Эффективна ли терапия пациентов с артериальной гипертонией в Нижегородской области? Готовы ли мы к переходу к современным гипотензивным средствам?

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 14.09.2001 стр. 747
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Фомин И.В., Мареев В.Ю., Васин С.В. Эффективна ли терапия пациентов с артериальной гипертонией в Нижегородской области? Готовы ли мы к переходу к современным гипотензивным средствам? // РМЖ. 2001. №18. С. 747

Нижегородская региональная медицинская ассоциация,

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва


Артериальная гипертония (АГ) остается самой распространенной патологией сердечно–сосудистой системы. Проблема лечения и диспансеризации больных АГ наиболее актуальна в последнее время, так как течение артериальной гипертонии все более отягощается, что формирует большое количество осложнений [1,2,3]. На рынке фармацевтических средств появляется все большее число новых гипотензивных препаратов, что формирует у людей психологическое отторжение «новых» средств и сохранение в своей практике «старых» и испытанных лекарств. Максимально реальный путь для предупреждения осложнений АГ и эффективного лечения болезни: проведение активной профилактической работы среди больных и в первую очередь – в начальной стадии заболевания, активное лечение данной категории; внедрение современных медикаментов в практику интерниста, не только изученных в разделе гипертензиологии, но и в других разделах кардиологии в соответствии с «Evidence–based medicine» (медициной, основанной на доказательствах).

Материал и методы

В 1998 и 2000 годах в Нижегородской области исследовалась репрезентативная выборка, состоящая из 3681 человека (1723 семьи). Методика создания репрезентативной выборки, опроса и исследования клинического состояния респондентов представлена в статье журнала «Кардиология» №8 2000 года. Целью исследования было выявление группы пациентов с АГ, принимающих лекарственные гипотензивные средства, и определение числа тех, кто эффективно снижает и контролирует АД. В настоящее время результативность терапии больных АГ связывают прежде всего с ее эффективностью и контролируемостью. Эффективной может считаться терапия, при которой пациенты с АГ принимают любой гипотензивный препарат или их комбинацию, не контролируют АД, но имеют при случайном измерении АД уровень ниже 140/90 мм рт.ст. Контролируемая терапия – это лечение современными гипотензивными средствами (одно из которых должно быть пролонгированного действия), при котором пациент контролирует свое АД с помощью тонометра и АД при любом измерении не должно превышать 140/90 мм рт.ст.

Медицинская статистическая обработка данных исследования проводилась в системе программы SAS при консультативной помощи со стороны лаборатории биостатистики при НИ Центре ПМ МЗ РФ.

Результаты

Среди больных АГ не лечится 50,6% пациентов, лечится неэффективно (НЭЛ) 40,1% исследуемых. У 9,3% больных АГ на момент обследования и трехкратного измерения АД было зафиксировано нормальное артериальное давление. Обращает на себя внимание, что контролируют свое АД и принимают современные препараты в соответствии с рекомендациями Объединенного комитета ВОЗ и МОАГ только 0,9% больных АГ.

Приверженность к терапии больных АГ представлена в таблице 1. Из таблицы видно, что количество пациентов с АГ, не получающих терапию, с возрастом снижается с 75% (возраст 10 – 20 лет) до 43% (старше 60 лет). Особенно неблагополучная ситуация отмечается в группах пациентов трудоспособного возраста: до 50 – 59 лет более половины больных АГ вообще не лечатся. Таким образом, отсутствие терапии у большого контингента пациентов с АГ является основным фактором утяжеления степени АГ, роста числа осложнений АГ и высокой смертности волонтеров, имеющих данное заболевание.

 

Принимают любое лекарственное средство, включая негипотензивные средства (анальгетики, метаболические средства), пациенты с АГ в 48,7% случаев. Число неэффективно леченых пациентов с АГ увеличивается с возрастом и достигает максимального уровня (49,5%–50%) в возрастных группах от 60 до 90 лет. Снижение числа таких больных АГ в самой старшей возрастной группе является недостоверным. Таким образом, охват лечением пациентов растет с возрастом, но, к сожалению, это те больные, которые получают или принимают неэффективные дозы или группы лекарственных средств, что не может влиять на снижение числа осложнений АГ и смертность в когорте больных с сердечно–сосудистой патологией.

Эффективно леченные больные встречаются в 8,3% случаев в самой молодой возрастной группе. В двух последующих возрастных группах число эффективно леченных пациентов увеличивается и достигает 15,6–18,7% случаев – это максимальный уровень эффективной терапии среди пациентов с АГ. В возрасте старше 40 лет число таких пациентов снижается, и уровень эффективной терапии среди пациентов с АГ устанавливается в пределах 7,7% – 6,1%.

Интересен тот факт, что пациенты, которые при исследовании имеют АД ниже 140/90 мм рт.ст., только в 9,2% случаев принимают современные лекарственные средства пролонгированного действия. В остальных случаях в этой группе больных находились респонденты, принимающие препараты раувольфии, спазмолитики и короткодействующие b–блокаторы, которые не могут контролировать АД в ночные и особенно утренние часы. Таким образом, истинно эффективно леченных пациентов с АГ в Нижегородской области выявляется в 0,8% случаев. В абсолютных цифрах – это десять человек из 1179 больных АГ, которые составляют когорту пациентов с АГ в репрезентативной выборке. Результаты данного эпидемиологического исследования показывают на то, что нельзя все беды связывать только с экономическими трудностями в России, и основной причиной неэффективной терапии у пациентов с АГ является низкий уровень информированности больных, их неготовность отвечать за свое здоровье и негативное отношение к новым препаратам и новейшим методам лечения АГ.

В группе женщин вообще никогда не лечились 40,8% пациенток, принимали какое-либо лекарство – 59,2%, (из них эффективно лечатся только 11,1%). Ситуация среди мужчин еще более удручающая: никогда не лечились 68,4% мужчин, принимали какое-либо лекарство – 41,4% (из них эффективно лечатся только 5,8%). Приверженность к терапии у мужчин значительно меньше, чем у женщин. В целом нелеченых мужчин оказалось в 1,7 раза больше, чем нелеченых женщин. Всего лишь 3,4% мужчин и 7,4% женщин трудоспособного возраста принимают современные гипотензивные средства.

Больные артериальной гипертонией были разделены на группы в соответствии с классификацией ВОЗ 1999 г. Среди всех больных АГ (1179 чел.) артериальную гипертонию I степени имели 45,6%, II степени – 28,3%, III – 16,8%. В общей группе эффективно леченных пациентов, с артериальной гипертонией I и II степени, было на 8,3% больше, а с артериальной гипертонией III степени на 4,6% меньше по сравнению с группой больных неэффективно леченных. К сожалению, пациенты не различались по тактике ведения терапии, а ее эффективность определялась низкой степенью АГ.

Проанализировано в 1998 году 1016 назначений врачей, документированных представленными рецептами или упаковками лекарств. В 2000 году число назначений составило 936. Основными гипотензивными средствами, которые назначались терапевтами как в 1998 году, так и в 2000 году, оказались препараты раувольфии и спазмолитики. В общей сложности эти назначения составляют 52,4–66,2% случаев. Агонисты центральных адренорецепторов назначаются, к сожалению, довольно часто, продолжают рекомендоваться для лечения АГ седативные препараты и анальгетики. Последние назначаются, вероятно, для улучшения качества жизни. Беспокоит тот факт, что в 2000 году применение негипотензивных средств увеличилось в 4,5 раза.

Число назначений гипотензивных средств, рекомендуемых ВОЗ и МОАГ, в течение двух лет достоверно не изменилось. Диуретики назначаются не чаще 3% случаев и, к сожалению, в большинстве назначений диуретик остается в составе комбинированных препаратов раувольфии. Назначения b–блокаторов стали чаще встречаться в 2000 году, антагонисты кальция назначаются очень редко в течение двух лет и не превышают 1,6% случаев [8, 9].

Наоборот, ингибиторы АПФ в течение двухлетнего периода стали использоваться в терапии в 2,3 раза чаще. Основными назначаемыми препаратами этой группы являются каптоприл (55,8% назначений) и эналаприл (39,5% назначений). Остальные представители ингибиторов АПФ, которые являются пролонгированными лекарственными препаратами, назначаются не чаще 4,7% случаев. На сегодня – это периндоприл (3,3%) и фозиноприл (1,2%) [10]. В группу прочих (0,2%) входят все остальные ингибиторы АПФ. Редкое назначение пролонгированных ингибиторов АПФ, видимо, связано с высокой стоимостью препаратов этой группы, но можно предположить, что с улучшением экономической ситуации в России в нашем регионе начнется производство современных пролонгированных ингибиторов АПФ – препаратов первой линии для пациентов с артериальной гипертонией и нормокинетической гемодинамикой, диабетической нефропатией, сердечной недостаточностью.

Первый опыт выхода на российский рынок пролонгированных ингибиторов АПФ представляет фармацевтическая компания «Нижфарм», выпустившая на российский рынок препарат Лизорил (лизиноприл), который будет конкурентен по цене не только с оригинальными, но и с пролонгированными ингибиторами АПФ дженериковых компаний. Лизиноприл интересен тем, что этот препарат исследован по стандартам «Evidence–based medicine» во всех крупных разделах кардиологии: артериальная гипертония, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия при сахарном диабете II типа. Этот факт очень важен для врача практикующего звена. При утяжелении течения болезни или формировании осложнения врачу не потребуется переводить пациента с лизиноприла на другой препарат: ему следует в основном заняться титрованием дозы. Это помогает врачу оставаться активным в отношении терапии, не терять времени для подбора иного лекарственного средства. Для пациента этот факт также немаловажен, так как смена препарата снижает доверие пациента как к врачу, так и к лечению.

При артериальной гипертонии с лизиноприлом проведено более 50 исследований, в которых участвовало более 30 000 больных. Наиболее крупные – это SAMPLE, STOP–Hypertension 2, CALM, APTH, ALLHAT [5,6,7]. Все исследования показали, что препарат хорошо переносится, не имеет высокого риска побочных эффектов, включая кашель. Среднесуточная доза во всех исследованиях лизиноприла составила от 10 до 30 мг в сутки. В исследовании APTH [4] на 207 больных было показано, что при применении лизиноприла один раз в день в суточной дозе 10–20 мг в течение первого месяца при обычном измерении АД сфигмотонометром происходило более достоверное (р=0,004) достижение оптимальных цифр, чем при суточном мониторировании АД. Но уже через два месяца исследования данные различия оказались недостоверными: лизиноприл у пациентов с мягкой и средней степенью АГ формировал контролируемое в течение суток АД как при обычном измерении АД, так и при суточном мониторировании.

Врачей всегда волнует проблема назначения ингибиторов АПФ в первые сутки острого инфаркта миокарда, особенно в комбинации с другими антиангинальными фармакологическими группами. Применение лизиноприла в комбинации с нитратами исследовано в GISSI–3 [2,3] у пациентов с острым инфарктом миокарда в первые 24 часа процесса. Получены положительные результаты в группе 19 394 больных инфарктом миокарда – достоверное снижение смертности на 11% (р=0,003), снижение конечных точек исследования (сердечной недостаточности, смертности, левожелудочковой дисфункции) на 8,2% (р=0,009). Особенно эффективно лизиноприл влияет на конечные точки у пожилых – снижение риска конечных точек произошло на 12% (р=0,004). Доза лизиноприла 10 мг в сутки не являлась достоверным триггером почечной недостаточности и гипотонии у данной категории больных.

Среди пациентов с сердечной недостаточностью II–IV ФК проводилось уникальное исследование ATLAS, в котором изучался риск снижения формирования конечных точек на фоне терапии лизиноприлом как на низких титрационных дозах, так и на высоких дозах изучаемого препарата. В исследовании было показано, что применение высоких доз лизиноприла (30 мг в сутки) достоверно уменьшает число госпитализаций по поводу сердечных причин и недостоверно влияет на смертность, хотя снижение смертности в этой группе было на 8% больше, чем в группе больных, принимающих низкие дозы лизиноприла (2,5–5,0 мг в сутки).

Во всех исследованиях лизиноприл эффективно комбинировался с другими гипотензивными и антиангинальными лекарственными средствами, легко титровался и показал высокий профиль безопасности. В течение последних двух лет появилось множество работ по комбинированному применению лизиноприла с блокаторами к рецепторам ангиотензина АII. Это новый подход к решению многих хронических деструктивных заболеваний (хронический гломерулонефрит, диастолическая дисфункция левого желудочка).

В свете представленных результатов Программы по профилактике и лечению артериальной гипертонии в Нижегородской области можно предполагать, что лизиноприл (Лизорил) станет часто назначаемым препаратом как у лиц трудоспособного возраста, так и у пожилых.

Выводы

1. Среди пациентов с АГ более половины респондентов вообще никогда не лечились, эффективно лечится всего лишь 8,6% больных.

2. До 80% назначений в репрезентативной выборке пациентов с артериальной гипертонией приходится на препараты раувольфии, спазмолитики и прочие.

3. Пролонгированные современные гипотензивные средства применяются пока крайне редко, что потенциально резко снижает эффективность терапии больных АГ.

4. Необходимо активно внедрять в практику лечения больных АГ современные лекарственные средства, только такой путь может снизить число осложнений гипертонии, смертность и риск инвалидизации.

 

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

 

Лизиноприл –

Лизорил (торговое название)

(Нижфарм)

 

 

 

 

Литература:

1. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П., Щербинина Е.В., Шустова Т.С.. Истинная распространенность артериальной гипертонии и современное состояние гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией в Нижегородской области (данные Регистра 1998 г.). Кардиология № 8, 2000, стр. 34–36.

2. Six–month effects of early treatment with lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together withdrawn six weeks after acute myocardial infarction: The GISSI–3 trial. Journal of the American College of Cardiology 1996;27:337–44.

3. GISSI–3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on six–week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994;343:1115–22.

4. Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, et al. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 1997;278(1):1065–78.

5. Bulpitt CJ, Fletcher AE, Amery A, et al. The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): Rationale, methodology and comparison with previous trials. Drugs and Aging 1994;5(3):171–83.

6. Davis BR, Cutler JA, Gordon DJ, et al. Rationale and Design for the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). American Journal of Hypertension 1996;9(4) Part 1:342–60.

7. Lindholm LH, Hansson L, Dahlof B, et al. The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2 (STOP–Hypertension–2): A progress report. Blood Pressure 1996;5:300–4.

8. Fomine I., Fadeeva I., Borovkov N., Mareev V. The prevalence of arterial hypertension in the European part of Russia (Nizhegorodski region); 9th European Meeting on Hypertension 11th – 15th June 1999 Milan Italy; Journal of Hypertension 1999, Vol 17 (suppl 3), S188.

9. Fomine I., Mareev V., Scherbinina E., Shustova T., Vasin S., Fadeeva I., Kosjanov A. The treatment of arterial hypertension in the European part of Russia (Nizhegorodski region): results of a region survey; 10th European Meeting on Hypertension 29 May – 3 June 2000 Goteborg Sweden; Journal of Hypertension 18 (Suppl. 2), June 2000, page S171.

10. Fomine I., Mareev V., Scherbinina E., Shustova T., Vasin S., Fadeeva I., Kosjanov A. Combination Hypertension and Diabetes Mellitus is the Major Risk Factor of Cardiovascular Disease in Russia. 18th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension 20–24 2000, Chicago, USA, Journal of Hypertension 20 (Suppl. 2), August 2000, page S150.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak