и методов обследования
Открытое наблюдение проводили в 84 районных поликлиниках Москвы с участием 185 врачей–кардиологов. В исследование было включено 5474 пациента АГ. Включались мужчины и женщины старше 18 лет с исходным уровнем офисного систолического АД (САД) 140–179 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) 99–100 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии или без нее. Обязательным условием являлось отсутствие регулярной терапии АК в течение, как минимум, двух недель до включения в исследование. В соответствии с критериями ESH/ESC все больные имели высокий или очень высокий риск ССО. Критериями исключения были симптоматическая АГ, инфаркт миокарда или инсульт, перенесенный менее 3 месяцев назад, декомпенсированная сердечная недостаточность, декомпенсированный или требующий назначения инсулина сахарный диабет, выраженные нарушения функции печени и почек, непереносимость АК в анамнезе, аортальный стеноз, для женщин – беременность и лактация.
Всем включенным в исследование пациентам, кроме общего клинического обследования, измеряли АД в кабинете врача (офисное АД), рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Проводилась оценка анамнеза, факторов риска, сопутствующей терапии. Качество жизни определялось по визуально–аналоговой шкале (ВАШ). Приверженность пациента к медикаментозной терапии оценивалась по тесту Мориски–Грина. Комплаентными считались больные, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» более 3 раз (набравшие более 3 баллов):
1. Забывали ли Вы когда–либо принять препараты? (нет/да)
2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да)
3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да)
4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (нет/да)
По результатам теста Мориски–Грина на первом визите пациенты были разделены на 2 группы: с низкой приверженностью к лечению (НПЛ) и с высокой приверженностью к лечению (ВПЛ).
Коррекция дозы Фелодипа в обеих группах проводилась при необходимости на 4–й неделе исследования. Базовая терапия оставалась неизменной. На заключительный визит (через 8 недель) больной вновь приглашался в поликлинику. Терапию считали эффективной при достижении к концу наблюдения целевого офисного АД меньше 140/90 мм рт.ст. Определялся процент больных, достигших целевого уровня АД, процент больных, у которых отмечено снижение ДАД более 10 мм рт.ст. и САД более 20 мм рт.ст. от исходного уровня, врачом и пациентом оценивались эффективность терапии, переносимость препарата Фелодип (хорошая/плохая), процент больных, отметивших побочные эффекты (и какие). Качество жизни оценивалось по результатам визуально–аналоговой шкалы (исходно–конечная точка).
Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SAS (версия 6.12). При анализе рассчитывали средние величины (М), их стандартные ошибки (m). Достоверность различий средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Использовались программы параметрического и непараметрического анализа. Результаты считали достоверными при p<0,05. Данные представлены в виде M±m. Для изучения приверженности использовалась модель логистической регрессии, приведены шансы с 95% ДИ для ряда информативных для приверженности переменных.
Результаты исследования
и обсуждение
Проанализировано 4816 карт пациентов, полностью завершивших исследование. Группы не различались по возрасту, длительности гипертонии, наследственной отягощенности, ИМТ и степени физической активности. В группе с низкой приверженностью к лечению уровень САД и ДАД был достоверно выше, чем в группе с высокой приверженностью к лечению. Отмечено, что в группе НПЛ реже встречаются ассоциированные заболевания и они реже получают медикаментозную терапию (табл. 1).
На фоне лечения через 4 и 8 недель в обеих группах наблюдалось достоверное снижение уровня как САД, так и ДАД. Динамика среднего офисного АД представлена на рисунках 1 и 2. При этом в конце исследования уровень САД снизился в среднем на 31 мм рт.ст., а ДАД – на 15 мм рт.ст. (р<0,0001).
Средняя суточная доза Фелодипа в группах на 4–й неделе приема составила в первой группе 6,9 мг в сутки, во второй группе – 6,7 мг в сутки. На 8–й неделе приема дозы остались без изменений.
Уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. к концу исследования достигли 50,6% пациентов 1 группы и 47,7% пациентов 2 группы. Снижение САД<140 мм рт.ст. или снижение на 20 мм рт.ст. и более от исходного уровня, а также ДАД<90 мм рт.ст. или снижение на 10 мм рт.ст. и более отмечено у 98,8% пациентов в 1 группе и у 98,4% во 2 группе.
Качество жизни
Изучение качества жизни – важный аспект оценки проводимой терапии. Анализ данных ВАШ в начале исследования выявил достоверно более низкое качество жизни в группе пациентов с низкой приверженностью к лечению. Через 8 недель наблюдения качество жизни достоверно улучшилось в обеих группах, однако в группе НПЛ это улучшение было более выраженным (табл. 2).
Субъективная оценка терапии
На вопрос о переносимости терапии пациенты ответили как отличная и хорошая в 79% случаев (группа НПЛ) и в 80,4% случаев (группа ВПЛ) (р=0,7).
Улучшение самочувствия отметили 95% пациентов группы НПЛ и 94,2% пациентов группы ВПЛ (p=0,3). Самочувствие не изменилось (по субъективной оценке пациентов) в 5% случаев в группе НПЛ и в 5,8% случаев в группе ВПЛ. Изъявили желание продолжить терапию Фелодипом 90,1% больных в группе НПЛ и 89,7% – в группе ВПЛ.
Побочные реакции, отмеченные за время наблюдения у пациентов, представлены на рисунке 3. Наиболее часто наблюдали отечность голеней, головную боль и гиперемию лица, что согласуется с данными других авторов.
Динамика приверженности к терапии
на фоне лечения
На фоне лечения отмечено достоверное повышение приверженности в обеих группах пациентов. Причем в группе с исходно низкой приверженностью отмечено более выраженное изменение ответов на вопросы теста Мориски–Грина (табл. 3).
При анализе группы НПЛ отмечено, что 1085 пациентов как были некомплаентны, так ими и остались. В то же время 1656 пациентов в группе с низкой приверженностью к лечению на заключительном визите показали повышение приверженности к терапии (по данным теста Мориски–Грина). В группе ВПЛ 56 пациентов стали менее комплаентны, а 1724 пациента сохранили высокую комплаентность (табл. 4).
Анализируя приверженность к терапии у пациентов по данным литературы, нужно отметить, что приверженность и удержание на терапии значительно уменьшаются с течением времени. Так, только 61,8% пациентов с артериальной гипертонией и 65,6% пациентов с дислипидемией регулярно принимают назначенные препараты через год лечения. В исследовании ЭПОХА–АГ, которое проводилось в Российской Федерации, при анализе регулярности лечения было выявлено, что только 23,5% пациентов принимают назначенные препараты постоянно, в то время как 76,5% пациентов принимают препараты только при повышении артериального давления, лечатся курсами или совсем не принимают назначенные препараты (Кардиология 2004, №11, 50–55). То есть в большинстве случаев пациенты с артериальной гипертонией не привержены к терапии.
В настоящем исследовании, которое проводилось на базе районных поликлиник Москвы, из 4816 пациентов были привержены к терапии только 31% пациентов. Были проанализированы факторы, которые могли влиять на приверженность к терапии у данной когорты пациентов. В анализ были включены пол, возраст, наличие ИБС и СД, длительность АГ, статус курения, образ жизни, прием медикаментозной терапии (иАПФ, БРА, антагонисты кальция, ацетилсалициловая кислота), возможность измерения АД в домашних условиях (наличие дома тонометра). Особый интерес представлял такой параметр, как ДЛО. Более приверженными к терапии оказались женщины (p<0,0001). Приверженность снижается с возрастом (p<0,004). Пациенты, имеющие ИБС и СД, высоко привержены к терапии (p<0,0001). Наличие домашнего тонометра и возможность контролировать уровень АД также определяла повышенную приверженность к лекарственной терапии (p<0,03). Курящие пациенты менее привержены к терапии по сравнению с некурящими (p<0,0002). Пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни, также менее привержены к терапии по сравнению с лицами, ведущими активный образ жизни (p<0,003). Анализ препаратов, применяемых пациентами, показал, что наиболее приверженными к терапии оказались пациенты, принимающие блокаторы рецепторов А2 (БРА), то есть препараты, имеющие достаточно высокую стоимость. Нами проведен многофакторный анализ вклада вышеуказанных параметров в приверженность к терапии. При оценке базовой модели, с поправкой на пол и возраст, вклад ДЛО в приверженность к терапии оказался очень высоким (табл. 5). Наличие препарата в списке ДЛО и выдача его пациенту достоверно повышает приверженность к терапии (p<0,0001). Однако при постепенном включении в анализ таких параметров, как наличие сопутствующей ИБС, присоединение к ИБС СД, мы видим постепенное уменьшение вклада ДЛО в приверженность к терапии.
Таким образом, наличие препарата в списке ДЛО не является независимым и определяющим фактором приверженности к лечению. Пациенты, понимающие необходимость регулярного приема назначенных препаратов, осознанно настроенные на лечение, будут покупать лекарства независимо от наличия или отсутствия их в списке ДЛО.
Подводя итог клинического анализа материала исследования, мы констатировали, что двухмесячная терапия Фелодипом привела к хорошему гипотензивному эффекту у подавляющего числа пациентов. Более 98% пациентов, закончивших исследование, либо достигли целевого уровня АД, либо снизили его более чем на 20 и 10 мм рт.ст. (систолическое и диастолическое, соответственно). Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности проводимой терапии Полученные результаты согласуются с результатами других исследований, в том числе и с данными исследований с использованием оригинального фелодипина. Так, по данным разных авторов, снижение офисного АД (систолического и диастолического) составляло при разных сроках наблюдения 23–30 и 11–24 мм рт.ст. соответственно (в нашем исследовании 31 и 15 мм рт.ст. соответственно).
Переносимость терапии оценивалась пациентами как отличная и хорошая более чем в 80% случаев. Улучшение самочувствия отметили более 90% пациентов обеих групп. Изъявили желание продолжить терапию Фелодипом 90,1% больных в группе НПЛ и 89,7% – в группе ВПЛ.
Обращает на себя внимание тот факт, что в группе с низкой приверженностью уровень АД снизился так же хорошо, как и в группе пациентов с высокой приверженностью к лечению. Уровень АД практически не различался между группами на последнем визите. Этот факт можно объяснить несколькими моментами. На фоне лечения отмечено достоверное улучшение комплаентности в обеих группах. Причем в группе с исходно низкой комплаентностью это улучшение было более выраженным. Отмечено, что достаточно большая часть пациентов (1656 человек), некомплаентных к лечению на исходном визите, стали привержены к лечению к концу наблюдения (p=0,001). Пациенты посещали врача поликлиники через 1 и 2 месяца, что мобилизировало пациентов и являлось одним из факторов повышения приверженности к лечению.
Очень важный момент в амбулаторном наблюдении и лечении – это оценка качества жизни. При плохой переносимости лечения, сложном режиме приема лекарств, ухудшении самочувствия пациента снижается качество жизни. Повышение качества жизни мотивирует больных к приему препаратов, назначенных лечащим врачом, что, в свою очередь, является одним из факторов повышения комплаентности в амбулаторных условиях. В нашем исследовании отмечено достоверное улучшение качества жизни, более выраженное в группе с исходно низкой приверженностью к лечению. Кроме того, большая часть пациентов в группе с НПЛ показала значительное повышение приверженности к лечению на конечной точке наблюдения.
Выводы
1. Применение Фелодипа в амбулаторных условиях позволило достигнуть выраженного гипотензивного эффекта у больных АГ как в период подбора дозы, так и при последующем наблюдении.
2. Более 90% пациентов отметили улучшение самочувствия на фоне терапии Фелодипом.
3. На фоне длительной терапии Фелодипом отмечено достоверное улучшение комплаентности в группе пациентов с низкой приверженностью к лечению.
4. Повышение комплаентности пациентов, хорошая переносимость и незначительное количество побочных эффектов позволяет рекомендовать активное использование Фелодипа в амбулаторной практике врача–кардиолога и терапевта.
5. Наличие препарата в списке ДЛО не является независимым фактором, определяющим приверженность больного к терапии.
Литература
1. Zanchetti A. et al. HOT Study Group. Benefits and risks of more intensive blood pressure lowering in hypertensive patients of the HOT study with different risk profiles: does a J–shaped curve exist in smokers? // J Hypertens. 2003; 21: 797–804.Lancet 1998; 351:17.
2. Jonsson B., Hansson L., Stalhammar N.O. Health economics in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study: costs and cost–effectiveness of intensive blood pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension J. Intern. Med. – 2003; 253: 472–480.
3. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to angiotensin–converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The antihypertensive and Lipid–Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981–97.
4. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2 study. Lancet 1999;354:1751–1756.
5. Liu L, Zhang Y, Liu G, et al. The Felodipine EVEnt Reduction (FEVER) study: A randomized long–term placebo controlled trial in Chinese hypertensive patients.// J Hypertens. 2005; Dec: 23: 12: 2157–72.
6. Конради А.О., Полуничева Е.В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертонзии: причины и пути коррекции. Артериальная гипертензия, 2004, том 10, №3, с.137–143.
7. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Москва, 2004.
8. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25:1105–1187.
9. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurent and predictive validity of self–reported measure of medical adherence//Med.Care 1986;24:67–73.
10. Антигипертензивная эффективность фелодипина у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (результаты многоцентрового исследования “ФАУСТ”) Ю.Н. Сиренко, О.Л. Рековец, Г.В. Дзяк, О.Я. Бабак, А.И. Дядык, А.Э. Багрий, С.Н. Поливода, С.А. Андриевская, А.А. Черепок, Ю.С. Рудык, А.А. Ханюков, О.В. Говорова, О.А. Приколота.
11. Ангиопротективное действие блокатора кальциевых каналов фелодипина у больных артериальной гипертоний.Ф.Т.Агеев, Я.А.Орлова, Б.Д.Кулев, Е.Л.Лахова, Жигунова Л.В.
12. Эффективность и переносимость антигипертензивной терапии, основанной на фелодипине, у больных артериальной гипертонией в условиях стационара Ю.В. Котовская, Н.Х. Багманова, А.С. Мильто, А.В. Рябова, Н.Ф. Плавунов, Ж.Д. Коболава. Кардиология 3,2004. 47–51.
