рос­сий­ских рекомендациях по лечению АГ.
Сахарный диабет. Сахарный диабет (СД) 2 типа как сопутствующее заболевание часто встречается у больных АГ, значительно увеличивая заболеваемость и смертность, главным образом сердечно–сосудистую [1,2]. С другой стороны, нарушения углеводного обмена и АГ являются основными компонентами метаболического синдрома и имеют тесно связанные между собой механизмы развития, включая возможность неблагоприятного влияния некоторых антигипертензивных препаратов на инсулинорезистентность [6,7]. В этой ситуации правильный выбор антигипертензивной терапии, а также учет других факторов, определяющих прогноз больных АГ и СД 2 типа, становится особенно важен.
Макрососудистые осложнения в виде инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и инсульта являются главной причиной смерти больных СД 2 типа. Соответственно, основные направления предупреждения развития осложнений у данных больных лежат не только в плоскости лечения самого СД, но и в эффективном воздействии на уровень АД, факторы риска развития атеросклероза и ИБС [1,2].
Для больных СД установлен целевой уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. Препаратами первого выбора являются БАР или ингибиторы АПФ, т.к. для них доказан наилучший ренопротективный эффект. Дело в том, что у больных СД почки часто вовлекаются в патологический процесс (диабетическая нефропатия), поэтому наряду с контролем за уровнем АД надо обязательно учитывать состояние почечной функции, особенно в тех случаях, когда имеются первые признаки ее нарушения – (микро)альбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации. Лечение на основе ингибиторов АПФ и БАР предупреждает прогрессирование диабетической не­фро­­патии и уменьшает альбуминурию. Действи­тель­но, в недавно завершившемся исследовании ADVANCE у 11140 больных СД 2 типа длительное применение комбинированного препарата ингибитора АПФ и диуретика в сравнении с плацебо привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин на 14% и значительному снижению почечных осложнений (нефропатия, микроальбуминурия) – на 21% [8].
Среди ингибиторов АПФ, используемых для лечения АГ, можно выделить лизиноприл (Диротон) – лизиновое производное эналаприла. В отличие от большинства ингибиторов АПФ Диротон не подвергается в организме биотрансформации для образования активных метаболитов, а также не содержит сульфгидрильную группу, которая служит причиной ряда побочных эффектов. Препарат назначают внутрь однократно. Лечение начинают с однократного приема 2,5–5 мг/сут., при хорошей переносимости на 7–10 сут. дозу повышают до 10–20 мг/сут. Диротон можно назначать при умеренной печеночной недостаточности, поскольку он не метаболизируется в печени, а экскретируется почками в неизмененном виде. Антигипертензивный эффект препарата сохраняется не менее 24 часов, поэтому в большинстве случаев принимается один раз в сутки. В нескольких исследованиях с проведением суточного мониторирования АД показано антигипертензивное действие Диротона с сохранением суточного ритма и достаточным по длительности эффектом, перекрывающим возможные перепады (резкие подъемы) АД в ранние утренние часы. Подобно другим ингибиторам АПФ, антигипертензивная эффективность лизиноприла увеличивается в комбинации с диуретиками.
Следующей особенностью лечения АГ у больных СД является необходимость более частого применения комбинаций антигипертензивных препаратов. Это связано, с одной стороны, с необходимостью достижения более низкого уровня АД, что возможно в большинстве случаев при использовании только нескольких препаратов, а с другой – с особенностями формирования АГ у больных СД. В исследовании UKPDS требовалось назначение 3–х и более препаратов для контроля за уровнем АД у 31% больных в группе атенолола и у 27% – в группе каптоприла [9]. По данным исследования INSIGHT, оказалось, что больные АГ в сочетании с СД были более резистентны к лечению, у них требовалось присоединять второй и третий препараты соответственно на 40% и на 100% более часто для достижения целевого уровня АД, чем у больных без диабета [10]. Тем не менее в этом исследовании у больных СД достигнутый на фоне лечения уровень АД 141/82 мм рт.ст. оказался достоверно выше, чем у лиц без диабета – 138/82 мм рт.ст. по величине систолического АД. В качестве комбинированной терапии к препаратам, блокирующим активность ренин–ангиотензиновой системы, целесообразно присоединять АК, тиазидные диуретики в низких дозах и БАБ [1,2].
Сочетание АГ и СД 2 типа значительно увеличивает риск развития сердечно–сосудистых осложнений. В современных условиях профилактика макрососудистых осложнений у этих больных также вполне реальна. Она заключается в жестком контроле за целым рядом показателей, характеризующих тяжесть течения и повышенный риск развития осложнений – уровень АД, липидные показатели, уровень гликемии, инсулинорезистент­ность и др. Наряду с другими лекарственными препаратами большое значение имеет включение ингибиторов АПФ в схему лечения этой категории больных.
АГ и ХОБЛ
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), нередко сопутствующие пожилому возрасту, существенно влияют на особенности клинической картины АГ, медикаментозную тактику и последующее динамическое наблюдение больных с АГ.
Неселективные b–адреноблокаторы способны повышать тонус мелких и средних бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию. Назначения этих средств при АГ на фоне ХОБЛ следует избегать. Кардиоселективные b–адреноблокаторы пожилым больным с гипотензивной целью назначают по строгим показаниям (сопутствующие стенокардия, тахиаритмии), лечение начинают с малых доз и при первых признаках усугубления дыхательной дисфунк­ции – прекращают. Диуретики не изменяют вентиляционно–перфузионные характеристики малого круга кровообращения, поскольку непосредственно не влияют на тонус легочных артериол, мелких и средних бронхов. Поэтому наличие ХОБЛ не ограничивает применение диуретиков для лечения АГ. Сопутствующая сердечная недостаточность – дополнительный аргумент в пользу назначения диуретиков, так как они снижают повышенное давление в легочных капиллярах. Однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют или комбинируют с петлевыми (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота).
Антагонисты кальция считаются препаратами выбора при лечении АГ на фоне ХОБЛ, поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга, они обладают свойствами бронходилататоров, улучшая тем самым вентиляцию легких. Бронходилатирующие свойства выявлены у фенилалкиламинов, дигидропиридинов и в меньшей степени – у бензодиазепиновых АК. При необходимости усиления гипотензивного эффекта АК у больного с ХОБЛ целесообразнее не увеличивать его дозу, а добавить гипотензивный препарат иного класса (ингибитор АПФ (Диротон), диуретик, БАР).
Препараты, блокирующие активность ренин–ангио­тен­зиновой системы (БАР и ингибиторы АПФ), также показаны для лечения АГ у этой категории больных. Ингибиторы АПФ в терапевтических дозах не влияют на легочные перфузию и вентиляцию, несмотря на доказанное участие легких в синтезе АПФ.
АГ и ИБС
Роль АГ в возникновении и развитии атеросклероза, а соответственно и ИБС, подтверждается следующими фактами. Во–первых, значительная часть больных с клиническими проявлениями ИБС имеет или имела ранее, до перенесенного ИМ повышенное АД. Во–вторых, выявлена четкая связь между повышенным АД, как си­столическим, так и диастолическим, и частотой кардиальных осложнений, большая часть из которых напрямую связана с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. И, наконец, получены бесспорные до­ка­зательства того, что снижение повышенного АД уменьшает риск развития фатальных и нефатальных ССО.
Контроль АД у больных ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. При стабильной стенокардии и у больных, перенесших ИМ, препаратами выбора служат БАБ, доказавшие свою эффективность в плане улучшения выживаемости больных. По данным клинических исследований, АК не только помогают в контроле за уровнем АД, но и улучшают прогноз у больных ИБС на фоне АГ. Одновременно были доказаны сосудопротективные эффекты у этого класса препаратов. В исследовании INVEST было показано, что антагонисты кальция (верапамил) и b–блокаторы (атенолол) обладают одинаковой клинической эффективностью в плане риска развития осложнений у больных АГ в сочетании с ИБС, однако АК метаболически более выгодны [11].
У больных после перенесенного ИМ раннее назначение БАБ, ингибиторов АПФ, а в случае их непереносимости – БАР, уменьшает риск смерти. У больных стабильной стенокардией для контроля за уровнем АД могут использоваться АК и БАБ, ингибиторы АПФ, а также рациональные комбинации антигипертензивных препаратов [12].
АГ и ХСН
У больных с застойной ХСН, преимущественно систолической, в анамнезе часто встречается АГ, хотя повышение АД при снижении сократительной функции миокарда ЛЖ бывает относительно редко. В качестве начальной терапии АГ при наличии застойной ХСН рекомендованы петлевые и тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, БАР, БАБ и антагонисты альдостерона. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда могут быть назначены в случае недостаточного антигипертензивного эффекта или при наличии стенокардии. Недигидропиридиновые АК не используются из–за возможности ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН.
Диастолическая дисфункция ЛЖ выявляется практически у всех больных АГ, имеющих ГЛЖ, что часто сопровождается развитием сердечной недостаточности и ухудшает прогноз. В настоящее время нет доказательств преимущества какого–либо класса антигипертензивных препаратов у этих пациентов. При сохранной систолической функции и наличии диастолической дисфункции ЛЖ рекомендованы БАР и ингибиторы АПФ [13].
Мерцательная аритмия
Артериальная гипертония является наиболее важным фактором риска мерцательной аритмии (МА). Ее наличие существенно увеличивает риск развития сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности и приблизительно в 2–5 раза повышает риск развития эмболического инсульта. Установлено, что увеличенная масса миокарда левого желудочка и расширение левого предсердия независимые предикторы возникновения МА. Больные с АГ и наличием таких изменений требуют проведения интенсивной антигипертензивной терапии. Требуется жесткий контроль за уровнем АД, когда необходимо назначить антикоагулянтную терапию, причем и риск кровотечения, и риск развития инсульта повышаются при систолическом АД>140 мм рт.ст.
У больных с пароксизмами МА в анамнезе, как было показано в двух недавно завершившихся исследованиях, присоединение БАР к амиодарону значительно уменьшает частоту новых эпизодов нарушения ритма сердца [14,15]. В одном из мета–анализов, включавшем опубликованные данные по первичной и вторичной профилактике МА, ингибиторы АПФ и БАР снижали риск развития новых пароксизмов аритмии у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и сердечной недостаточностью [16]. По–видимому, блокада ренин–ангиотензиновой системы имеет благоприятные последствия независимо от выбранного препарата. В случае постоянной формы МА преимущества при назначении имеют БАБ и недигидропиридиновые АК, которые помогают контролировать не только уровень АД, но и частоту сердечных сокращений.



Литература
1. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187.
2. ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004. Приложение 4.
3. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood–pressure–lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively–designed overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362: 1527–45.
4. Blood Pressure Lowering Ttreatment Trialists Collaboration. Blood pressure–dependent and independent effects of agents that inhibit the renin–angiotensin system. J Hypertens 2007; 25: 951–958.
5. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al; the HYVET Study Group. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2008; 358(18):
6. Parving H–H. Hypertension and diabetes: the scope of the problem. Blood pressure 2001; 10(Suppl 2): 25–31.
7. Califf RM. Insulin resistance: a global epidemic in need of effective therapies. Eur Heart J Supplements 2003; 5(Suppl C): C13–C18.
8. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 828–840.
9. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703–13.
10. Brown M, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double–blind treatment with a long–acting calcium–channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366–72.
11. Pepine C, Handberg EM, Cooper–deHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a non–calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil–Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2805–2816.
12. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341–1381.
13. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP–CHF). Eur Heart J 2006; 27: 2338–2345.
14. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new–onset atrial fibrillation and subseguent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 712–719.
15. Fogari R, Mugellini A, Destro M, et al. Losartan and prevention of atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients. J Cardiovasc Phatmacol 2006; 47: 46–50.
16. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, et al. prevention of atrial fibrillation with angiotensin–converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta–analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1832–1839.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak