Двухкомпонентная (АСК, клопидогрел) антитромботическая терапия острого коронарного синдрома в практике врача первичного звена

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 09.08.2012 стр. 1070
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Шилов А.М. Двухкомпонентная (АСК, клопидогрел) антитромботическая терапия острого коронарного синдрома в практике врача первичного звена // РМЖ. 2012. №20. С. 1070

Согласно Российским рекомендациям, разработанным Комитетом Всероссийского научного общества кардиологов (2006 г.), коронарная болезнь сердца (КБС) как хроническое заболевание имеет периоды стабильного течения и обострения, последний обозначают как «острый коронарный синдром» (ОКС) [1].

ОКС – термин, объединяющий остро возникшие клинические проявления различной выраженности (нестабильная стенокардия (НС), острый инфаркт миокарда (ОИМ)) – единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над нестабильной атеросклеротической бляшкой или эрозией эндотелия коронарной артерии (рис. 1). Маркером формирования нестабильной атеросклеротической бляшки является рост концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов, в частности С–реактивного пептида [1,6,10].
ОКС по клиническому течению (загрудинные боли или дискомфорт в области сердца) и динамике изменений на ЭКГ подразделяется на два подтипа: ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) и ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST).
Больные с подозрением на ОКС должны быть госпитализированы в специализированные стационары для идентификации диагноза, решения вопроса о тактике лечения (консервативная медикаментозная терапия, артифициальный тромболизис, механическая реканализация, эндоваскулярная ангиопластика, хирургическое вмешательство), для мониторинга ритма сердечной деятельности и показателей центральной гемодинамики. На догоспитальном этапе больным с ОКС к терапии нитратами следует добавить тромбоцитарные антиагреганты: при отсутствии противопоказаний – ацетилсалициловую кислоту (АСК) в дозе 160–325 мг или клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.
Тромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений. Клинические проявления ОКС (НС, ИМ, ишемический некроз сердечной мышцы) в 95% случаев развиваются в результате формирования тромба в коронарной артерии, что подтверждается данными аутопсии среди умерших в первые три часа от начала развития болевого синдрома и результатами коронарографического исследования у больных, поступивших в стационар в первые часы развития коронарной катастрофы [1–4,10].
В патогенезе артериального тромбообразования ведущее место занимают воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы c индуцированием агрегационной активности тромбоцитов, эритроцитов и формированием фибриновых нитей (материальные субстраты тромбов).
В процессе тромбообразования тромбоцит проходит четыре стадии:
I стадия – активация;
II стадия – секреция активных биологических веществ (аденозинфосфат (АДФ), тромбоксаны, лабиализация гликопротеидных рецепторов – GPIIIaIIb);
III стадия – агрегация;
IV стадия – адгезия (рис. 2).
Эти процессы (макро– и микротромбообразование) особенно бурно проявляются при дестабилизации внутрикоронарной бляшки и коронарного кровотока над ней.
Активация тромбоцитов осуществляется катехоламинами, тромбином, АДФ, серотонином, коллагеном, тромбоксаном 2 (ТАх2) – продуктом метаболизма арахидоновой кислоты.
Таким образом, агрессивная активация тромбоцитов – ключевой момент в патогенезе сердечно–сосудистых осложнений (ССО), во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды), поэтому терапия и профилактика ССО антиагрегационными препаратами являются патогенетически обоснованными уже на ранних (догоспитальном) этапах врачебной помощи.
В настоящее время для лечения и предупреждения атеротромбоза экспертами рекомендованы две группы антиагрегационных препаратов для перорального приема, в основе применения которых лежат принципы доказательной медицины, использующие понятия эффективности и наличия побочных эффектов [5].
Первая группа – антиагрегационные препараты, составляющие основу современной антитромбоцитарной терапии: АСК, механизм действия которой представлен на рисунке 3.
АСК, действуя на уровне метаболизма арахидоновой кислоты, в малых дозах (75–150 мг) в первую очередь необратимо ингибирует циклооксигеназу–2 (ЦОГ–2) тромбоцитов и эндотелия сосудов, подавляя образование ТАх2, – мощного индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции, который является продуктом метаболизма арахидоновой кислоты. АСК в больших дозах (300–500 мг) обратимо ингибирует циклооксигеназу–1 (ЦОГ–1), предшественника простациклина – дезагрегант и вазодилататор.
Существуют и другие механизмы действия АСК, которые отличают ее от остальных антиагрегантных препаратов и обусловливают ее уникальность. АСК оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление образования тромбина (FII > FIIa) и функционального состояния фибриногена – FI (блокирует лизин в молекулах фибриногена). Одновременно АСК способна активировать фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена, участвующих в «разрыхлении» волокон фибрина [3].
Вторая группа – тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел), селективные иЦОГ–2 (мелоксикам, целекоксиб) и блокаторы ГП–рецепторов IIIa/IIb для внутривенного применения (абсиксимаб, эптифибатид, тирофибан).
Экспериментальные исследования механизмов действия тиенопиридинов показали, что препараты высокоэффективны только in vivo. В отличие от АСК, которая ингибирует только вторую фазу агрегации тромбоцитов, индуцированную АДФ, тиенопиридины ингибируют обе фазы – агрегацию и адгезию. Тиенопиридины также тормозят активацию тромбоцитов, вызванную коллагеном, адреналином, тромбином и серотонином. Механизм антиагрегантного действия тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрел) связан с подавлением АДФ–индуцированной агрегации тромбоцитов путем связывания с белком (P2Y12) рецепторов мембраны. При этом (в отличие от АСК) они не затрагивают метаболизм арахидоновой кислоты и, таким образом, не влияют на синтез простациклина (эндогенный внутрисосудистый дезагрегант) эндотелием сосудов [2,4,11].
Кроме вышеперечисленного, тиенопиридины повышают пластичность (деформируемость) эритроцитов, способствуя улучшению реологических параметров крови и микроциркуляции, что подтверждено результатами наших исследований, – увеличению электрофоретической подвижности эритроцитов под действием тиклопидина в дозе 400 мг/сут.; одновременно препарат понижает вязкость крови путем снижения концентрации фибриногена плазмы [7].
По данным исследования TASS (Ticlopidine Aspirine Stroke Study), антиагрегационная профилактическая активность тиклопидина (500 мг/сут.) была значительно выше при меньшем количестве побочных эффектов по сравнению с АСК (300–600 мг/сут.) у больных ИБС. Риск развития инсультов и ИМ в группе тиклопидина был на 24% меньше в первый год наблюдения по сравнению с группой пациентов, принимавших только АСК в указанных дозах [4,9].
В клиническом исследовании CATS (Canadian–American Ticlopidin Study), в котором представлены результаты лечения тиклопидином 1053 больных ИБС с эпизодами ишемических приступов в последние 4 мес., было продемонстрировано значительное уменьшение риска развития ИМ, повторного инсульта и сосудистой смерти на 30,2%. В этом исследовании более хорошие клинические результаты были получены при комбинированном лечении тиенопиридинами в сочетании с АСК, что позволило уменьшить терапевтические дозы указанных препаратов, снизить количество побочных эффектов (кровотечения) и удешевить лечение [9].
Сходные результаты представлены французскими исследователями Y.C. Aican и соавт. в шведском многоцентровом исследовании STIM, в которое были включены 687 пациентов с перемежающейся хромотой. Назначение тиклопидина проводилось по стандартной методике: 250 мг/сут. с добавлением 75–100 мг АСК в сутки. В обеих группах наблюдения количество сосудистых осложнений снизилось на 38–40% с одновременным улучшением периферического кровотока [4,9]. Таким образом, в настоящее время наиболее предпочтительным по сравнению с монотерапией с точки зрения эффективности в профилактике эпизодов ишемии, развития ИМ и стоимости лечения является использование тиенопиридинов в сочетании с АСК (100 мг/сут.), т.к. они являются мощными ингибиторами агрегации и адгезии тромбоцитов и эритроцитов, а следовательно, эффективными антитромботическими средствами, применяющимися в кардиологической практике, с минимальными побочными эффектами.
В настоящее время накоплен клинический опыт применения тиклопидина при лечении сердечно–сосудистых патологий, таких как ОКС, инсульт головного мозга, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и диабетические ангиопатии; выявлен ряд нежелательных побочных эффектов: развитие гиперхолестеринемии и нейтропении (3,2%), тромбопении и тромбоцитопенической пурпуры, анемии (0,02%) с летальностью до 20%, что диктует необходимость контроля крови в первые 3 мес. лечения с частотой 2 раза в месяц. Диспептические расстройства – тошнота, рвота, при назначении тиклопидина регистрируются в 20% случаев и являются поводом для преждевременной отмены медикаментозного лечения [3,4,13].
После того как в сравнительном метаанализе (2002 г.) клопидогрел показал в 2 раза лучший профиль безопасности по сравнению с тиклопидином, в рекомендациях по лечению ССЗ и медикаментозной поддержке интервенционной кардиологии была признана его приоритетность. При использовании нагрузочной дозы препарата – 300 мг – ингибирование агрегации тромбоцитов начинается через 2 ч и достигает максимума к концу вторых суток (48 ч).
Впервые эффективность нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг была показана в исследовании CREDO (2002 г.). В дальнейшем в исследовании CLARITTY (2005 г.) целесообразность нагрузочной дозы 300 мг была подтверждена в группе пациентов с ОКСбпST, при ОИМ и в подгруппе пациентов с ОКС, получавших инвазивное лечение (стентирование коронарных артерий) [4,10].
В августе 2009 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов в Барселоне были представлены результаты клинического исследования CURRENT–OASIS 7. В этом крупнейшем клиническом исследовании, включающем 25 087 пациентов с ИБС (ОКС, НС, ИМбпST, ИМпST), была дана оценка различным режимам дозировки препаратов клопидогрел + АСК с целью оптимизации эффективности и безопасности применения двойной нагрузочной дозы клопидогрела (1–й день – 600 мг, 2–7–й дни – 150 мг, 8–10–й дни – 75 мг/сут.) по сравнению со стандартной дозировкой клопилогрела (1–й день – 500 мг, 2–30–й дни – 75 мг/сут.). Результаты исследования CURRENT–OASIS 7 стали основанием для широкого использования в клинической практике нагрузочных и поддерживающих доз клопидогрела при двухкомпонентной антиагрегационной терапии различных форм ИБС [15].
Современный препарат – клопидогрел, так же, как и тиклопидин, предотвращает развитие осложнений после проведения ангиопластики коронарных артерий со стентированием. Однако переносимость клопидогрела лучше, при его применении меньше побочных эффектов [5]. Ряд исследований продемонстрировали лучшие результаты при применении клопидогрела, в частности менее выраженные побочные явления и меньшую частоту их возникновения. Однако не было выяснено, позволяет ли его использование уменьшить количество рестенозов.
Для решения этой проблемы доктор Eric J. Topol с коллегами из клиники Кливленда (США) провели метаанализ результатов трех рандомизированных исследований и семи исследований, проведенных медицинскими центрами. В основе этих исследований – сравнение результатов использования тиклопидина и клопидогрела у больных, которым была выполнена ангиопластика со стентированием. Общее число пациентов составило 13 955 человек. При применении клопидогрела количество осложнений составило 2,1%, при применении тиклопидина – 4,04% (р<0,001), смертность составила 1,09% в группе тиклопидина и 0,48% – в группе клопидогрела (р<0,003). Лучшие результаты при использовании клопидогрела, по мнению авторов, могут объясняться более ранним началом его действия (влияние на тромбоцитарное звено) и лучшей переносимостью. «Также это исследование продемонстрировало, что комбинация клопидогрел + АСК должна стать стандартной при лечении пациентов после ангиопластики», – заявил доктор Eric J. Topol [4,6,9,12,15].
Клопидогрел – лекарственный препарат из группы тиенопиридинов, ингибирует агрегационную активность тромбоцитов, селективно блокирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов и активацию гликопротеинового комплекса рецепторов IIb/IIIa, таким образом опосредованно ингибируя агрегацию тромбоцитов.
После приема внутрь в дозе 75 мг клопидогрел быстро абсорбируется из ЖКТ и биотрансформируется в печени под действием изоферментов цитохромной системы Р450 (в частности под действием ферментов – CYP3A4, CYP3A5) до двух основных метаболитов: неактивного – SR26334 и активного (рис. 4). Последний – активный метаболит – быстро связывается с тромбоцитами, и поэтому его концентрация и концентрация клопидогрела в плазме крови практически не определяются. Неактивный карбоксильный метаболит клопидогрела – SR26334 – обратимо связывается с белками крови, составляет около 85% циркулирующего в плазме соединения, и его концентрация находится в линейной зависимости от принятой дозы: через 2 ч после приема начальной дозы 75 мг не достигает предела измерения (0,025 мкг/л), после повторных приемов в дозе 75 мг составляет около 3 мг/л и наблюдается приблизительно через 1 ч после приема. Клопидогрел и основной метаболит необратимо связываются с белками плазмы крови in vitro (98 и 94% соответственно). После приема внутрь 14С–меченого клопидогрела около 50% принятой дозы выделяется с мочой и приблизительно 46% – с калом в течение 12 ч после приема (T1/2 основного метаболита составляет 8 ч) [12].
Клопидогрел необратимо изменяет АДФ–рецепторы тромбоцита, в связи с чем тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей своей жизни (приблизительно 7–10 дней), а восстановление нормального коагуляционного потенциала крови происходит по мере появления новых тромбоцитов. Поэтому агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются к исходному уровню в среднем через 7 дней после прекращения приема клопидогрела (рис. 5).
Концентрация основного метаболита клопидогрела в плазме значительно выше у пожилых (старше 75 лет) по сравнению со здоровыми добровольцами молодого возраста. Однако более высокие концентрации в плазме не сопровождались изменениями агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Концентрации основного метаболита в плазме крови при приеме 75 мг/сут. оказались более низкими у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек (КК 5–15 мл/мин) по сравнению с больными с заболеваниями почек средней тяжести (КК 30–60 мл/мин) и здоровыми добровольцами. Хотя ингибирующий эффект на АДФ–индуцированную агрегацию тромбоцитов оказался сниженным (25%) по сравнению с таким же эффектом у здоровых добровольцев, время кровотечения было удлинено в такой же мере, как и у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут.
Область применения клопидогрела:
1. Профилактика атеротромботических нарушений у больных с окклюзирующим атеросклерозом магистральных сосудов, перенесших инфаркт миокарда, ишемический инсульт или диагностированные заболевания периферических артерий.
2. У больных с ОКСбпST (НС или ИМ без зубца Q) в комбинации с АСК.
3. Интервенционная кардиология (баллонная дилатация, стентирование) [4,8].
При стабильной стенокардии стартовое лечение клопидогрелом – от 75 до 150 мг (при резистентности к препарату) 1 р./сут. независимо от приема пищи. У больных с ОКСбпST лечение клопидогрелом должно быть начато однократной дозой 300 мг, а затем продолжено дозой 75 мг/сут. в сочетании с АСК в дозе 75–150 мг/сут. В случаях с ОКС у больных с планируемыми пластическими вмешательствами на коронарных артериях (баллонная ангиопластика, стентирование, АКШ) за 2–4 ч назначают нагрузочную дозу клопидогрела от 600 до 900 мг 1 р./сут. При разовом приеме внутрь в дозе 600 мг (количество, эквивалентное 8 стандартным таблеткам в 75 мг) здоровыми добровольцами побочные явления не отмечены, при этом время кровотечения было удлинено в 1,7 раза, что соответствует величине, зарегистрированной после приема терапевтической дозы (75 мг/сут.) [4,8,11].
По данным проспективного исследования CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the American College of Cardiology/American Heart), среди 93 045 пациентов с ИМ без подъема сегмента ST применение клопидогрела в ранние сроки после начала заболевания приводит к значительному снижению госпитальной летальности без существенного повышения частоты кровотечений. По данным Европейского регистра, при ИМ с подъемом сегмента ST длительное применение клопидогрела в сочетании с АСК (по сравнению с монотерапией АСК) сопровождалось снижением риска внезапной смерти как в группе пациентов, получавших тромболитическую терапию, так и у больных, которым не проводилась артифициальная реперфузионная терапия [2,4,6,15].
В настоящее время интенсивно изучаются клинические результаты применения клопидогрела при различных вариантах коронарной ангиопластики у больных с ИБС как в виде монотерапии, так и при сочетании с АСК. Накопленный опыт наблюдения (от 28 дней до 18 мес.) за 91 744 пациентами с ОКС, которым проводилось стентирование, позволил в 2007 г. в рекомендациях Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества постулировать применение клопидогрела в виде нагрузочной дозы – 300 мг за 24 ч до ангиопластики. После инвазивной процедуры экспертами рекомендовано продолжить прием клопидогрела и АСК в течение 1 мес. (при имплантации металлического стента) или 12 мес. (в случаях имплантации стента с лекарственным покрытием) [4,8].
В рекомендациях Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца, опубликованных в октябре 2008 г. (что отражено в Российских рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии), признается целесообразным применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в качестве гастропротекции у больных, получающих двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) – клопидогрел и АСК [1,8,14].
Однако недавно появились сообщения о неблагоприятном взаимодействии ИПП с клопидогрелом, которое увеличивает риск атеротромботических событий.
На ежегодной научной сессии Американского общества сердечно–сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI) 6 мая 2009 г. были обнародованы результаты исследования Clopidogrel Medco Outcomes Study, в котором оценивалась клиническая эффективность комбинации различных ИПП с ДАТ в сравнении с только одной ДАТ у больных, подвергнутых коронарному стентированию [10,14]. В исследование было включено 16 690 пациентов, которые получали клопидогрел после имплантации стентов в коронарные артерии. В группе ИПП больные принимали пантопразол, эзомепразол, омепразол или лансопразол в среднем в течение 9 мес. Основные клинические исходы включали госпитализацию по поводу сердечных приступов (heart attack), НС, инсульта и повторной реваскуляризации миокарда.
С учетом полученных данных эксперты ВОЗ рекомендуют практическим врачам, ведущим больных с имплантированными коронарными стентами и получающих ДАТ, использовать для гастропротекции вместо ИПП антациды или блокаторы Н2–рецепторов гистамина – ранитидин или фамотидин. Последние препараты, в отличие от ИПП, не метаболизируются ферментной системой CYP450, ответственной за превращение пролекарства клопидогрела в активное вещество [10,14].
Редкое, но одно из наиболее тяжелых осложнений от приема клопидогрела – развитие тромботической тромбоцитопенической пурпуры в результате формирования антител к металлопротеазе ADAMTS 13, которая проявляется тромбоцитопенией, повреждением эритроцитов, почечной недостаточностью и неврологическими расстройствами. Лечение этого осложнения – переливание плазмы крови. Со стороны свертывающей системы крови: желудочно–кишечные кровотечения имеют место в 1,9%, геморрагические инсульты – в 0,35% случаев.
При приеме клопидогрела со стороны пищеварительной системы регистрируются боли в животе, диспепсия, гастрит, запор, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в 0,68% случаев, диарея – 4,46%, дерматологические реакции (кожная сыпь) – в 4,2% наблюдений [2,9,12].
Клопидогрел следует назначать с осторожностью при повышенном риске кровотечений вследствие травмы, оперативных вмешательств, нарушениях системы гемостаза. При планируемых хирургических вмешательствах (если антиагрегантное действие нежелательно) курс лечения следует прекратить за 7 дней до операции. С осторожностью назначают клопидогрел больным с тяжелыми нарушениями функции печени, при которых возможно возникновение геморрагического диатеза, поскольку опыт применения препарата у таких пациентов ограничен. Больных следует предупредить о том, что, поскольку остановка кровотечения, возникающего на фоне применения клопидогрела, требует большего времени, они должны сообщать врачу о каждом случае необычного кровотечения. При появлении симптомов чрезмерной кровоточивости (кровоточивость десен, меноррагии, гематурия) показано исследование системы гемостаза (время кровотечения, количество тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов). Рекомендуется регулярный контроль лабораторных показателей функции печени.
Несмотря на то, что статины (ингибиторы ГМГ–КоФ– редуктазы) в большинстве случаев метаболизируются теми же цитохромами печени, не установлено отрицательного влияния статинов на содержание активного метаболита клопидогрела и на его антиагрегантное действие. Фармакодинамическая активность клопидогрела остается практически неизменной при одновременном применении с фенобарбиталом, циметидином или эстрогенами.
Также не выявлены клинически манифестирующие взаимодействия клопидогрела с иАПФ, с β–блокаторами (атенолол), блокаторами кальциевых каналов (нифедипин), рекомбинантным эритропоэтином. Фармакокинетические свойства дигоксина или теофиллина не изменяются при совместном применении с клопидогрелом.
Так как механизм действия клопидогрела и АСК различен, а разница в цене препаратов велика, то для клиницистов заманчивым является применение их комбинации. При одновременном приеме (клопидогрел 75 мг + АСК 75–150 мг) отмечается потенцирующее действие на агрегацию тромбоцитов. Однако отношение безопасность/эффективность для длительного одновременного применения АСК и клопидогрела пока окончательно не установлено. При одновременном применении с гепарином, по данным клинического испытания, проведенного на здоровых добровольцах, клопидогрел не изменял ни общей потребности в гепарине, ни действия гепарина на свертывание крови. И наоборот, одновременное длительное применение гепарина не изменяло ингибирующего действия клопидогрела на агрегацию тромбоцитов. Однако одновременное применение комбинации этих препаратов требует осторожности.
Совместное применение клопидогрела с варфарином не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усилить кровотечение. При одновременном применении с рекомбинантным активатором тканевого плазминогена (rt–PA) безопасность совместного применения клопидогрела, rt–PA и гепарина была исследована у больных, недавно перенесших ИМ; частота клинически значимого кровотечения была аналогична той, что наблюдалась в случае совместного применения rt–PA и гепарина. Безопасность совместного применения клопидогрела с другими тромболитиками еще не установлена, и одновременное применение этих препаратов требует осторожности [5,7].
В настоящее время на отечественном фармакологическом рынке представлен двухкомпонентный антиагрегантный препарат для перорального приема – Коплавикс (АСК/Клопидогрел–100/75 мг) c РУ: ЛП–000163 щт 13.01.2011.
Коплавикс 100/75 – антиагрегантное лекарственное средство для перорального приема: содержит 75 мг клопидогрела, 100 мг АСК.
Показания к применению: профилактика атеротромботических событий, способствующих развитию ОКСбпST на ЭКГ; нестабильная стенокардия или ИМ без зубца Q; при проведении транслюминального стентирования коронарных артерий у пациентов с острым ИМ; при ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ с проведением артифициального тромболизиса.
Противопоказания: повышенная чувствительность к любому из действующих веществ, тяжелая печеночная или почечная недостаточность; острые пептические кровоточащие эрозии или язвы ЖКТ; аллергические заболевания верхних дыхательных путей (атопическая астма, ринит, полипоз), одновременное применение метотрексата более 15 мг/нед.
Способ применения и дозы: после однократной нагрузочной дозы клопидогрела – 300 мг в сочетании с АСК – 350–150 мг Коплавикс следует принимать ежедневно вне зависимости от приема пищи.
Таким образом, профилактика тромбозов и тромбоэмболий, являющихся ключевым фактором в развитии сердечно–сосудистых патологий: ОКС (НС, ОИМ), ишемических инсультов, тромбоэмболий легочной артерии, поражения почек, периферических ангиопатий, с помощью антиагрегантных препаратов является определяющим направлением лечения больных в терапевтической и хирургической практике. Тиенопиридины (в частности клопидогрел), АСК способствуют активной профилактике тромбоэмболизма, а их сочетание позволяет уменьшить количество принимаемого препарата с повышением терапевтической активности и снижением побочных эффектов. Наиболее эффективно применение двухкомпонентной антиагрегационной терапии при ОКС.

Рис. 1. Механизмы формирования различных форм ОКС
Рис. 2. Схема этапов активации, агрегации и адгезии тромбоцитов
Рис. 3. Схема антиагрегационного действия АСК
Рис. 4. Схема метаболизма клопидогрела
Рис. 5. Место приложения АСК и клопидогрела при ингибировании агрегационной активности тромбоцитов


Литература
1. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М., 2008. С. 25–26.
2. Добровольский А.В. Клопидогрел в лечении заболеваний сердечно–сосудистой системы // РМЖ. 2009. Т.17, №8 (347). С. 558–569.
3. Жиров И.В. Длительная терапия ацетилсалициловой кислотой. Как избежать возможных осложнений? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. № 6(5). С. 703–707.
4. Лупанов В.П., Самко А.Н. Клопидогрел в профилактике тромботических осложнений у больных с коронарным атеросклерозом после чрескожных коронарных вмешательств (обзор) // Consilium medicum [Кардиология]. 2011. Т 13. № 5. C. 102–109.
5. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно–сосудистых средств. – М.: Бином, 2002. C. 625–655.
6. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Основы лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе // Consilium medicum [Кардиология]. 2011. Т 13, № 5. C. 90–93.
7. Шилов А.М. Инфаркт миокарда. М.: Миклош, 2008. C. 85–90.
8. 2007 focused update of the ACCAHASCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice guidelines. King / S.B. 3rd, Smith S.C. Jr, Hirshfeld J.W. Jr et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51(2). P. 172–209.
9. The ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE–W): a randomised controlled trial // Lancet. 2006. Vol. 367. P. 1903–1912.
10. ESC Guidelines desk reference. 2010. P. 325–352.
11. Husted S. New developments in oral antiplatelet therapy // Eur. Heart J. (Suppl.). 2007. Vol. 9. P. 20–26.
12. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Cytochrome P–450 polymorphisms and response to Clopidogrel // N. Engl. J. Med. 2009. DOI: 10.1056/NEJMoa0809171. Available at: http://www.nejm.org .
13. Storey R. Clopidogrel in acute coronary syndrome: to genotype or not? // Lancet. 2008. Vol. 6736(08).61846–61852. Available at: http://www.thelancet.com.
14. SCAI Statement on «A National Study of the Effect of Individual Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Outcomes in Patients Treated with Clopidogrel Following Coronary Stenting: The Clopidogrel Medco Outcomes Study» // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 950. P. 187–195.
15. Van Hout B.A., Tangelder M.J.D., Bervoets P., Gabriel S. Cost.effectiveness analysis of antithrombotic treatment with clopidogrel in patients with myocardial infarction, stroke and peripheral arterial disease in The Netherlands. ISPOR Congress Barcelona, November 2003.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak