string(5) "20459"

Процесс активации вызывается такими неблагоприятными факторами, как снижение сердечного выброса, ишемия жизненно важного органа, потеря натрия и во­ды, значимое изменение рH и др. В результате происходит образование ан­гио­тензина II – биологически активного вещества, которое является мощным вазоконстриктором, стимулирует выброс альдостерона, а также способно повышать активность САС (стимулировать вы­брос норадреналина). Норадреналин, в свою очередь, может активировать РААС (стимулирует синтез ренина). В конечном итоге повышение активности этих двух си­стем организма, вызывая мощную вазоконстрикцию, уве­личение ЧСС, сердечного выброса, поддерживает функ­цию кровообращения на оптимальном уровне, сохраняет гомеостаз организма. В норме активации прессорных систем организма (РААС и САС) «противо­стоит» действие депрессорной системы (калликре­ин–ки­ни­новой: ключевое звено – брадикинин), вы­зы­вающее системную вазодилатацию. Однако при длительном действии различных патологических факторов, описанных выше, нормальная регуляция нарушается, и в ре­зультате преобладают эффекты прессорных си­стем. Ин­гибиторы АПФ тормозят эффекты прес­сорных си­стем и одновременно активируют депрессорные системы.
Основные эффекты иАПФ обусловлены блокадой ангиотензинпревращающего фермента: устранение вазопрессорного, антидиуретического и антинатрийуретического действия ангиотензина II, усиление сосудорасширяющего, диуретического и натрийуретического действия брадикинина и других эндогенных вазодилататоров (простагландинов J2 и E2, натрийуретического пептида, эндотелиального фактора релаксации), а также опосредованной блокадой активности САС путем торможения синтеза норадреналина. В середине 80–х годов XX века выявлены локальные гормональные сис­темы (прежде всего РААС) в различных органах и тканях организма. Активация тканевых РААС происходит параллельно плазменной (циркулирующей), но действие этих систем различается. Плазменная РААС активируется быстро, но оказывает кратковременные эффекты. Активность тканевых РААС нарастает постепенно, однако сохраняется долговременно. Синте­зи­рую­щийся в миокарде ангиотензин II активирует протоонкогены и стимулирует гипертрофию и фиброз мышечных волокон. Кроме того, он активирует локальный синтез нор­адреналина. Аналогичные изменения наблюдаются в гладкой мускулатуре периферических сосудов и приводят к ее гипертрофии.
Выделяют следующие сердечно–сосудистые эф­фек­ты иАПФ:
– системная артериальная вазодилатация (уменьшение посленагрузки на левый желудочек) без развития рефлекторной тахикардии;
– венозная вазодилатация (увеличение емкости венозной системы, уменьшение преднагрузки);
– предотвращение дилатации желудочков (кардиопротекция);
– обратное развитие гипертрофии желудочков (кардиопротекция) и стенки артерий и артериол;
– коронарная вазодилатация;
– подавление реперфузионных желудочковых аритмий (кардиопротекция);
– уменьшение задержки натрия и воды, увеличение содержания калия.
Первые клинические испытания каптоприла (с 1975 года) показали высокую эффективность при АГ, в том чис­ле резистентной к другим методам лечения. Ком­мер­ческий успех каптоприла стимулировал усилия других компаний по поиску новых иАПФ. В 1980 году был синтезирован эналаприл – иАПФ следующего поколения, характеризующегося пролонгированным действием. Фармакодинамические эффекты этих препаратов сходны между собой. Эналаприл – «пролекарство», в печени превращается в активное вещество – эналаприлат. Биодоступность – 40%, не изменяется при приеме пи­щи. Максимальная концентрация эналаприлата – че­рез 2–4 часа, период полувыведения – 11 часов. По­ра­же­ние печени или почек увеличивает время начала и длительность действия [1]. Среди всех иАПФ наиболее широкий список показаний к применению имеет эналаприл. Его применяют как при АГ и хронической недостаточности кровообращения, так и при ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, а также хронической почечной недостаточности и сахарном диабете [2].
Лечение артериальной гипертонии
При рассмотрении исторических аспектов подходов к лечению в кардиологии прослеживается их постепенная эволюция. На первом этапе лечили симптом, т.е. при АГ снижали АД, при ХНК уменьшали отеки и одышку, при ИБС лечили стенокардию, при диабете понижали сахар в крови и т.д. То есть тактика, дающая немедленный результат, но с неопределенным прогнозом. На следующем историческом этапе цели лечения сместились в сторону влияния на прогноз, т.е. при назначении лечения старались увеличить продолжительность жизни, улучшить качество жизни и защитить органы–мишени. На следующем этапе при назначении той или иной терапии стали использовать доказательства. Вначале это были доказательства безопасности лечения, иными словами – заповедь «не навреди» на уровне многоцентровых двойных слепых и рандомизированных исследований. В дальнейшем появились доказательства эф­фек­тивности лечения. Завершающим этапом бы­ло получение доказательств прогностической эф­фек­тивности терапии, т.е. по «твердым» конечным точкам – снижение смертности и защита органов–мишеней (мозг, сердце, почки).
В ряде таких исследований была доказана способность длительной терапии эналаприлом улучшать прогноз жизни больных АГ в той же мере, что и остальные основные классы антигипертензивных препаратов (TOMSH, STOP–Hypertension 2) [3,4], а в некоторых случаях превосходить их (ABCD, ANBP2) [5,6].
TOMHS (АГ, 902 б–х, 4,4 года, 1995 г.) – рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое в параллельных группах сравнение ацебутолола, амлодипина, хлорталидона, доксазозина, эналаприла и плацебо. АД снижалось во всех группах, но достоверно больше в группах активной терапии, чем плацебо. Ле­таль­ность и основные сердечно–сосудистые события были недостоверно выше в группе плацебо, значимых различий между группами активной терапии не выявлено.
STOP–Hypertension 2 (АГ, 6614 б–х, 4,5 года, 1999 г.) – рандомизированное открытое со слепой конечной точкой (PROBE дизайн) проспективное исследование. Сравнивали применение бета–блокаторов в комбинации с диуретиками (2213 б–х: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинации с гидрохлортиазидом и амилоридом), кальциевые блокаторы (2196 б–х: фелодипин или исрадипин) и ингибиторы АПФ (2205 б–х: эналаприл или лизиноприл). Достоверных различий в частоте смертельных сердечно–сосудистых событий, инсульта, инфаркта и другой сосудистой летальности не получено.
Кроме того, имеются данные целого ряда исследований, выявивших положительное влияние эналаприла на прогноз больных АГ. Так, наиболее крупное исследование ANBP2 (6083 больных, длительность 4,1 года) – рандомизированное открытое со слепой оценкой конеч­ной точки по сравнению применения эналаприла и диуретиков выявило, что риск сердечно–сосудистых событий или смерти у больных, получавших ингибиторы АПФ, был на 11% меньше, чем у принимавших диуретики (р=0.05). Спо­соб­ность эналаприла уменьшать риск осложнений и летального исхода была особенно выражена у мужчин в отношении риска инфаркта миокарда [6].
Опыт лечения АГ с помощью различных иАПФ показывает, что гипотензивное действие развивается у 50–75% больных с различными формами АГ (независимо от активности ренина плазмы крови). Комбинация с другими препаратами повышает эффективность иАПФ до 75–90%. Антигипертензивная эффективность эналаприла подтверждена в многочисленных клинических исследованиях:
HANE (АГ, 868 б–х, 48 нед., 1997 г.) – рандомизированное двойное слепое в параллельных группах сравнение гидрохлортиазида (215 б–х), атенолола (215 б–х), ни­трендипина (218 б–х) и эналаприла (220 б–х). Це­ле­вое АД достигнуто к 8 неделе: в группе атенолола у 63,7%, в группе эналаприла у 50%, в группе гидрохлортиазида и нитрендипина – у 44,5%. К 48–й неделе эффективность была 48,0, 42,7, 35,4 и 32,9% соответственно. Достоверно чаще больные прекращали применение нитрендипина (28 б–х, р=0,001)[7].
SLIP (АГ, 931 б–х, 6 мес., 1993 г.) – рандомизированное в параллельных группах сравнение верапамила SR и эналаприла. Монотерапии было достаточно в 65,1% случаев. Оба препарата значимо снижали АД и уровни общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности [8].
Кардиопротективные эффекты
Влияние на ГЛЖ
Эпидемиологические исследования АГ показали, что гипертрофия левого желудочка является самостоятельным фактором риска развития сердечно–сосу­ди­стых осложнений. Так, у лиц с АГ при наличии гипертрофии левого желудочка частота возникновения инфаркта миокарда увеличивается в 3 раза, внезапной смерти – в 3–5 раз, сложных желудочковых аритмий и ХСН – в 5 раз и отмечается более высокая смертность вследствие сер­дечно–сосудистых причин по сравнению с лицами, имею­щими повышенное АД без гипертрофии левого желудочка. Именно поэтому способность иАПФ вызывать регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), в том числе и у пожилых пациентов, является благоприятным терапевтическим фактором.
Во многих клинических исследованиях по лечению АГ была выявлена способность эналаприла, помимо сни­жения АД, обеспечивать кардиопротективный эф­фект (CATCH, PRESERVE) [9,10]. В 5–летнем исследовании, изучавшем влияние эналаприла на выраженность ГЛЖ и дисперсию интервала QT у больных АГ с ГЛЖ на фоне достижения и поддержания нормального уровня АД, было выявлено достоверное снижение ИММЛЖ на 39% (p<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза [11].
В рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом с параллельными группами сравнения исследовании АВСD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes), изучавшем влияние 5–летнего интенсивного и умеренного снижения АД с помощью нисолдипина и эналаприла у пациентов с СД 2 типа с АГ (n=470) в сравнении с нормотензивными пациентами с СД2 типа (n=480), было показано достоверное снижение частоты ИМ в группе эналаприла (5 против 25 случаев, p=0,001) по сравнению с нисолдипином при одинаковом снижении АД, уровне глюкозы и липидов крови [5].
Нефропротекция
Ингибиторы АПФ в настоящее время с успехом применяются в нефрологической практике. Нефро­про­тек­тивный эффект этой группы препаратов, связанный с устранением неиммунных механизмов прогрессирования почечной патологии, остается максимальным в срав­нении с другими лекарственными средствами. При­менение иАПФ показано как при первично–по­чеч­ных заболеваниях (гломерулонефритах различного про­ис­хождения), так и при вторичных нефропатиях (особенно – при диабетической нефропатии у больных са­хар­ным диабетом). Ингибиторы АПФ являются средством выбора у пациентов с диабетической нефропатией, так как они предотвращают прогрессирование поражения почек у этой категории больных. Нефро­про­тек­тив­ный эффект иАПФ проявляется на всех стадиях поражения почек [12].
Имеются данные клинического исследования, включавшего 30 больных АГ 1–2 ст. (14 мужчин и 16 женщин, средний возраст 55,7±2,1), с длительностью ГБ 12,4±1,8 лет без нарушения функции почек, выявившего корригирующее влияние 12 недельной терапии эналаприлом в дозе 10–20 мг в сутки на скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной в пробе Реберга. На фоне 12 недель терапии эналаприлом у больных достоверно снизилось артериальное давление (АД): со 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт.ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 месяц терапии в целом достоверно увеличилась СКФ с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 месяцев лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефропротективном эффекте эналаприла [13].
Ингибиторы АПФ с успехом применяются при лечении реноваскулярной АГ, однако противопоказаны при наличии двусторонних стенозов почечных артерий или стеноза артерии единственной почки из–за опасности снижения суммарной клубочковой фильтрации и развития азотемии.
Несомненный интерес представляют исследования эффективности эналаприла у больных АГ и диабетической нефропатией. M. Ravid и соавт. обнаружили, что ингибитор АПФ эналаприл при длительном применении предотвращает развитие дисфункции почек у больных сахарным диабетом 2 типа с микроальбуминурией [14]. Прицельный анализ спектра иАПФ, применявшихся больными СД с сохранной функцией почек и отсутствием прогрессирования диабетической нефропатии, проведенный специалистами ЭНЦ, выявил, что у пациентов, получавших эналаприл, не отмечалось прогрессирования почечной патологии при сроках наблюдения 15 лет и более [15].
Влияние на эндотелиальную дисфункцию
и микроциркуляцию
Данные о способности терапии эналаприлом улучшать эндотелиальную функцию при АГ были получены в открытом сравнительном рандомизированном перекрестном исследовании длительностью 12 недель, в ко­то­рое вошло 30 мужчин в возрасте 30–65 лет с мягкой и умеренной АГ [16]. Эффективность эналаприла (10–20 мг в сутки) сравнивалась с антагонистом кальция недигидропиридинового ряда дилтиаземом (180–360 мг в сутки). Оценка ЭФ проводилась на основании эндотелий–зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (манжеточная проба) и биохимических маркеров – ста­бильных метаболитов NO в сыворотке крови, экс­прес­сии и активности фермента еNOS в культуре клеток.
В исследовании была установлена практически одинаковая антигипертензивная эффективность дилтиазема и эналаприла. Выявлено также улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами. Прирост ЭЗВД на фоне лечения дилтиаземом составил 4,5±1,2%, а на фоне лечения эналаприлом – 6,5±1,0%. В обоих случаях прирост ЭЗВД по сравнению с исходным был достоверным (р<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как энала­прил – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показа­тель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Воз­мож­но, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по су­ти, оз­начает дополнительный антиатерогенный эф­фект) обес­печивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (ОХС, ТГ, ХС ЛПВП и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической ней­тральности.
Имеются данные другого клинического исследования, выявившего корригирующее влияние 12–недельной терапии эналаприлом в дозе 10–20 мг в сутки на ми­кро­циркуляцию (МКЦ) у больных АГ [13].
В исследование включены 30 больных артериальной гипертонией (АГ) I–II степени: 14 мужчин и 16 женщин 24–73 лет (средний возраст 55,7±2,1), с длительностью ГБ 12,4±1,8 лет. Состояние МКЦ изучалось методом лазерной допплеровской флоуметрии. На фоне 12–не­дель­ной терапии эналаприлом у больных достоверно сни­зилось артериальное давление (АД): со 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт.ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена МЦК русла, что сопровождается улучшением тканевой перфузии. Таким образом, терапия эналаприлом оказывает не только адекватный антигипертензивный эффект с нормализацией АД у 60% больных АГ I–II степени, но и оказывает корригирующее влияние на состояние системы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена МКЦ русла. Полученные данные свидетельствуют об ангиопротективном эффекте терапии, основанном на улучшении перфузии тканей.
Лечение АГ у женщин в менопаузе
Период постменопаузы увеличивает риск развития сердечно–сосудистых заболеваний и утяжеляет течение уже имеющейся патологии. У женщин перименопаузального возраста, страдающих климактерическим синдромом, возрастает частота развития артериальной гипертонии (АГ) и связанных с ней сердечно–сосу­ди­стых событий. С каждым последующим десятилетием жиз­ни частота смерти женщин от сердечно–сосудистых заболеваний возрастает в 3–5 раз [17–19]. Качество жиз­ни женщин в постменопаузе определяется не только наличием хронических соматических заболеваний, но и специфическими климактерическими расстройствами. Нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения относятся к наиболее ранним и самым частым клиническим проявлениям периода постменопаузы. У многих женщин они возникают задолго до менопаузы, а к ее наступлению отмечаются в 70–80% случаев [20].
В исследовании были изучены особенности течения АГ у женщин в постменопаузе и возможности ее фармакологической коррекции ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприлом [21].
В исследование было включено 30 женщин (средний возраст — 56,5±4,1 года) в постменопаузальном пе­риоде с продолжительностью постменопаузы от 1 до 10 лет (в среднем — 4,6±1,7 года) с АГ I–II cтепени, впер­вые выявленной или прогрессировавшей после наступления менопаузы. У 25 женщин имела место естественная менопауза, у 5 — хирургическая (вследствие двусторонней овариоэктомии). Для лечения АГ использовали эналаприл в дозе от 5 до 20 мг 1 раз в сутки. Доза препарата подбиралась индивидуально на основании оценки эффективности и переносимости лечения через 2, 4, 8, 12, 16 нед от начала приема препарата. Средне­су­точная доза составила 12,3±4,2 мг, длительность ле­чения — 24 нед. Антигипертензивная эффективность эналаприла была хорошей у 63% больных, удовлетворительной — у 27%. Гипертоническая нагрузка САД и ДАД в период сна и бодрствования достоверно (р<0,01) уменьшилась по сравнению с исходными показателями как через 8 нед, так и через 24 нед лечения. Выявлено также достоверное (р<0,01) снижение индекса площади гипертонии для всех показателей. Все женщины, страдающие климактерическим синдромом на фоне АГ, отмечали снижение частоты наиболее характерных симптомов: «приливов» жара, потливости, покраснения кожи, нарушений сна, головокружения.
При оценке изменений тяжести климактерического синдрома по модифицированному менопаузальному индексу (ММИ) с учетом нейровегетативных, эндокринно–метаболических и психоэмоциональных расстройств на фоне лечения эналаприлом наиболее выраженная динамика отмечена в отношении нейровегетативных расстройств. В целом у всех женщин с климактерическим синдромом, получавших терапию эналаприлом, средняя сумма баллов, отражающих нейровегетативные расстройства, снизилась с 26,8±2,9 до 17,7±2,1 (на 33,8%; p<0,001), выраженность психоэмоциональных расстройств — на 12,7% (p<0,05), эндокринно–метаболических — на 10,4% (p<0,05). В целом среднее значение ММИ снизилось с 38,7±4,8 до 28,3±3,4 (на 26,9%; p<0,001). По окончании лечения у всех женщин была диагностирована слабая степень выраженности ММИ. Таким образом, эналаприл в дозе 5–20 мг при 24–недельной терапии АГ I–II степени у женщин в постменопаузе оказывает хороший антигипертензивный эффект у 63% больных и способствует облегчению течения как климактерического синдрома в целом, так и некоторых отдельных нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений.
Пульмогенная АГ
Влияние эналаприла на легочное кровообращение у больных с вторичной легочной гипертонией, развивающееся на почве хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), было изучено в небольшом исследовании, в которое было включено 13 мужчин (средний возраст 56,8±3,2 лет) с ХОЗЛ, осложненных развитием легочной гипертонии. [22] За неделю до включения в исследование отменялись все препараты. Помимо общеклинических исследований, у всех пациентов изучались функция внешнего дыхания, насыщение крови кислородом, выполнялась электрокардиография в 12 общепринятых отведениях, проводились рентгенологическое исследование органов грудной клетки, двухмерная и допплерэхокардиография. У всех больных отмечались выраженные вентиляционные нарушения по обструктивному типу и умеренная степень легочной гипертонии. Пациенты не имели сопутствующих заболеваний и находились в периоде относительной ремиссии легочного заболевания (отсутствие признаков обострения в течение последнего месяца). После 8 недель применения эналаприла у больных ХОЗЛ, осложненном легочной гипертензией, наблюдалась тенденция к снижению легочного артериального давления (с 40,6±2,1 до 34,74±3,2 мм рт.ст.). Переносимость препарата была хорошей.
Метаболические эффекты
В отличие от диуретиков и b–адреноблокаторов иАПФ не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный обмен, липидный состав крови и концентрацию мочевой кислоты, т.е. не активируют факторы риска ИБС. Поэтому показаны для длительной терапии АГ пациентам, имеющим факторы риска.
Влияние на качество жизни
Открытое неконтролируемое исследование влияния эналаприла на качество жизни больных артериальной гипертонией включило 244 больных АГ I–II степени в возрасте от 25 до 76 лет (средний возраст 55,0±2,27 лет). В течение 1 недели до начала исследования больные не принимали антигипертензивных лекарственных средств. Затем им назначали эналаприл в дозе 5–10 мг 1 раз в сутки в течение 60 дней Качество жизни оценивали по основным из показателей, приведенных в опроснике General Well–Веing Questionnaire: физическое благополучие, работоспособность, психологическое самочувствие, сексуальные способности. Нормализация АД произошла у 62,9% больных, получавших эналаприл в дозе 10 мг/сут., и у 55,3% больных, получавших 5 мг/сут. Таким образом, хорошего и очень хорошего терапевтического эффекта удалось добиться у 81,17–90,56% больных (в зависимости от дозы препарата). Кроме того, терапия эналаприлом привела к улучшению качества жизни у 51,5–59,7% больных (в зависимости от дозы препарата) [23].
Фармакоэкономика
Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются опре­деляющими при выборе лечения больного. Инги­би­торы АПФ в настоящее время относятся к доступным по цене препаратам. Экономическая эффективность лечения АГ увеличивается при исходно более высоком уровне диастолического АД, у больных пожилого и старческого возраста, адекватной приверженности пациентов к гипотензивной терапии, использовании суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля про­водимого лечения.
Одним из основных факторов, обусловливающих рентабельность применения конкретного гипотензивного препарата, является его цена. Хотя определение стоимости гипотензивных медикаментов является достаточно простой задачей, она осложняется тем, что в каждой группе препаратов имеется значительный диапазон цен. Для адекватной оценки стоимостных показателей принято рассчитывать цену 30–дневного курса приема препарата. Для ингибиторов АПФ стоимость такого курса колеблется от 40 рублей для эналаприла до 852 рублей (периндоприл). М.В. Фрисман и Б.И. Гельцер представили результаты оценки коэффициента эффективности дополнительных затрат и анализ прямых расходов (затраты на лекарственную терапию, госпитализацию, амбулаторно–поликлиническое обслуживание, неотложную медицинскую помощь) для ряда гипотензивных препаратов разных групп [24]. В исследование были включены больные пожилого возраста (средний возраст 68,4±2,2 г.) с мягкой и умеренной АГ, которым проводилась монотерапия одним из следующих гипотензивных препаратов – индапамид (2,5 мг/сут.), эналаприл (10 мг/сут.), дилтиазем (90 мг/сут.), нифедипин–GITS (30 мг/сут.), доксазозин (8 мг/сут.), карведилол (50 мг/сут.). В качестве контроля была взята группа больных, не получавших гипотензивной терапии. Про­ве­денный анализ показывает, что использование индапамида позволяет сэкономить 51,8 руб. в год и дает 14,53 дополнительный дней; эналаприла – 60,54 руб. и 14,47 дополнительных дней, дилтиазема – 74,45 руб. и 12,96 дополнительных дней соответственно. По соотношению стоимости и эффективности автор выделяет три препарата – нифедипин–GITS, индапамид и эналаприл.
Заключение
Эналаприл – современный антигипертензивный препарат, который обеспечивает не только эффективный контроль АД, но и за счет доказанного протективного эффекта в отношении всех органов–мишеней улучшает прогноз жизни больных артериальной гипертонией.

Литература
1. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов. Consilium Medicum, 2000, т. 2, № 3: 99–127.
2. Мареев В.Ю. Новый век эра применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии Сердечная недостаточность. 2001. № 4:149–151.
3. Grimm RH Jr, Grandits GA, Cutler JA et al. Relationships of quality–of–life measures to long–term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study Arch Intern Med 1997;157:638–48.
4. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2 study. Lancet 1999;354:1751–6.
5. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non–insulin–dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645–52.
6. Wing LMH, Reid CM, Ryan P et all. A comparison of outcomes with angiotensin–converting–enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in elderly. N Engl J Med 2003;348:583–92.
7. Philipp T, Anlauf M, Distler A et al. Randomised, double blind, multicentre comparison of hydrochlorothiazide, atenolol, nitrendipine, and enalapril in antihypertensive treatment: results of the HANE study. BMJ 1997;315:154–9.
8. Libretti A, Catalano M Lipid profile during antihypertensive treatment. The SLIP study Drugs 1993;46 Suppl 2:16–23.
9. Cuspidi C, Muiesan ML, Valagussa L et all. Comparative effects of candesartan and enalapril on LVH in patients with essential hypertension: the candesartan assessment in the treatment of cardiac hypertrophy (CATCH) study. J Hypertens 2002;20:2293–300.
10. Devereux R, Dahlof B, Levi D Comporasion of enalapril versus nifedipine to decrease LVH in systemic hypertension (the PRESERVE trial). Am J Cardiol 1996;78:61–5.
11. JR Gonzales–Juanately, JM Caria–Acuna, A Pose et all. Reduction of QT and QTc dispersion during long–term treatment of systemic hypertension with enalapril. Am J Card 1998;81:170–174.
12. Дедов И.И., Шестакова М.В. «Диабетическая нефропатия» Москва, «Универсум Паблишинг», 2000, 240 с.
13. Небиеридзе Д.В., Толпыгина С.Н., Шилова Е.В. Изучение органопротективных свойств ингибитора ангиотензин–превращающего фермента эналаприла при лечении артериальной гипертонии. КВТиП 2003 №5:33–42.
14. Ravid M, Brosh D, Levi Z. et al. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus – Ann. Intern. Med 1998;128 (12):982–8.
15. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. и др. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении. Сахарный диабет. 2005. № 3: 22–26.
16. Небиеридзе Д.В., Спасская М.Б. Антигипертензивная эффективность и влияние на метаболические факторы веро–эналаприла у больных с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертонией. //РМЖ, 2001, т. 9, № 18:770–72.
17. Dumfries C. I. Prevention of coronary disease in women. Scottish Med. J. 1993;38:103–106.
18. Matthews K. A., Meilahn E., Kuller L. H. et. al. Menopause and risk factors for coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 1989; 321: 641–646.
19. Vacek J. L., Rosamond T. L., Kramer P. H. et al. Sex–related differences in patients undergoing direct angioplasty for acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1993; 126: 521–525.
20. Сметник В. П., Ткаченко Н. М., Глезер Г. А., Москаленко Н. П. Климактерический синдром. М.: Медицина, 1988. — 286 с.
21. Т. Морозова, С. Сюмакова Возможности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприл в лечении артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе //Журнал «Врач» 2007 №11:32–34.
22. Павлова Я.Я., Сабиров И.С. Возможности использования иАПФ эналаприла у больных гипоксической легочной гипертонией. //Вестник КРСУ №7 2003.
23. П.Х.Попандопуло, С.В. Тен, М.Т. Даирбеков и др. Влияние эналаприла на качество жизни больных артериальной гипертонией. http://www.zerde.nm.ru/news_enapril.htm
24. Фрисман М.В., Гельцер Б.И. Анализ прямых расходов при лечении некоторыми гипотензивными препаратами. //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. – T. 4. – C.109.