Артериальная гипертония у женщин репродуктивного возраста

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 15.10.2007 стр. 1440
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Прохорович Е.А., Ткачева О.Н., Адаменко А.Н., Шумбутова А.Ю. Артериальная гипертония у женщин репродуктивного возраста // РМЖ. 2007. №20. С. 1440

Чем женщина отличается от мужчины? Конечно же, первичными и вторичными половыми признаками, но не только. Есть еще различия в генах, гормонах, стиле жизни. Мы разные, и это не может не отражаться на течении заболеваний, на эффективности и безопасности лечения. В последние годы все большее внимание уделяется обусловленным полом различиям в клинической картине, течении заболеваний сердечно–сосудистой системы, эффективности и безопасности лечения. Данные Framingham Study и некоторых других эпидемиологических исследований показали, что, вопреки существовавшему многие годы убеждению, риск развития ИБС у женщин как минимум соответствует таковому у мужчин, а в некоторых случаях и превышает его. С 80–х годов ХХ века в развитых странах сердечно–сосудистая смертность среди мужчин стала заметно уменьшаться. У женщин, наоборот, наблюдается тенденция к ее росту.

Первым шагом на пути решения этой проблемы является определение наиболее значимых для женщин факторов риска ССЗ и поиск методов их коррекции. Факторы риска развития ССЗ можно разделить на неспецифические (общие для мужчин и женщин) и специфические (характерные только для мужчин или только для женщин). Неспецифические факторы риска хорошо известны: возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет), курение, раннее появление симптомов ССЗ у ближайших родственников (у женщин <65 лет, у мужчин <55?лет), сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, снижение ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин), повышение ОХС и ХС ЛПНП, ТГ крови, ожирение (ОТ более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), малоподвижный образ жизни. Несмотря на общность вышеперечисленных факторов риска, в особенностях их влияния на формирование патологии ССС у мужчин и женщин имеются различия. На специфические для женщин и мужчин факторы риска ССЗ практические врачи обращают меньше внимания. Однако хорошо известно, что АГ и метаболические нарушения при беременности являются специфическими факторами риска развития ССЗ у женщин, так же как гормональная контрацепция, менопауза, гистеровариэктомия.
В России АГ широко распространена и наблюдается у 41,1% женщин. Осложнения этого заболевания занимают первое место в структуре смертности в женской популяции. У женщин с гипертензией риск развития ИБС в 3,5 раза выше, чем у женщин с нормальным артериальным давлением. Тем не менее результаты Fra­mingham Study показали, что у женщин с АГ прогноз лучше, чем у мужчин с АГ, и что у них реже развитие ИБС. Nanchanal et al. в исследовании, включавшем 14 тыс. здоровых женщин, показали, что риск развития ИБС в течение последующих 10 лет их жизни тесно связан с уровнем АД, начинаясь даже с нормотензивных пределов. Риск для женщин с высоким нормальным АД был в 4 раза больше, чем для женщин с низким нормальным АД. У женщин с АГ, даже получавших удовлетворительную гипотензивную терапию, риск ИБС был в 8 раз выше. Для женщин с неадекватной терапией риск был почти в 19 раз выше.
Конечно, среди молодых женщин распространенность АГ невелика. Хорошо известно, что она сущест­венно возрастает после менопаузы. Однако далеко не у всех женщин повышение АД совпадает с наступлением половой инволюции. В последнее время отмечается рост АГ среди молодых женщин, в т.ч. среди беременных. Гипертензивный синдром наблюдается у 15–30% беременных в России, вызывает серьезнейшие осложнения не только в период беременности и родов, но и оказывает неблагоприятное влияние на отдаленный прогноз у матери. Часто АГ дебютирует во время беременности и сохраняется после родов.
У женщин репродуктивного возраста имеются цикличные изменения целого ряда параметров метаболизма и гемодинамики. В зависимости от фазы менструального цикла меняется артериальное давление (АД), ЧСС, психо–вегетативный статус, уровень липидов, функция эндотелия [M. Hashimoto, M. Akishita, M.?Eto et al., 1995; M.R.I. Williams, R.A. Westerman, B.A.?Kingwell et al., 2001]. Значимы ли эти цикличные изменения? Требуют ли они учета при составлении протоколов клинических исследований, при подборе медикаментозной терапии?
Мы оценили динамику АД, ЧСС, вегетативного статуса (оценивался по вариабельности сердечного ритма (ВСР) в различные фазы менструального цик­ла у женщин репродуктивного возраста с высоким нормальным АД. В исследование было включено 28 женщин (средний возраст 38±4,9 лет) с высоким нормальным АД, имеющих физиологический менструальный цикл и нормальный гормональный фон (лютеинезирующий, фолликулостимулирующий, тиреотропный гормоны, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон – в пределах нормы). Всем женщинам проводилось измерение АД и ЧСС в течение одного менструального цикла еже­дневно. На 12–й и 20–й день менструального цикла оценивалась вариабельность сердечного ритма. Еже­днев­но определяли массу тела пациенток. У 17 женщин (60,7%) было отмечено увеличение веса во II фазу менструального цикла более чем на 1,5 кг (в среднем 1,8±0,4 кг). У 16 женщин (57,1%) АД увеличилось более чем на 5 мм рт.ст. (7,1±1,2 мм рт.ст.). У 20 женщин (71,4%) во II фазу менструального цикла более чем на 5?ударов в минуту увеличилась ЧСС (5,7±0,3 ударов в минуту). У 18 женщин (64,3%) выявлено увеличение симпатоадреналовой активности и уменьшение парасимпатической активности во II фазу менструального цикла (рис. 1, табл. 1).
Таким образом, возможно, для более эффективного контроля АД и оптимизации лечения АГ у женщин репродуктивного возраста следует осуществлять мониторинг гемодинамических показателей в течение всего менструального цикла и с учетом этого корригировать антигипертензивную терапию.
Выбор антигипертензивных препаратов, их дозы, мониторинг эффективности и безопасности лечения у женщин также имеет свои отличия, обусловленные физиологическими особенностями женского организма. Они влияют на фармакокинетические параметры лекарственного препарата, а следовательно, эффективность и безопасность медикаментозной терапии.
Можно выделить следующие особенности, которые следует учитывать при использовании лекарственных препаратов у женщин:
1. У женщин меньше индекс массы тела и размер внутренних органов, больше относительное количество жира.
2. Содержание воды в организме женщины меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Эстрадиол задерживает натрий и воду.
3. У женщин ниже гломерулярная фильтрация и клиренс креатинина.
4. Менструальный цикл, менопауза, беременность сопровождаются колебанием содержания половых гормонов, изменением содержания воды в организме.
5. Имеются различия в активности ферментов системы цитохрома Р 450 (у мужчин более высокая активность ферментов CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, у женщин более высокая активность фермента CYP3A4).
6. Женский пол – фактор риска развития нежелательных лекарственных реакций, которые развиваются в данном случае на 50–70% чаще, чем у мужчин.
Ингибиторы АПФ в России в настоящее время являются «фаворитами» в лечении АГ как у мужчин, так и у женщин (рис. 2).
Эстрогены оказывают влияние на уровень ангиотензина II в плазме посредством механизма обратной связи. Соответственно, женщины в пременопаузе демонстрируют меньшую активность РААС, чем женщины в постменопаузе. Это различие исчезает при проведении заместительной гормональной терапии. Кардио­протективный эффект эндогенных эстрогенов частично может быть эффектом снижения активности РААС. Не установлено, изменяют ли эти гормональные влияния эффективность терапии ингибиторами АПФ. Побочные эффекты в виде кашля при терапии ингибиторами АПФ возникают чаще у женщин, чем у мужчин. Гендер­специфических различий по частоте встречаемости ангионевротических отеков или крапивницы не описано [F.J. Mackay, G.L. Pearce, 1999].
Дополнительным обоснованием к применению ингибиторов АПФ у женщин является тот факт, что у женщин быстрее, чем у мужчин, развивается гипертрофия левого желудочка [М.Г. Глезер, 2005], а известно, что применение ингибиторов АПФ приводит к ее регрессу. Кроме того, у женщин чаще, чем у мужчин, АГ протекает в рамках метаболического синдрома, а ингибиторы АПФ – метаболически позитивные препараты. А.С. Аметов, Е.В. Губина (1999) показали значительное увеличение уровня С–пептида, снижение уровня глюкозы в крови натощак, уменьшение уровня глюкозы в крови через два часа после еды и уровня гликозилированного гемоглобина под влиянием эналаприла (Берли­прил®, Берлин–Хе­ми/Ме­на­рини Фарма). Это свидетельствует об улучшении чувствительности печени к действию инсулина и снижении инсулинорезистентности на уровне периферических тканей.
Мы провели исследование, целью которого было оценить динамику АД в различные фазы менструального цикла у женщин репродуктивного возраста с АГ на фоне терапии эналаприлом (Берлиприлом®). В исследование было включено 16 женщин в возрасте от 32 до 45 лет (средний возраст 39±4,1 лет) с АГ, имеющих физиологический менструальный цикл и нормальный гормональный фон. Все пациентки получали эналаприл (5–20 мг в сутки) в виде монотерапии. Ежедневно осуществлялось измерение АД. Динамика АД на фоне терапии эналаприлом показана на рисунке 3. Статистически достоверного изменения АД в различные фазы менструального цикла выявлено не было, т. е. эналаприл оказывал эффективный гипотензивный эффект в различные фазы менструального цикла.
Результаты исследования подтверждают, что Берли­прил оказывает эффективный гипотензивный эффект у женщин в различные фазы менструального цикла, однако необходимо проведение более обширных и длительных рандомизированных клинических исследований эффектов антигипертензивной терапии у женщин разных возрастных групп. Это позволит с большим основанием рекомендовать ту или иную терапевтическую тактику по первичной и вторичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний у женщин.







Литература
1. Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев Ю.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г.// Кардиология. –2004, №11, с. 50–53.
2. Jochmann N., Stangl K. et al. Female–specific aspects in the pharmacotherapy of chronic cardiovascular diseases // Eur Heart J 2005 26: 1585–1595.
3. Harris D.J., Douglas P.S. Enrollment of women in cardiovascular clinical trials funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute // N Engl J Med 2000;343:475–480.
4. Meibohm B., Beierle I., Derendorf H. How important are gender differences in pharmacokinetics // Clin Pharmacokinet 2002; 41:329–342.
5. Conte M.R. Gender differences in the neurohumoral control of the cardiovascular system // Ital Heart J 2003;4:367–370.
6. Legato M. Gender and the heart: sex–specific differences in normal anatomy and physiology // J Gend Specif Med 2000;3:15–18.
7. Schwartz J.B. The influence of sex on pharmacokinetics // Clin Pharmacokinet 2003;42:107–121.
8. Cotreau M.M., von Moltke L.L., Greenblatt D.J. The influence of age and sex on the clearance of cytochrome P450 3A substrates // Clin Pharmacokinet 2005;44:33–60.
9. Rademaker M. Do women have more adverse drug reactions? // Am J Clin Dermatol 2001;2:349–351.
10. Fischer M., Baessler A., Schunkert H. Renin angiotensin system and gender differences in the cardiovascular system // Cardiovasc Res 2002;53:672–677.
11. Schunkert H., Danser A.H., Hense H.W., Derkx F.H., Kurzinger S., Riegger G.A. Effects of estrogen replacement therapy on the renin–angiotensin system in postmenopausal women // Circulation 1997;95:39–45.
12. Stangl V., Baumann G., and Stangl K. Coronary aterogenetic risk factors in women // European Heard Journal (2002) 23, 1738–1752.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak