Европейские рекомендации по артериальной гипертонии 2007 г.: новая тактика липидснижающей терапии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 15.10.2007 стр. 1409
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Европейские рекомендации по артериальной гипертонии 2007 г.: новая тактика липидснижающей терапии // РМЖ. 2007. №20. С. 1409

Лица с артериальной гипертонией – частые гости на врачебном приеме. Обсуждая профилактику и лечение, врач неизбежно касается вопросов коррекции уровня липидов крови. Зачастую уровень холестерина у таких пациентов не очень высок. И вопрос: «Назначать или не назначать гиполипидемические средства подобным больным?» встает перед каждым практикующим врачом почти ежедневно.

Важность активного назначения статинов при сопутствующих артериальной гипертонии сахарном диабете, высокой гиперлипидемии, мозговых инсультах, осложненных форм ИБС неоспоримо доказана в таких крупных испытаниях, как Heart Protection Study, PROSPER, SPARCL и др. Однако в отношении пациентов с артериальной гипертонией без выраженного отягощенного фона степень агрессивности гиполипидемической терапии пока не столь однозначна. Достаточно давно установлено, что действие статинов на липиды не зависит от величины артериального давления [1]. Однако до последнего времени доказательные данные о пороговых и целевых уровнях липидов, о схемах назначения и дозах статинов при артериальной гипертонии не были стандартизированы и допускали различные толкования. Безусловно, главной задачей применения статинов у всех больных является замедление появления и прогрессирования симптомов атеросклероза.
Тесная связь атеросклероза и артериальной гипертонии отмечена давно. Еще в середине 60–х годов прошлого века выдающийся отечественный терапевт А.Л. Мясников писал: «При общей оценке проблемы взаимоотношения гипертонической болезни и атеро­склероза можно сформулировать две точки зрения. Согласно одной из них, гипертоническая болезнь и атеросклероз являются двумя совершенно разными нозологическими единицами: одна (гипертония) – болезнь нервная, другая (атеросклероз) – преимущественно метаболическая; одна – чисто функциональная (усиление тонуса сосудов), другая – органическая (липоидоз, бляшки). Частое сочетание этих двух различных заболеваний обусловлено некоторыми общими для обеих форм этиологическими и патогенетическими факторами. Оба заболевания взаимно влияют друг на друга. Практически мы встречаемся и с чистыми случаями обоих заболеваний, и со случаями комбинированными, с преобладанием то одного, то другого заболевания. Словом, это две разные, но взаимовлияющие болезни.
Другая точка зрения на взаимоотношения гипертонической болезни и атеросклероза может быть сформулирована так: существует единая болезнь, которая проявляется в одних случаях клинико–анатомическим синдромом гипертонии, в других случаях – клинико–анатомическим синдромом атеросклероза, а чаще и тем, и другим болезненным процессом одновременно» [2].
Действительно, артериальная гипертония – важнейший фактор атерогенеза. Несмотря на то, что известно уже более двухсот факторов возникновения и прогрессирования атеросклероза, высокое артериальное давление по–прежнему остается важнейшим компонентом «большой тройки» (гипертония, курение и гиперхолестеринемия). Ишемическая болезнь сердца как проявление атеросклероза коронарных артерий – один из самых частых спутников артериальной гипертонии, нередко приводящий к фатальному исходу. При комбинации у больного всех трех указанных факторов риск сердечной смерти возрастает в 8 раз, при комбинации двух факторов – в 4 раза, при наличии одного фактора – в 2 раза по сравнению с таковым у людей того же возраста без упомянутых факторов риска [1]. Известно также, что повышение уровня холестерина на 1% повышает риск развития ИБС на 2%. При артериальной гипертонии содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) обычно остается в пределах нормы или слегка повышено, а главными признаками дислипидемии бывают снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) и повышение уровня холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛОНП). Подобные сдвиги липидного спектра крови присущи 40–85% больных с артериальной гипертонией [1,3].
В последние годы широкое распространение и клинико–экспериментальное обоснование получила концепция о важной роли эндотелия как органа–мишени атеросклероза и артериальной гипертонии [4,5]. Барь­ерная роль эндотелия, как активного органа, определяет его главную роль – поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов: тонуса сосудов (вазодилатация и вазоконстрикция); анатомического строения сосудов (синтез и угнетение ростовых факторов), гемостаза (синтез и ингибирование фибринолитических и агрегационных факторов) и местного воспаления (секреция про– и противовоспалительных субстанций). Очевидно, что каждая из перечисленных функций эндотелия напрямую или косвенно связана с развитием и прогрессированием атеросклероза, артериальной гипертонии и их осложнений.
Эволюция задач гипотензивной терапии в последние 2 десятилетия конкретизировалась не только до необходимости стойкого снижения артериального давления, но и до максимального снижения сопутствующих факторов риска (курение, гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет). Однако, наряду с воздействием на практически все составляющие сердечно–сосудистого риска, защита жизненно важных органов в современных терапевтических рекомендациях определена нечетко. К настоящему времени научные данные (в том числе полученные по критериям доказательной медицины) позволяют считать органопротекцию самостоятельной целью в ходе лечения артериальной гипертонии [4]. Необходимость включения сосудов в перечень целей органопротекции вполне очевидна. Важнейшими средствами восстановления структурной и функциональной целостности крупных и мелких сосудов является не только стойкое снижение систолического и диастолического АД, но и восстановление эндотелиальной функции артерий. В этом плане перспективы статинов весьма обнадеживают. Действительно, в ранних экспериментальных исследованиях сообщалось о самостоятельной гипотензивной эффективности статинов, особенно при сочетании артериальной гипертонии с высокой гиперхолестеринемией [1,6]. Тому было множество предпосылок. Особый акцент делался на способности статинов активизировать эндотелиальный синтез оксида азота (NO), обладающий, как известно, мощным вазодилатирующим действием. Однако в рандомизированных клинических испытаниях результаты оказались скромнее ожидавшихся. В крупном исследовании ALLHAT значимого гипотензивного эффекта правастатина доказать не удалось. В испытании UСSD Statin Study назначение симвастатина или правастатина на фоне гипотензивных препаратов сопровождалось снижением АД на 2,8/2,7 мм рт.ст. по сравнению с плацебо. Несколько позже, в исследовании ASCOT–LLA было показано, что аторвастатин на фоне комбинированной гипотензивной терапии дополнительно снизил систолическое и диастолическое АД на 1,1/0,7 мм рт.ст. соответственно [4,7]. Здесь нужно сделать одну важную оговорку: в перечисленных исследованиях допускалось повышение доз, комбинирование и замена гипотензивных препаратов при недостаточном снижении АД. Чтобы исключить влияние сопутствующего лечения, P. Strazzullo и соавт. включили в мета–анализ 2007 г. данные 828 больных из 20 рандомизированных испытаний, в которых статины назначались на фоне неизменных доз гипотензивных препаратов [8]. Оказалось, что статины достоверно снизили только систолическое АД – на 1,9 мм рт.ст., тогда как диастолическое АД снизилось недостоверно – на 0,9 мм рт.ст. Несколько более выраженным самостоятельное гипотензивное действие статинов было у лиц с исходно высокими показателями АД. При систолическом АД>130 мм рт.ст. назначение статинов привело к его снижению на 4 мм рт.ст., а исходное диастолическое АД>80 мм рт.ст. снизилось на фоне статинов на 1,2 мм рт.ст. Что значат эти цифры для практического врача? Безусловно, в индивидуальной схеме лечения конкретного больного препарат с такой гипотензивной эффективностью вряд ли будет основным. Однако в масштабах популяции даже такое добавочное гипотензивное действие способно существенно снизить заболеваемость и смертность среди лиц с артериальной гипертонией.
И все же ожидаемое дополнительное профилактическое действие статинов при артериальной гипертонии на фоне нормальных или погранично повышенных уровней липидов, по–видимому, вряд ли стоит связывать в первую очередь с их гипотензивным эффектом. Веским подтверждением этого стали результаты исследования ASCOT – одного из крупнейших современных рандомизированных испытаний в области гипотензивной терапии. Часть этого исследования, ASCOT–LLA, была посвящена изучению эффективности аторвастатина у лиц с артериальной гипертонией без симптомов ИБС при сопутствующей умеренной гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина <6,5 ммоль/л). Всего в испытании было рандомизировано 19257 больных, из них в сравнении аторвастатина с плацебо участвовали 10305 пациентов. В течение 3,3 лет среди лиц, принимавших аторвастатин, произошло 100 случаев нефатального инфаркта и смерти от ИБС. За это же время в группе плацебо произошло 154 подобных случая. Таким образом, по данному критерию аторвастатин оказался на треть эффективнее плацебо. Профилактическое преимущество аторвастатина стало заметным уже в течение первого года лечения. На фоне аторвастатина достоверно снизилась частота фатальных и нефатальных инсультов, суммарные риски сердечно–сосудистых и коронарных осложнений. К 12–му месяцу терапии аторвастатин, по сравнению с плацебо, достоверно снизил уровень общего холестерина на 1,3 ммоль/л, а к 3–му году – еще на 1,1 ммоль/л. Эти данные стали поводом для досрочного прекращения исследования ASCOT–LLA ввиду убедительной пользы аторвастатина и неэтичности дальнейшего приема плацебо группой сравнения.
В 2005 г. на ежегодной научной сессии американской Ассоциации Сердца были обнародованы новые данные, касающиеся ASCOT–LLA [7]. Оказалось, что комбинация аторвастатина с амлодипином снизила суммарный риск нефатального инфаркта и смерти от ИБС на 53%, больше, чем комбинация амлодипина с плацебо, тогда как атенолол с аторвастатином по этому критерию оказались лишь на 16% эффективнее, чем комбинация атенолола с плацебо (табл. 1). Точные механизмы этого явления пока неясны. F. Messerli назвал эти данные самыми интересными и перспективными результатами всего проекта ASCOT.
В середине 2007 г. опубликованы новые Евро­пейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии [9]. По сравнению с предыдущей версией 2003 г. раздел, касающийся гиполипидемической терапии, претерпел заметные изменения. Всем пациентам с артериальной гипертонией и другими доказанными сердечно–сосудистыми заболеваниями и/или сахарным диабетом рекомендовано активное назначение статинов с целью снижения общего холестерина крови <4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), а уровня ХС ЛНП – <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл). У пациентов с артериальной гипертонией и нормальными показателями общего холестерина и ХС ЛНП следует оценить риск сердечно–сосудистых осложнений по другим показателям. Если этот риск равен или превышает 20% в течение ближайших 10 лет, то, невзирая на нормальную липидограмму, данным больным следует назначать статины. Это справедливо и когда риск смерти от сердечно–сосудистых осложнений равен или превышает 5%. У данной категории больных целевые уровни общего холестерина и ХС?ЛНП установлены как <5 ммоль/л (<190 мг/дл) и <3 ммоль/л (<115 ммоль/л) соответственно. При необходимости усиления эффекта либо при гипертриглицеридемии, а также исходно низком уровне холестерина липопротеидов высокой плотности (<1,0 ммоль/л) статины следует комбинировать с новым гиполипидемическим средством эзетимибом.
Таким образом, учитывая вышеизложенные рекомендации, следует ожидать широкого применения статинов, а также их комбинаций с главными гипотензивными средствами и при умеренном риске осложнений. Без­условно, первая очередь – за статинами, доказавшими свою пользу в проспективных исследованиях: симвастатином и аторвастатином. Существенную помощь в практике современного российского врача окажут более доступные статины – генерики. Пред­почтение следует отдавать доказавшим свою эффективность и безопасность в сравнительных исследованиях статинам, например Аторису (аторвастатину КРКА).



Литература
1. Balantyne C., et al. Lipids and CVD management: towards a global consensus. Eur Heart J, 2005;26:2224—2231
2. Мясников А.Л. «Гипертоническая болезнь и атеросклероз». Москва, Медгиз 1964
3. Чазова И.Е., и соавт «Лечение дислипидемий у больных с артериальной гипертонией». Тер. Архив, 2007;79 №4, С.53—57
4. Бойцов С.А. «Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии». Consilium Medicum, 2006;№3:С.2—9
5. Карпов Ю.А.
6. Недогода С.В., и соавт. «Аторвастатин и улучшение эластичности сосудов при артериальной гипертонии». Consilium Medicum, 2007;№1:С.12—15
7. Sever P on behalf of the ASCOT investigators. ASCOT–LLA revisited: interaction of antihypertensive and lipid–lowering therapy. American Heart Association Sessions, Nov 14, 2005
8. Strazzullo P, et al. Do statins reduce blood pressure? A meta–analysis of randomized, controlled trials. Hypertension, 2007. Hypertension, Apr 2007; 49: 792 – 798
9. Giuseppe Mancia, et al “2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)” Eur Heart J 2007 28: 1462–1536


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak