Экономическая эффективность лечения симвастатином в течение всей жизни в группах различного возраста и риска по данным рандомизированного исследования с участием 20536 испытуемых

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 08.07.2007 стр. 1081
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Экономическая эффективность лечения симвастатином в течение всей жизни в группах различного возраста и риска по данным рандомизированного исследования с участием 20536 испытуемых // РМЖ. 2007. №13. С. 1081

Введение Результаты крупных рандомизированных испытаний свидетельствуют о том, что использование статинов для снижения уровня липопротеинов низкой плотности холестерина (ХС ЛПНП) в крови значительно уменьшает распространенность сердечных приступов, инсультов, а также частоту реваскуляризирующих операций в большой когорте лиц высокого риска вне зависимости от содержания холестерина и иных показателей [1]. Данные, полученные в исследовании Heart Protection Study (HPS), показали высокую экономическую эффективность применения 40 мг симвастатина у большего числа больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями, чем считалось раньше, когда исследовались дешевые генерические препараты [2]. В ходе этого исследования оценивали эффективность затрат на лечение лишь за период проведения испытаний, не учитывая стоимость одного продленного года жизни или годы продленной жизни с поправкой на ее качество [3].

Результаты крупных рандомизированных испытаний свидетельствуют о том, что использование статинов для снижения уровня липопротеинов низкой плотности холестерина (ХС ЛПНП) в крови значительно уменьшает распространенность сердечных приступов, инсультов, а также частоту реваскуляризирующих операций в большой когорте лиц высокого риска вне зависимости от содержания холестерина и иных показателей [1]. Данные, полученные в исследовании Heart Protection Study (HPS), показали высокую экономическую эффективность применения 40 мг симвастатина у большего числа больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями, чем считалось раньше, когда исследовались дешевые генерические препараты [2]. В ходе этого исследования оценивали эффективность затрат на лечение лишь за период проведения испытаний, не учитывая стоимость одного продленного года жизни или годы продленной жизни с поправкой на ее качество [3].
Настоящая работа выполнялась в двух направлениях. Во–первых, разработана и оценена модель, позволяющая экстраполировать результаты 5–летнего исследования HPS на более широкий временной отрезок, а также подсчитать стоимость одного продленного года жизни в течение всей жизни и годы продленной жизни с поправкой на ее качество, что облегчает сравнение с результатами других профилактических мероприятий. Во–вторых, расчеты были распространены и на лиц иных возрастных категорий с отличающимися от изначально заданных значениями показателей риска сосудистых заболеваний, что позволило сформулировать выводы по эффективности издержек при лечении статинами большей группы пациентов.
Методы
Для построения модели Маркова, в соответствии с которой заболевание представляет собой последовательную смену определенных состояний, мы использовали данные обследований 20536 испытуемых, участвовавших в HPS. В него были включены мужчины и женщины в возрасте 40–80 лет с концентрацией общего холестерина не ниже 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) и наличием в анамнезе коронарной болезни, цереброваскулярных заболеваний, окклюзивных заболеваний сосудов, сахарного диабета или (для мужчин старше 65 лет) леченой артериальной гипертонии [4]. На рисунке 1 схематически представлена модель, сконструированная по прогнозу четырех основных событий. Значения показателей риска возникновения в течение года ключевых нежелательных явлений («смерть от сосудистых осложнений» – коронарной болезни, инсульта или других сосудистых заболеваний; «основные сосудистые осложнения без смертельного исхода» – инфаркт миокарда или инсульт без смертельного исхода, реваскуляризирующие операции; «другие сосудистые осложнения» – эпизоды ангинозных болей, сердечная недостаточность и другая сердечно–сосудистая патология) вычислялись как функции базовых факторов риска. По ним определяли показания к назначению статинов и частоту возникновения сосудистых осложнений в ходе исследования. В процессе испытаний некоторые пациенты из числа получавших симвастатин перестали принимать препарат (18% к моменту завершения исследования), а ряд испытуемых, которым назначили плацебо, перешли на лечение другими статинами (32% к моменту завершения исследования) [4]. Чтобы всесторонне оценить эффекты лечения симвастатином по заданной схеме, в уравнения риска ввели коэффициент пропорции полного согласия пациента с предложенной терапией. Эффект от лечения статинами, использованный при построении модели, оказался специфичным для каждой категории сосудистых явлений – как самого первого эпизода, так и последующих. При анализе модели мы оценивали и четвертую категорию явлений – показатели смертности от других причин, удалив из официальной таблицы времен жизни (по Великобритании) показатели смертности от сосудистых заболеваний [5–7]. Ежедневный прием 40 мг симвастатина не был ассоциирован с серьезными осложнениями со стороны мышечной системы (статистически незначимое увеличение частоты встречаемости миопатии до 0,01% в год при р = 0,2) или иными побочными реакциями [4]. Поэтому эти нежелательные явления не учитывались при проведении анализа.
Разработанная модель была использована для расчета ожидаемых ежегодных показателей смертности от сосудистых или иных заболеваний, частоты встречаемости основных сосудистых осложнений без смертельного исхода и других сосудистых осложнений, с одной стороны, и ожидаемой ежегодной стоимости стационарного лечения пациентов, принимавших и не принимавших 40 мг симвастатина в день, с другой. Ежегодную стоимость стационарного лечения (по ценам в Великобритании на 2001 г.) подсчитывали на основании результатов стационарного лечения, проводимого в ходе исследования HPS, в зависимости от возраста, пола, данных анамнеза и других базовых клинических характеристик, с одной стороны, и показателей смертности и частоты встречаемости сосудистых осложнений в ходе испытаний, с другой. Как выяснилось, лечение оказывало влияние на вероятность развития того или иного явления, однако мы не получили никаких данных за то, что оно изменяло стоимость стационарного лечения, если осложнение возникло. Ежегодные показатели частоты встречаемости сосудистых осложнений, спрогнозированные на основании модели, сравнили с аналогичными показателями за 5–летний период проведения исследования HPS для испытуемых каждой группы получавших симвастатин, в зависимости от средней разницы концентраций ХС ЛПНП. Затем с помощью модели показатели частоты встречаемости сосудистых осложнений и издержек на лечение в течение 5 лет проведения испытаний спроецировали на более длительные сроки, а после определили экономическую эффективность лечения 40 мг симвастатина в сутки в течение всей жизни по сравнению с отсутствием такого лечения у лиц разного возраста с различными профилями риска возникновения сосудистых осложнений. Осуществляя анализ, мы исходили из тарифной стоимости препарата на апрель 2005 г. в Великобритании Ј4,87 (И7, $9); эта сумма покрывала расходы на лечение в течение 28 дней [8]. При расчете предполагаемой продолжительности жизни и затрат вносилась ежегодная поправка 3,5% в сторону уменьшения.
Как и ранее [2], испытуемых разделили на пять равных групп в зависимости от показателей риска возникновения основных сосудистых осложнений в течение 5 лет, причем в каждой из групп средние значения варьировали в пределах от 12 до 42% (что соответствовало вероятности развития инфаркта миокарда без смертельного исхода или внезапной коронарной смерти 4–12%). Чтобы учесть влияние возраста на риск возникновения заболевания и ожидаемую продолжительность жизни, каждую из групп разделили на подгруппы в зависимости от возраста пациентов к моменту начала исследования (40–49, 50–59, 60–69 и старше 70 лет). Неопределенность параметров при вычислении продленных лет жизни, издержек на стационарное лечение и стоимости одного продленного года жизни оценивали с помощью непараметрического метода повторной выборки с возвращением [10]. Также проводили анализ и других сценариев. Во–первых, в репрезентативной выборке жителей Великобритании значения показателей ожидаемой продолжительности жизни скорректировали на качество жизни, определяемое состоянием здоровья, с поправкой на возраст и пол [11,12]. Во–вторых, ожидаемую продолжительность жизни рассчитали для приема непатентованного симвастатина в течение 5 лет; в–третьих, ожидаемую продолжительность жизни рассчитали для приема патентованного симвастатина в течение всей жизни (стоимость лечения в Великобритании на 28 дней – Ј29,69) [13]. Наконец, модель была экстраполирована на людей более молодого и более пожилого возраста, а также с меньшим риском возникновения сосудистых заболеваний по сравнению с участвовавшими в исследовании HPS. Возрастные границы были расширены на 5 лет по сравнению с заданными на момент начала исследования (с 35 и до 85 лет), а минимальные значения показателя риска возникновения в течение 5 лет основных сосудистых осложнений были снижены до 5% (против минимального значения этого параметра 12% на 5–й год проведения исследования HPS). Более подробная информация о методах исследования и оценки модели, а также способах достижения согласия испытуемых с планом лечения на длительный срок предоставлена на веб–сайте www.bmj.com.
Результаты
Внутренняя оценка модели Маркова
Значения показателей ежегодной смертности от сосудистых заболеваний, основных сосудистых осложнений и всех сосудистых явлений, рассчитанные на основании модели Маркова (рис. 1), оказались аналогичны результатам, полученным в ходе исследования HPS, с сохранением разницы в значениях этих показателей между подгруппами (см. техническое приложение на веб–сайте www.bmj.com). На рисунке 2 графически представлена разница между ожидаемыми и фактическими показателями ежегодной заболеваемости по основным сосудистым осложнениям без смертельного исхода – как первого эпизода, так и последующих – или смертности от сосудистых заболеваний за 5–летний срок проведения лечения (особенно в тех случаях, когда модель строили по разнице средних значений уровня ХС ЛПНП за предыдущие 18 месяцев).
Экономическая эффективность
симвастатина в изучаемой популяции
Разработанная модель использована для расчета ожидаемой продолжительности жизни и расходов на лечение с учетом приема 40 мг симвастатина каждый день в течение всей жизни. Приняв, что пациенты были полностью согласны с предложенным планом лечения, по уравнениям риска вычислили, что вероятность смерти от сосудистых заболеваний снижается на 25%, основных сосудистых осложнений без смертельного исхода – на 32%, любых других сосудистых явлений – на 24%. В таблице 1 представлены недисконтированные данные по сохраненной ожидаемой продолжительности жизни в группах испытуемых, распределенных в зависимости от риска основных сосудистых осложнений, и в подгруппах, распределенных в зависимости от возраста к моменту начала исследования. Ожидаемое число продленных лет жизни варьировало от 0,64 лет (у лиц старше 70 лет с риском возникновения в течение 5 лет основных сосудистых явлений 12%) до 2,49 лет (у лиц 40–49 лет – с риском за 5 лет 42%). В таблице 2 представлены расчеты по дисконтированным продленным годам жизни, стоимости лечения статинами, снижению себестоимости стационарного лечения и стоимости одного продленного года жизни. Если исходить из цены упаковки симвастатина в дозе 40 мг Ј29,69 на 28 дней, то выяснится, что себестоимость лечения снижается во всех группах испытуемых, участвовавших в исследовании HPS, вне зависимости от возраста и профиля риска: благодаря уменьшению частоты встречаемости сосудистых осложнений во всех когортах пациентов, за исключением одной (у лиц старше 70 лет с риском за 5 лет 12% стоимость одного продленного года жизни составляет Ј80), на стационарном лечении экономится больше средств, чем расходуется на покупку статинов (табл. 2). При 95% доверительном интервале на стоимости одного продленного года жизни удавалось сэкономить до Ј1000 независимо от возраста и профиля риска (см. табл. А на веб–сайте www.bmj.com).
В ходе исследования HPS никакой информации по качеству жизни не собирали, поэтому стоимость одного продленного года жизни с поправкой на ее качество оценивали в репрезентативной выборке жителей Великобритании, корректируя качество жизни, определяемое состоянием здоровья, в зависимости от возраста и пола [11,12]. Установлено, что при приеме 40 мг непатентованного симвастатина ежедневно в течение всей жизни издержки на лечение с поправкой на качество жизни аналогичны расходам на лечение без поправки на качество (табл. 3). Расчетная стоимость одного продленного года жизни при приеме 40 мг симвастатина ежедневно в течение 5 лет также оказались сопоставима с затратами на лечение в течение всей жизни, причем и затраты, и выгоды уменьшались пропорционально (табл. 4). Даже с учетом того, что упаковка патентованного симвастатина в дозировке 40 мг на 28 дней стоит Ј29,69, экономическая выгода такого лечения очевидна (табл. 4).
Экономическая эффективность симвастатина у лиц, не вошедших в основную группу испытуемых исследования HPS
В исследовании HPS участвовали пациенты в возрасте 40–80 лет с риском возникновения в течение 5 лет основных сосудистых осложнений 12–42%. Экстраполирование результатов, полученных в этой когорте, свидетельствует о том, что прием 40 мг симвастатина ежедневно в течение всей жизни экономически выгоден у лиц младше 40 и старше 80 лет с риском возникновения в течение 5 лет основных сосудистых осложнений 5% (табл. 5 и табл. 6). Стоимость одного продленного года жизни колебалась в пределах от Ј450 до Ј2500 вне зависимости от поправки на возраст и пол. Характерно, что и в этом случае на стоимости одного продленного года жизни с поправкой на ее качество удается сэкономить и потратить не более Ј4000 (табл. 6).
Обсуждение
Показано, что статины не только предотвращают сердечные приступы и внезапную коронарную смерть, но и уменьшают распространенность инсультов, а также частоту реваскуляризирующих операций [1,4,14]. Согласно современным представлениям статины следует назначать всем лицам с риском возникновения любых сосудистых осложнений, а не только коронарных явлений [15,16]. В Великобритании статины рекомендуют принимать всем пациентам с риском возникновения в течение 10 лет сердечно–сосудистых осложнений 20% и более [17,18]. Однако результаты масштабного мета–анализа свидетельствуют о том, что в когортах испытуемых как с большим, так и с меньшим риском снижение уровня ХС ЛПНП путем назначения статинов в одной и той же дозировке одинаково снижают значения показателей риска [1]. В ходе нашего исследования продемонстрировано, что у лиц в возрасте 35–85 лет с минимальным риском возникновения в течение года основных сосудистых осложнений 1% (что в два раза выше порогового значения показателя риска по данным Национального института здоровья и качества медицинской помощи, NICE) лечение симвастатином в течение всей жизни при стоимости непатентованного препарата, установленной на сегодняшний день, экономически эффективно. Стоимость одного продленного года жизни также ниже, чем по данным NICE [19].
В ходе исследования HPS качество жизни испытуемых не оценивали. Однако после поправки на возраст и пол качества жизни, определяемого состоянием здоровья, выяснилось, что стоимость одного года жизни с поправкой на ее качество при лечении непатентованным симвастатином в течение всей жизни у лиц менее 40 и старше 80 лет с меньшим риском возникновения сосудистых осложнений экономически выгодно. Результаты анализа чувствительности также указывают на то, что лечение непатентованным симвастатином в течение всей жизни и на протяжении 5 лет в одинаковой степени экономически выгодно для пациентов изучаемых подгрупп. Даже если принимать более дорогой патентованный симвастатин, такое лечение в течение всей жизни остается, по–видимому, экономически эффективным. Этот фактор особенно важен для населения тех стран, где симвастатин стоит дороже. Хотя издержки на стационарное лечение и лечение в отделениях неотложной помощи не подсчитывались, их учет вряд ли повлияет на основные выводы проведенного нами исследования, поскольку эти затраты достаточно низки [20]. В ходе исследования HPS систематически оценивалось состояние мышечной системы; по сравнению с плацебо прием 40 мг симвастатина в сутки не вызывал существенных жалоб больных со стороны мышечной системы, в том числе обусловленных такими серьезными осложнениями, как миопатия или рабдомиолиз [4]. И врачи, и больные должны быть осведомлены о возможности возникновения в редких случаях подобных серьезных осложнений [21], однако при назначении статинов по стандартной схеме этот аспект существенно не влияет на эффективность затрат.
Экстраполирование на все годы жизни проводили с помощью модели, разработанной на основе данных лечения в течение 5 лет (исследование HPS) для каждого испытуемого в отдельности. Значения показателей ожидаемой частоты возникновения сосудистых осложнений, рассчитанные на основании модели, сравнивали со значениями фактических показателей. Согласно временной модели значения показателей относительного риска снижаются аналогичным образом даже после завершения лечения в ходе исследования, поскольку имеющиеся в настоящий момент данные свидетельствуют о том, что за каждый год успешно проведенного лечения относительные эффекты сходны в разных возрастных группах, причем даже после прекращения лечения сохраняется суммарная прибыль [1,22].
Заключение
При стоимости непатентованного симвастатина, установленной в Великобритании на сегодняшний день, ежедневный прием 40 мг симвастатина лицами с риском возникновения основных сосудистых осложнений в течение года 1% и более вне зависимости от возраста, когда начинается лечение, позволяет снизить себестоимость (стоимость одного сохраненного года жизни меньше Ј2500). Поэтому мы рекомендуем назначать статины по стандартной схеме пациентам различных возрастных категорий и с меньшим риском возникновения сосудистых заболеваний.
Что известно на настоящий момент:
Статины снижают частоту возникновения основных сосудистых осложнений вне зависимости от концентрации холестерина.
Абсолютная суммарная выгода от лечения статинами определяется общим риском возникновения сосудистых заболеваний (но не отдельно взятыми факторами риска).
Новые данные по результатам исследования:
Лечение статинами экономически более эффективно по сравнению с данными, приводимыми в современных руководствах по клинической медицине Великобритании.

Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк по материалам статьи
«Lifetime cost effectiveness of simvastatin
in a range of risk group and age groups
derived from randomized trial of 20 536 people»
British Medical Journal,
Vol. 333: pp.1145–1148, December 2006











Литература
1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol–lowering treatment: prospective meta–analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267–78.
2. Heart Protection Study Collaborative Group. Cost–effectiveness of simvastatin in people at different levels of vascular disease risk: economic analysis of a randomised trial in 20 536 individuals. Lancet 2005;365:1779–85.
3. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high–risk individuals: a randomised placebo–controlled trial. Lancet 2002;360:7–22.
4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of cardiovascular events. Technology appraisal 94. London: NICE, 2006. www.nice.org.uk/page.aspx?o = TA094guidance (accessed 11 Oct 2006).
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes: UKPDS 40. BMJ 1998;317:720–6.
6. Strandberg TE, Pyorala K, Cook TJ, Wilhelmsen L, Faergeman O, Thor–geirsson G, et al. Mortality and incidence of cancer during 10–year follow–up of the Scandinavian simvastatin survival study (4S). Lancet 2004;364:771–7.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak