В популяции не менее 80% от общего числа внезапно умерших в связи с заболеваниями сердца представлены больными, у которых имелась ИБС или внезапная коронарная смерть (ВКС) стала ее первым проявлением [1]. И только 10–15% случаев ВКС обусловлены другими заболеваниями сердца: кардиомиопатии (гипертрофическая, аритмогенная правожелудочковая дилатационная); синдром удлиненного QT, включая его скрытую форму; синдром WPW; синдром Brugada; некоторые аномалии развития (мышечные мостики, отхождение коронарных артерий от коронарного синуса или легочной артерии); некоторые пороки сердца (аортальный стеноз, пролапс митрального клапана).
Установлена группа моногенных заболеваний, которые предрасполагают к ВКС. К ним относят гипертрофическую форму кардиомиопатии, правожелудочковую аритмогенную кардиомиопатию, синдром удлиненного QT, синдром Brugada, катехоламинзависимую полиморфную желудочковую тахикардию, дилатационную кардиомиопатию.
Ишемическая болезнь сердца, как основная причина ВКС, выявляется у мужчин старше 40 лет, у женщин – старше 50 лет. В детском и молодом возрасте основные причины ВКС представлены другими заболеваниями сердца. Среди них наиболее часто встречаются гипертрофическая кардиомиопатия, правожелудочковая аритмогенная кардиомиопатия, синдром WPW.
Гипертрофическая кардиомиопатия по усредненным данным, полученным в эпидемиологических исследованиях, встречается в 0,2% случаев. Большинство случаев ВКС составляют больные молодого возраста с малосимптомным течением заболевания [2]. Поэтому крайне важной задачей врача является выявление данной патологии и идентификация больных с повышенным риском ВКС. Учитывая то, что у большинства заболевание имеет наследственный характер, обязательной становится необходимость обследования всех близких родственников пробанда. Выявлено уже 9 генов, обусловливающих возникновение болезни. Предполагается, что мутация 2 генов (тропонина Т и тяжелой цепи b-миозина) сопровождается наиболее высоким риском ВКС. Но так как на практике такого ряда исследования в нашей стране пока не проводятся, основное внимание должно быть уделено семейному анамнезу. Хотя предсказательная точность этих данных невелика, но если в семье было несколько случаев ВКС, то значимость такой информации резко увеличивается.
При генетическом обследовании членов семьи больного возможно выявление носителей патологических генов при отсутствии у них гипертрофии миокарда. Прогностическое значение такого варианта патологии пока изучено недостаточно. Но есть основания считать, что при наличии в семье случаев ВКС, носителя патологического гена следует включать в группу повышенного риска внезапной смерти.
К прогностически неблагоприятным факторам, доступным сегодня для выявления, относятся:
– обморок, особенно повторно возникающий;
– толщина межжелудочковой перегородки 3 см и более;
– снижение артериального давления или даже неадекватное его повышение (менее 20 мм рт.ст.) в ответ на нагрузку в вертикальном положении;
– пароксизмы желудочковой тахикардии, даже короткие и бессимптомные, выявляемые при регистрации Холтер–ЭКГ;
– наличие другой врожденной патологии сердца (мышечные мостики над коронарными артериями, дополнительные пути проведения импульсов возбуждения).
Наиболее неблагоприятный прогноз следует ожидать у больных, имеющих 2 и более из перечисленных факторов [3].
Лечение таких больных предполагает устранение корригируемых факторов (миотомия/миоэктомия, радиочастотная аблация дополнительного пути, ангиопластика с целью разрушения мышечного мостика). Наиболее эффективным методом профилактики ВКС является имплантация кардиовертера–дефибриллятора (ИКД), альтернативным методом профилактики может быть назначение амиодарона. b-адреноблокаторы и верапамил уменьшают выраженность симптомов заболевания, но не влияют на прогноз. Антиаритмики I класса, в частности, дизопирамид, очень часто приводят к появлению аритмогенного действия и по тому не могут быть рекомендованы для лечения нарушений ритма сердца [4].
Правожелудочковая аритмогенная кардиомиопатия является одной из наиболее частых причин ВКС у лиц моложе 35 лет. Ее распространенность в популяции составляет 0,01–0,1%, но выявляемость пока очень низкая. По нашим данным, среди 60 подростков призывного возраста, у которых при обследовании была зарегистрирована при суточном мониторировании на ЭКГ очень частая желудочковая экстрасистолия и/или короткие пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ), с помощью магниторезонансной томографии почти у 10% была диагностирована малая форма правожелудочковой кардиомиопатии [5].
Данное заболевание также является наследственным, но у большинства носителей патологического гена отсутствуют клинические проявления болезни. По–видимому, болезнь формируется под влиянием других факторов (инфекционных, токсических). Группу повышенного риска ВКС составляют больные, имеющие диффузное поражение правого желудочка (особенно в сочетании с вовлечением левого желудочка), отягощенный семейный анамнез, а также реанимированные или с желудочковой тахикардией, провоцируемой электрокардиостимуляцией.
Наиболее эффективными из изучавшихся антиаритмиков является соталол. Но влияние его на прогноз не изучалось. Поэтому при возможности имплантируют кардиовертер–дефибриллятор.
Синдром удлиненного интервала QT – семейное заболевание, при котором выявляется патология в 5 генах (4 гена, кодирующих транспорт ионов калия и 1 ген – транспорт ионов натрия через клеточную мембрану). Заболевание проявляется удлинением корригированного интервала QT (і 0,44 сек) и желудочковыми аритмиями, провоцируемыми стрессом [6].
Факторами риска ВКС являются: обмороки в анамнезе, пируэт–форма желудочковой тахикардии, QT интервал более 0,6 сек, возникновение симптомов заболевания в раннем детском возрасте, наличие АВ–блокады или изменений конечной части желудочкового комплекса и женский пол (риск возрастает в послеродовом периоде).
Всем больным с удлиненным QT и членам их семей без удлинения QT (возможные носители патологического гена) рекомендуется избегать приема препаратов, удлиняющих QT, снижающих содержание калия в крови, а также занятий спортом.
Для первичной профилактики у лиц с повышенным риском ВКС препаратом первого выбора является b-адреноблокатор, а при наличии нарушений функции проводящей системы сердца – в сочетании с искусственным водителем ритма сердца. Реанимированным больным (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) показаны имплантация кардиовертера–дефибриллятора и терапия b-блокаторами [7].
Феномен Вольфа–Паркинсон–Уайта встречается в популяции сравнительно часто – 0,1–0,3%. Риск ВКС у таких больных низкий (0,15% в 1 год). Но идентифицированы маркеры, наличие которых резко увеличивает ее риск: короткий RR интервал у больного с фибрилляцией предсердий (< 250 мс), короткий антероградный рефрактерный период дополнительного пути проведения возбуждения (< 270 мс), наличие нескольких дополнительных путей, обмороки в анамнезе, наличие других генетически обусловленных заболеваний сердца.
Наиболее целесообразным методом лечения больных с высоким риском ВКС сегодня считается радиочастотная аблация дополнительного пучка. В случае невозможности ее выполнения вторым выбором является антиаритмическая терапия (амиодарон, соталол). Препараты класса I могут быть использованы только в случае отсутствия органических поражений миокарда.
Недавно описанный братьями Brugada синдром характеризуется наличием у таких больных высокого риска ВКС [9]. Диагноз устанавливается на основании наличия в семье случаев ВКС, блокады правой ножки пучка Гиса (включая преходящую блокаду) и подъема сегмента ST в V1–V3. Зарегистрированы случаи ВКС преимущественно среди мужчин в возрасте от 6 месяцев до 74 лет. Генетические исследования выявили у таких больных наличие мутации гена (LQTЗ), регулирующего транспорт ионов натрия через клеточную мембрану (SCN5A). Пользы от назначения антиаритмических средств не установлено. Наоборот, с их помощью (препараты класса I) сомнительные изменения на ЭКГ трансформируются в явные.
Катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия, как показали последние исследования, также обусловлена наличием мутации гена (hRyR2). Аритмия проявляется у многих в детском возрасте. Группу повышенного риска ВКС составляют больные с отягощенным семейным анамнезом, обмороками в анамнезе, особенно в случае их возникновения в раннем детском возрасте.
Использование b-адреноблокаторов у таких больных в недостаточной степени обеспечивает профилактику ВКС. Поэтому при наличии возможности следует имплантировать кардиовертер–дефибриллятор [10].
Аортальный стеноз (врожденный, приобретенный) длительно протекает бессимптомно, но появление симптомов (обморок, стенокардия, одышка) указывает на вероятность ВКС. Повышенный ее риск имеют больные с желудочковой тахикардией, неадекватной реакцией на физическую нагрузку (обморок, головокружение, гипотония). Возникновение перечисленных нарушений является показанием для имплантации искусственного клапана. Для контроля желудочковых аритмий показано назначение амиодарона или имплантация кардиовертера–дефибриллятора [11].
Пролапс митрального клапана у большинства больных не влияет на прогноз жизни. Но среди внезапно умерших в молодом возрасте у 10% единственной патологией сердца был пролапс митрального клапана. Возможными факторами риска ВКС является наличие у больного желудочковой тахикардии, отягощенного семейного анамнеза, удлиненых и миксематозно перерожденных створок митрального клапана [12].
У большинства больных пролапс митрального клапана характеризуется благоприятным течением. Его наличие учитывают только в случае хирургических вмешательств, сочетающихся с высоким риском бактериемии и вероятностью возникновения инфекционного эндокардита. У таких больных рекомендуется профилактически назначать антибиотики.
В проспективных исследованиях возможность каких–либо вмешательств не изучалась. Однако при наличии симптомов (сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха) обычно назначаются блокаторы b-адренорецепторов. Хотя их эффективность в профилактике ВКС не установлена, но по заключению экспертов они могут быть использованы для длительного лечения больных с повышенным риском смерти. Больным, которые перенесли реанимацию из–за фибрилляции желудочков (ФЖ), желудочковой тахикардии, рекомендуется с целью вторичной профилактики имплантировать кардиовертер–дефибриллятор.
Аномальное отхождение коронарных артерий выявляется у 0,3–1,2% больных, у которых была выполнена коронарография. Наиболее часто встречается аномальное отхождение огибающей ветви из правого коронарного синуса, что не влияет на прогноз жизни. Плохой прогноз регистрируется у тех больных, у которых коронарная артерия получает венозную кровь (из некоронарного синуса Вальсальвы, легочной артерии). Возникновение в молодом возрасте стенокардии напряжения, изменений на ЭКГ, обморока во время физической нагрузки, а также желудочковой тахикардии служат показанием для хирургического лечения.
Миокардиальные мостики выявляются во время коронароангиографии у 0,5–4,5% больных, а у умерших, после патоморфологического исследования – у 15–85%. Появление симптомов стенокардии и/или ишемии миокарда на нагрузке служит показанием для терапии b-блокаторами. Нитраты могут ухудшать проявления ишемии миокарда. Наличие рефрактерной к лекарственной терапии стенокардии является показанием для хирургического вмешательства (миотомии) или ангиопластики, стентирования пораженной коронарной артерии.
Идиопатическая фибрилляция желудочков, как единственное проявление заболевания сердца, выделена в результате обследования реанимированных, информация о которых накапливалась в течение продолжительного времени в Европейском регистре. Частота таких случаев составила 1% из общего числа реанимированных. Наблюдения за ними в течение последующих 5 лет установили, что у 30% из них возникает рецидив фибрилляции желудочков. Предварительные результаты профилактики ВКС у таких больных с помощью b-блокаторов, антиаритмиков I класса не демонстрируют наличия пользы. Поэтому пока единственным методом терапии является имплантация кардиовертера–дефибриллятора [13].
Заключение. В рекомендациях Европейского общества выделяется три уровня доказательств пользы: уровень А отражает наличие доказательств, полученных во многих рандомизированных исследованиях; уровень В отражает наличие результатов, полученных в одном рандомизированном или в нескольких нерандомизированных исследованиях; уровень С отражает лишь мнение экспертов (из–за отсутствия результатов соответствующих исследований).
Кроме того, польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия разделены на классы: класс I – имеются лишь данные, свидетельствующие о пользе и эффективности; класс IIа – имеющиеся данные противоречивы, но данные о пользе превалируют; класс IIb – данные противоречивы и превалируют отрицательные результаты; класс III – по данным исследований или общему мнению экспертов метод исследования или вмешательство неэффективны [14].
В сответствии с вышеизложенными в таблицах в обобщенном виде представлены рекомендации по использованию кардиовертера–дефибриллятора, b-адреноблокаторов и амиодарона с целью профилактики ВКС у больных с заболеваниями, которые описаны в данной статье (табл 1,2,3).
1. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца М., Медицина, 1985, 190 с.
2 Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet, 1997, 350, 127–33
3. Elliott P.M. Poloniecki j., Dickie S. at al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 36, 2212–8
4. Чигинева В.В. «Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств и влияние двухкамерной электрокардиостимуляции на клинико–гемодинамические показатели у больных гипертрофической кардиомиопатией». Автореферат кандидатской диссертации, 1997г.
5. Мазур Н.А. Очерки клинической кардиологии. М., МИА, 1999, 255 с.
6. Schwartz P.J., Priori S.G., Napolitano C. The long QT Syndrome. Cardiac Electrophysiology. From Cell to Bedside. Philadelphia. W.B. Saunders Co.,, 2000, 597–615
7. Dorostkar P.C., Eldar M., Bellhassen B., Scheinman M.M. Long–term follow–up of patients with long–QT syndrome treated with beta–blockers and continuous pacing. Circulation, 1999, 100, 2431–6
8. Goudevenos J.A., Katsouras C.S., Graekas G. Et al. Ventricular pre–excitationin in the general population: a study on the mode of presentation and clinical course. Heart, 2000, 83, 29–34
9. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bundle–branch block and ST–segment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demenstrable structural heart disease. Circulation, 1998, 97, 457–60
10. De Paola A.A., Horowitz L.N., Margues F.B. et al. Control of multiform ventricular tachycardia by propranolol in a child with no identifiable cardiac disease and sudden death. Am. Heart J., 1990, 119, 1429–32
11. Otto C.M., Burwash I.G., Legget M.E. et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation, 1997, 95, 2762–70
12. Freed L.A. Levy D, Levine R.A. et al. Prevalence and clinical outcome of mitral–valve prolapse. N. Engl. J. Med., 1999, 341, 1–7.
13. Priori S.G., Grotti L. Idiopathic ventricular fibrillation. Cardiac Electrophysiology Rev., 1999, 3, 198–201
14. Task Force Report. Sudden Cardiac Death. Eur. Heart J., 2001, 22, 1374–1450
