Церебропротекция при лечении больных с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 25.09.2008 стр. 1423
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Карпов Ю.А. Церебропротекция при лечении больных с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений // РМЖ. 2008. №21. С. 1423

Инсульт является ведущей причиной инвалидности и одной из основных причин смертности среди взрослого населения. По данным Национального регистра инсульта, заболеваемость инсультом в России составляет 3,45 чел. на 1000 населения в год [1,2], а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации [3].

Сердечно–сосудистые заболевания были причиной смерти в 75% случаев в течение первого месяца после инсульта и в 43% случаев в более отдаленные сроки. Инсульт (первый в жизни или повторный) был непосредственной причиной смерти в 57% случаев в ранние сроки после первого инсульта и в 14% случаев в отдаленном периоде [4]. Вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения у пациентов, выживших после инсульта, достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции.
Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска мозгового инсульта. Объединенный анализ 9 проспективных исследований, включавших 418 340 пациентов в возрасте от 18 до 84 лет с длительностью наблюдения от 6 до 25 лет, продемонстрировал положительную и независимую взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и частотой возникновения инсульта. Риск осложнений закономерно увеличивался при повышении АД по всему диапазону [5]. Другие причины развития нарушения мозгового кровообращения представлены в таблице 1.
Как предупредить развитие мозгового инсульта?
Важнейшим условием как первичной, так и вторичной профилактики инсульта у больных АГ является проведение адекватной гипотензивной терапии. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ (ЕОК/ЕОАГ) 2007 г. для всех больных АГ целевой уровень АД<140/90 мм рт.ст., а у больных, уже перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), целью гипотензивной терапии должно быть достижение уровня АД<130/80 мм рт.ст. [6]. Вместе с тем мероприятия, направленные на предотвращение развития цереброваскулярных осложнений, должны охватывать и другие факторы риска и патогенетические механизмы развития мозгового инсульта [1–3].
Основными направлениями профилактики ишемического инсульта являются (табл. 2):
– воздействие на модифицируемые факторы риска мозгового инсульта: в первую очередь – адекватная гипотензивная терапия, а также коррекция липидного спектра плазмы крови, отказ от курения;
– лечение дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), при наличии риска кардиоэмболического инсульта – антикоагулянтами (варфарин);
– хирургическое лечение гемодинамически значимых стенозов сонных артерий: каротидная эндартерэктомия (у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт, при наличии стеноза сонных артерий ? 70%) [7];
– с целью восстановления после инсульта и лечения дисциркуляторной энцефалопатии применяются препараты, обладающие вазоактивными и нейротрофическими свойствами.
Контроль АД и профилактика
инсульта
Более 70% всех инсультов составляют случаи первого в жизни инсульта, что определяет важность первичной профилактики цереброваскулярных осложнений у больных АГ [8]. Важнейшим условием предотвращения сердечно–сосудистых осложнений у больных АГ является эффективное снижение уровня АД. По данным мета–анализа, cнижение диастолического АД на фоне приема гипотензивных средств на 5–6 мм рт.ст. и систолического АД на 10–12 мм рт.ст. сопровождается снижением частоты мозгового инсульта на 38% [9].
Во всех проспективных клинических исследованиях убедительно продемонстрирована эффективность различных классов гипотензивных препаратов в профилактике мозгового инсульта. По данным объединенного анализа 18 клинических исследований, гипотензивная терапия, основанная на применении b–блокаторов и диуретиков, уменьшает риск инсульта в среднем на 35–44% [5]. Доказана и эффективность терапии, основанной на применении новых классов гипотензивных препаратов, включая антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) II [10].
В исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) в группе лечения на основе БАР лозартана в сравнении с терапией на основе b–блокатора атенолола относительный риск развития фатального или нефатального инсульта был меньше на 25% [11].
В другом крупном исследовании ASCOT (Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) сравнивалась эффективность гипотензивной терапии, основанной на применении антагониста кальция амлодипина с последующим присоединением ингибитора АПФ периндоприла, с терапией, основанной на применении b–блокатора атенолола и тиазидного диуретика бендрофлюметиазида [12]. При сопоставимом снижении уровня АД в группе лечения антагонистом кальция и ингибитором АПФ относительный риск развития инсульта был на 23% ниже, чем в группе сравнения (p=0,0003). Результаты исследования ASCOT позволяют предположить, что, помимо гипотензивного действия, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ обладают дополнительными свойствами, позволяющими снизить риск развития цереброваскулярных осложнений. В ряде исследований было показано, что антагонисты кальция оказывают противоатеросклеротическое действие: при длительном лечении наблюдается уменьшение толщины интимы–медии сонных артерий – показателя, отражающего атеросклеротические изменения в сосудах и являющегося независимым фактором риска развития ишемического инсульта [13].
На сегодняшний день получены убедительные доказательства эффективности антигипертензивной терапии и во вторичной профилактике инсульта, т.е. у больных, уже перенесших инсульт или ТИА. В исследование PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Reccurent Stroke Study) по вторичной профилактике инсульта было включено 6105 больных, перенесших в течение предшествующих 5 лет инсульт или ТИА [14]. В группе активного лечения всем больным проводилась терапия периндоприлом – представителем класса ингибиторов АПФ, которая по усмотрению лечащего врача могла быть усилена назначением индапамида в дозе 2,5 мг в сутки. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 4,2 года. Назначение АД–снижающих препаратов привело к снижению АД и уменьшению относительного риска повторного инсульта на 28%, причем благоприятное влияние проводимой терапии на прогноз было отмечено как у больных АГ, так и у больных без АГ [14]. Наилучшие результаты были получены в подгруппе больных, получавших комбинированную терапию периндоприлом и индапамидом. В этой подгруппе АД снизилось на фоне лечения на 12/5 мм рт.ст, а относительный риск инсульта – на 43% (риск ишемического инсульта – на 36%, геморрагического инсульта – на 76%). Среди больных, получавших терапию только периндоприлом, наблюдалось лишь небольшое снижение систолического АД (на 5 мм рт.ст.) и уменьшение относительного риска инсульта на 5%, которое было статистически незначимым.
В исследовании SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) у больных АГ пожилого возраста (70–89 лет) было отмечено уменьшение риска развития повторного инсульта в группе больных, получавших лечение БРА кандесартаном. Риск развития нефатального инсульта снизился на 27,8%, риск всех инсультов – на 23,6% [15].
В исследовании MOSES (MOrbidity and mortality after Stroke – Eprosartan compared wuth nitrendipin for Secondary prevention) проводилось сравнение эффективнсти блокатора кальциевых каналов нитрендипина и блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана у больных с систолической АГ, перенесших инсульт [16]. Оба режима лечения привели к сопоставимому снижению уровня АД: средний уровень АД к концу периода лечения составил в группе эпросартана – 137/80,7 мм рт.ст., в группе нитрендипина – 136/80,2 мм рт.ст. В группе лечения эпросартаном частота развития повторного инсульта была меньше на 12%, но эти различия не были статистически достоверными. В то же время в группе лечения эпросартаном риск развития всех сердечно–сосудистых осложнений был на 31% меньше, чем в группе лечения нитрендипином. Таким образом, в целом эпросартан имел преимущества перед нитрендипином по влиянию на прогноз у больных АГ, перенесших нарушение мозгового кровообращения.
К настоящему времени убедительно доказана эффективность гипотензивной терапии в профилактике цереброваскулярных осложнений у больных АГ. Срав­нительная эффективность отдельных классов гипотензивных препаратов в первичной и вторичной профилактике инсульта требует дальнейшего изучения [6]. Ре­зультаты исследования PROGRESS позволили предположить, что целью лечения таких больных должно быть достижение уровня систолического АД менее 130 мм рт.ст., а эффект в виде снижения риска повторного ин­сульта отмечается при назначении АД–снижающих препаратов (в том числе и у больных без АГ). Однако в исследование PROGRESS больные включались не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного инсульта. Согласно последним рекомендациям ЕОК/ЕОАГ гипотензивная терапия у больных, перенесших острый инсульт, должна начинаться сразу после стабилизации состояния, т.е., как правило, в течение нескольких дней после развития инсульта [6]. Следует отметить, что в исследовании HOPE ингибирование ренин–ангио­тен­зиновой системы с помощью рамиприла у больных с высоким риском развития осложнений снижает вероятность не только кардиальных осложнений, но и инсульта [17]. Как влияет снижение АД с помощью ингибиторов АПФ, назначенных сразу после инсульта, не установлено. Недавно была предпринята попытка оценить влияние терапии БАР телмисартаном, начатой в ранние сроки после инсульта, на течение заболевания.
В клиническое исследование PRoFESS (the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) были включены больные в среднем через 15 дней после ишемического инсульта. 20332 больных были рандомизированы на две группы: телмисартана в дозе 80 мг и плацебо [18]. В качестве первичной конеч­ной точки был выбран повторный инсульт, а вторичной точки – сумма сердечно–сосудистых событий в виде смерти от сердечно–сосудистых причин, повторного инсульта, ИМ и развития новых случаев или ухудшения имевшей место ранее сердечной недостаточности и развития новых случаев сахарного диабета. В течение 2,5 лет лечения и наблюдения АД в среднем было на 3,8/2,0 мм рт.ст. ниже в группе телмисартана. На рисунке 1 представлены основные результаты исследования: достоверных различий в частоте развития повторного инсульта между группами телмисартана (880 случаев или 8,7%) и плацебо (934 случая или 9,2%) не было. Основных сердечно–сосудистых событий в группах больных, получавших телмисартан (1367 событий или 13,5%) и плацебо (1463 события или 14,4%), также не было (отношение рисков 0,94; доверительный интервал 0,87–1,01; р=0,11). За время исследования сахарным диабетом заболели 1,7% больных в группе телмисартана и 2,1% больных в группе плацебо (отношение рисков 0,82; доверительный интервал 0,65–1,04; р=0,10). Таким образом, в этом исследовании длительная терапия телмисартаном, начатая вскоре после ишемического инсульта, с небольшой разницей в уровне АД по сравнению с группой плацебо не привела к снижению риска развития повторного инсульта, сердечно–сосудистых событий и сахарного диабета.
Гиполипидемическая терапия
и профилактика инсульта
Данные об эффективности гиполипидемической терапии в первичной профилактике мозгового инсульта были получены на основе результатов исследований влияния липидснижающей терапии на прогноз у больных ИБС и у больных АГ с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Исследование ASCOT–LLA было посвящено изучению эффективности аторвастатина в дозе 10 мг в сравнении с плацебо у 10305 больных с АГ без симптомов ИБС при сопутствующей умеренной гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина <6,5 ммоль/л). В течение 3,3 лет (исследование завершилось досрочно) среди лиц, принимавших аторвастатин, произошло 100 случаев нефатального ИМ и смерти от ИБС; за это же время в группе плацебо произошло 154 подобных случая. На фоне аторвастатина достоверно снизилась частота фатальных и нефатальных инсультов на 27% (рис. 2), суммарные риски сердечно–сосудистых и коронарных осложнений [19]. По данным мета–анализа исследований, в которых участвовали 90 056 больных, снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л сопровождается снижением риска развития первого в жизни инсульта на 17% [20].
Сравнительно недавно были получены результаты проспективного исследования по вторичной профилактике инсульта с помощью липидснижающей терапии у больных, которые за 1–6 месяцев до включения в исследование перенесли ишемический инсульт или ТИА: исследование SPARCL (The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels). Изучалось влияние аторвастатина в дозе 80 г в сутки на риск развития повторного инсульта у больных, которые ранее не имели ИБС [21]. До начала лечения уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) был 2,6–4,9 ммоль/л. Продолжительность периода наблюдения составила в среднем 4,9 года. К концу наблюдения уровень ХС ЛПНП в группе больных, получавших аторвастатин, составил 1,9 ммоль/л, а в группе плацебо – 3,3 ммоль/л. За время наблюдения фатальный и нефатальный инсульт перенесли 265 (11,2%) больных, получавших аторвастатин, и 311 (13,1%) больных, получавших плацебо (p=0,03). Из них в группе аторвастатина ишемический инсульт диагностирован у 82% больных (218 человек), а в группе плацебо – у 88% больных (274 человека). Относительное снижение риска смертельного инсульта на фоне терапии аторвастатином составило 43% (p=0,03), риска развития ТИА – 26% (p=0,004), риска инсульта и ТИА – 27% (р< 0,001) [20].
Не исключено, что влияние липидснижающей терапии на риск цереброваскулярных осложнений может быть связано не только с изменениями липидного спектра плазмы крови, но и с дополнительными (плейотропными) эффектами статинов: улучшением функции эндотелия, уменьшением воспалительных изменений в сосудистой стенке и агрегации тромбоцитов.
Антиагрегантная терапия
Следует подчеркнуть, что назначение антитромботической терапии для профилактики цереброваскулярных осложнений у больных АГ производится только при адекватном контроле за уровнем АД. В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) впервые были продемонстрированы преимущества применения малых доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) (75 мг) при АГ, но при условии хорошо подобранной гипотензивной терапии, что выразилось в снижении риска развития инфаркта миокарда без повышения риска геморрагического инсульта [22]. В настоящее время ЕОК/ЕОАГ прием АСК в дозе 75–100 мг/сут. рекомендует всем больным АГ с анамнезом сердечно–сосудистых событий при отсутствии противопоказаний [6]. При первичной профилактике АСК рекомендуется назначать больным АГ, чей возраст старше 50 лет, при умеренно повышенном уровне креатинина, а также при общем риске сердечно–сосудистых событий не менее 15–20% в течение 10 лет. Считается, что именно у таких больных польза от предотвращения сосудистых осложнений, прежде всего ИМ, превышает риск развития кровотечений на терапии АСК. Подчеркивается также, что для снижения риска развития геморрагического инсульта антитромбоцитарные препараты должны назначаться только при достижении адекватного контроля уровня АД.
Антиагреганты занимают важнейшее место и во вторичной профилактике цереброваскулярных осложнений. В 2002 году были опубликованы результаты крупного мета–анализа по оценке эффективности антитромбоцитарных препаратов, охватившего 287 исследований более чем 200 тыс. пациентов высокого риска развития сосудистых осложнений [23]. Было показано, что назначение антиагрегантов, главным образом АСК, снижает суммарный риск развития сосудистых событий приблизительно на одну четверть, нефатального инфаркта миокарда – на одну треть, нефатального ин­сульта – на одну четверть, сосудистой смерти – на одну шестую. Снижение абсолютного риска развития сосудистых осложнений среди лиц, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения и лечившихся в течение двух лет, составило – 36 на 1000, а у лиц с острым инсультом, получавших лечение в течение 3 недель – 9 на 1000 пациентов [23].
Доказана целесообразность назначения с целью профилактики инсульта АСК, тиклопидина, клопидогрела и комбинации низких доз АСК с дипиридамолом. Назначение тиклопидина позволяет получить сопоставимое с АСК снижение риска развития мозгового инсульта, однако из–за относительно частого развития побочных явлений (в 0,9% случаев развивается нейтропения), применение препарата в настоящее время ограничено. Возможность назначения тиклопидина может рассматриваться при непереносимости АСК.
Сочетанное применение АСК и дипиридамола изучалось в исследованиях ESPS–1 и ESPS–2 (European Stroke Prevention Study). Было показано, что применение АСК в дозе 50 мг в сочетании с дипиридамолом в лекарственной форме с замедленным высвобождением в дозе 400 мг в сутки позволяет снизить риск развития инсульта на 37% в сравнении с плацебо. При монотерапии каждым из препаратов снижение риска инсульта также было достоверным, но менее выраженным – на 18 и 16% соответственно. Снижение риска развития ТИА на фоне сочетанной терапии АСК и дипиридамолом составило 36% в сравнении с группой плацебо [24].
В 2008 г. были представлены результаты крупнейшего исследования PRoFESS (the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) по профилактике повторного инсульта [25]. В этом проспективном рандомизированном в условиях двойного слепого метода исследовании больные (средний возраст 66 лет, женщин 36%, АГ у 74%, дислипидемия у 47%, сахарный диабет у 28%, ИБС у 16%) после перенесенного инсульта (менее 90 дней до рандомизации, в среднем через 15 дней после инсульта) получали либо АСК в дозе 25 мг в сочетании с дипиридамолом в лекарственной форме с замедленным высвобождением в дозе 200 мг 2 раза в сутки, либо клопидогрел 75 мг один раз в сутки. В качестве первичной конечной точки был выбран повторный инсульт, а вторичной точки – сумма событий в виде повторного инсульта, ИМ и смерти от сосудистых причин. В исследовании участвовало 20332 больных с длительностью наблюдения 2,5 года. Повторный инсульт наблюдался у 916 больных (9,0%) в группе комбинированной терапии и у 898 больных (8,8%) в группе клопидогрела без достоверных различий. События вторичной конечной точки отмечены у 1333 больных (13,1%) в каждой из групп также без различий. Таким образом, несмотря на то, что и комбинированный препарат, и клопидогрел уже имели зарегистрированное показание для профилактики повторного инсульта, а проведенный недавно мета–анализ (24 исследования с включением 42688 больных) выявил преимущество комбинации АСК + дипиридамол над клопидогрелом, при прямом сравнении оба метода лечения с помощью антиагрегантов продемонстрировали одинаковую эффективность в профилактике повторного инсульта.
Таким образом, основными вариантами антиагрегантной терапии с целью профилактики мозгового инсульта являются: назначение малых доз АСК в качестве монотерапии (в дозе 75–100 мг в сутки) или в сочетании с дипиридамолом, или назначение клопидогрела. У больных с высоким риском развития кардиоэмболического инсульта (при наличии мерцательной аритмии, внутрисердечного тромбоза) с целью профилактики инсульта показано применение непрямых антикоагулянтов (варфарина).
Вазоактивные препараты
и нейропротекторы
У больных АГ нейрометаболические и вазоактивные препараты применяются для лечения симптомов дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и с целью активации репаративных процессов после перенесенного нарушения мозгового кровообращения.
Под ДЭП принято понимать хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, которая характеризуется развитием многоочагового и диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляется комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений. В отличие от ишемического инсульта, являющегося формой острой цереброваскулярной патологии, при которой обычно происходит фокальное поражение мозга, ДЭП характеризуется более постепенным развитием и мультифокальностью (диффузностью) поражения мозга. В основе развития ДЭП лежит поражение мелких мозговых артерий – церебральная микроангиопатия, основным этиологическим фактором которой является АГ: развивается липогиалиноз мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия).
В зависимости от выраженности клинических нарушений принято выделять 3 стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Сосудистая деменция является одним из наиболее тяжелых осложнений, развивающихся при неблагоприятном течении сосудистой мозговой недостаточности. По статистике сосудистая этиология лежит в основе не менее 10–15% случаев развития деменции в пожилом возрасте. С целью замедления прогрессирования явлений ДЭП у больных АГ, помимо адекватной гипотензивной терапии, оправдано назначение вазоактивных и нейрометаболических препаратов (табл. 3).
У больных, перенесших инсульт, назначение вазоактивных и нейротрофических препаратов направлено на восстановление нормального функционирования неповрежденных участков мозга, улучшение коллатерального кровоснабжения в зоне повреждения, активацию процессов реорганизации механизмов функционирования нейронов, включая функционирование ранее неактивных путей, формирование новых синапсов, реорганизацию нейрональных цепей.
Следует отметить, что применяемые в настоящее время нейрометаболические препараты могут быть разделены на группы весьма условно, т.к. большинство из них оказывает разностороннее воздействие на головной мозг. В частности, Актовегин повышает эф­фективность энергетических процессов на уровне клетки. Препарат представляет собой депротеинизированный дериват крови телят, получаемый посредством диализа и ультрафильтрации гомогената, которые обеспечивают наличие в препарате только соединений с молекулярной массой менее 5000 дальтон. Препарат содержит пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, липиды, олигосахариды, а также неорганические электролиты и микроэлементы.
Активная фракция Актовегина обладает инсулиноподобным действием: увеличивает поступление глюкозы в клетки, активирует процессы аэробного и анаэробного окисления глюкозы, повышает обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ, АДФ, фосфокреатина). Предположительно, анаболическое и энергетическое действие активных компонентов Актовегина опосредовано воздействием на пострецепторные механизмы действия инсулина: активируя пируватдегидрогеназу, участвующую в метаболическом каскаде окисления глюкозы, он увеличивает утилизацию глюкозы клетками. Под действием Актовегина в клетке возрастает аэробное окисление глюкозы, которое является наиболее энергетически выгодным, активируются ферменты окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, цитохром–С–оксидаза), ускоряется процесс распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, гидроксибитурата). В эксперименте с применением хроматографических методов было показано, что под влиянием Актовегина биосинтез липидов может увеличиться в 5 раз.
Актовегин увеличивает потребление кислорода тканями, повышает устойчивость к гипоксии. Под влиянием препарата значительно улучшается диффузия и утилизация кислорода в нейрональных структурах. Кроме того, Актовегин обладает антиоксидантными свойствами. Как в остром периоде ишемического инсульта, так и у больных с ДЭП наблюдалось уменьшение головной боли, головокружения, шума в голове, нормализация сна, увеличение мышечной силы [26].
Актовегин назначают в зависимости от клинической ситуации парентерально от 5–10 мл внутривенно (в случае I–II стадии ДЭП) до 250 мл 10 или 20%–го раствора внутривенно капельно (при декомпенсации), а также перорально в дозе 200–400 мг 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев. Парентеральный метод применения препарата приводит к более выраженному терапевтическому улучшению как с точки зрения быстроты наступления эффекта, так и с точки зрения его выраженности. Поэтому считается, что курс терапии Актовегином предпочтительнее начинать с парентерального введения препарата, а затем переходить на его пероральный прием в течение 1–2 месяцев. Курсы лечения повторяются 2 раза в год.
Заключение
В настоящее время разработана стройная система первичной и вторичной профилактики нарушения мозгового кровообращения (контроль АД, статины, анти­агреганты, нейропротекторы, хирургические методы и др.). Основная задача состоит в том, чтобы эта система применялась в повседневной клинической практике, а практические врачи уделяли большее внимание вопросам церебропротекции, особенно у лиц с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений.











Литература
1. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Под ред. Верещагина НВ, Пирадова МА, Суслиной ЗА. – М.: Интермедика, 2002. 208 стр.
2. Гусев ЕИ. Проблема инсульта в России. Журн. неврол. и психиат. (Прил. «Инсульт») 2003; 9: 3–7.
3. Скворцова ВИ, Чазова ИЕ, Стаховская ЛВ. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002; 118 с.
4. Hartmann A, Rundek T, Mast H. еt al. Mortality and causes of death after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Neurology 2001; 57(11): 2000–2005.
5. МacMahon S, Peto R, Cutler J. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335(8692): 765–774.
6. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25(6):1105–87.
7. European Carotid Sugery Trialists Colaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC Europian Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1378–1379.
8. Goldstein L.B., Adams R., Alberts M.J. et all; American Heart Assosiation; American Stroke Assosiation Stroke Conucil. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2006;113(24): e873–923.
9. MacMahon S., Rodgers A. Blood pressure, antihypertensive treatment and stroke risk. J Hypertens Suppl 1994; 12(10): S5–S14.
10. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood–pressure–lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000; 356: 1955–1964.
11. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al., LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359: 995–1003.
12. Dahlof. B., Sever P.S., Poulter N.R., et al.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 336: 895 – 906.
13. Gariery J, Simon A, Chironi G. et all. Large artery wall thickening and its determinants under antihypertensive treatment: the IMT–INSIGHT study. J. Hypertens. 2004; 22(1): 137 – 143.
14. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril–based blood–pressure–lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358 (9287): 1033 – 1041.
15. Lithell H, Hansson L, Skooq I et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double–blind intervention trial. J Hypertens. 2003; 21: 875–86.
16. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and mortality after stroke . Eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of prospective randomized controlled study. Stroke 2005; 36: 1218–1226.
17. The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin–converting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction, and stroke in high–risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–153.
18. Yusuf S, Diener H–C, Sacco RL, et al. for PRoFESS Study group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359:
19. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR. et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower–than–average cholesterol concentrations, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003; 361: 1149–1158.
20. Baigent C, Keech A, Kearney PM. et al; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol–lowering treatment: prospective meta–analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366 (9493): 1267–78.
21. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A 3rd et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High–dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006; 355(6):549–59.
22. Hansson L, Zanchetti JA, Carruthers SG. Effects of intensive blood–pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351(9118): 1756 –1762.
23. Antithrombotic Trialists? Collaboration. Collaborative meta–analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324 (7329): 71–86.
24. Forbes CD. Secondary stroke prevention with low–dose aspirin, sustained release dipyridamole alone and in combination. ESPS Investigators. European Stroke Prevention Study. Thromb Res 1998; 92(1 Suppl 1): S1–6.
25. Sacco RL, Diener H–C, Yusuf S, et al. for PRoFESS Study group. Aspirin and extended–release dipiridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008; 359:
26. Фадин АН, Румянцева СА, Данилов КВ, Рыжикова ЛА. Применение актовегина в лечении острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. РГИУ, Москва. http://www.actovegin.ru

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak