Введение
В докладе ВОЗ о новой классификации В-клеточных опухолей лимфоидной ткани хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) определяется как лимфома [1]. Заболеваемость в России, так же как и в странах Европы, составляет примерно 4,1 на 100 000 человек в год, мужчины болеют ХЛЛ в 2 раза чаще, чем женщины, выявлена роль наследственности в развитии заболевания [2, 3].
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) по распространенности занимает 3-е место среди всех форм лейкозов, что составляет примерно 20% случаев в Северной Америке и в странах Европы. А в таких странах, как Индия и Япония, заболеваемость ХМЛ выходит на 2-е место среди лейкозов [2–4]. Распространенность ХМЛ составляет около 1–1,5 на 100 000 человек во всех странах. Мужчины заболевают чаще женщин и составляют 55–60% от общего числа больных. Пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 40 лет [4–7]. Наследственный фактор в заболевании ХМЛ не выявлен, но известны отдельные случаи, когда ХМЛ выявлялся
у нескольких членов семьи [5].
Тяжесть хронических лейкозов, наряду с традиционно значимыми клиническими проявлениями, определяется патологией сердечно-сосудистой системы (ССС), которая обычно развивается на фоне прогрессирования основного заболевания и оказывает существенное негативное влияние на клиническую картину и нередко приводит к летальному исходу [6].
Цель исследования — оценить функциональные изменения ССС при хронических лейкозах для выявления характерных нарушений, требующих проведения превентивной терапии для снижения риска прогрессирования заболевания.
Материал и методы
Для оценки особенностей функционального состояния органов ССС пациенты с хроническими лейкозами были разделена на 3 группы: группа 1 (n=34) — пациенты с ХЛЛ, группа 2 (n=32) — пациенты с ХМЛ, группа 3 (n=20) — контрольная (здоровые лица, по полу и возрасту сопоставимые с пациентами исследуемых групп).
Исследование проводилось путем ретроспективного анализа медицинской документации пациентов, проходивших стационарное лечение на базе гематологического центра г. Уфы (Республика Башкортостан). Истории болезни отбирали по нозологическому принципу в соответствии с исследуемыми заболеваниями и распределяли в 2 группы, сравнимые по полу, возрасту и давности заболевания.
Критерии включения: возраст пациентов от 18 до 60 лет, установленный диагноз хронического лейкоза. Критерии исключения: наличие сопутствующих хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелые инфекционные процессы (ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис, прогрессирующее течение вирусных гепатитов В и С), эпилепсия в анамнезе, обширное хирургическое вмешательство за последние 3 мес. или запланированное/предполагаемое обширное хирургическое или кардиологическое вмешательство в период проведения исследования.
У всех пациентов был оценен клинический статус, применялись инструментальные методы диагностики: ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ), Эхо-КГ и оценена вариабельность ритма сердца.
Для оценки вегетативного тонуса рассчитывался вегетативный индекс Кердо (ВИК) по формуле: ВИК=100×(1—ДАД/ЧCC). Полученные показатели ВИК позволили определить доминирующий отдел вегетативной нервной системы у испытуемых: ВИК>0 — симпатикотония, ВИК<0 — парасимпатикотония, ВИК=0 — эутония (сбалансированность симпато-парасимпатической регуляции вегетативных функций).
Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятой методике, рассчитывали среднее арифметическое (М), среднюю ошибку среднего арифметического (m). В группах с нормальным распределением данных использовали t‑критерий Стьюдента, в выборках с распределением, отличным от нормального, применяли непараметрические критерии Вилкоксона и Манна — Уитни. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Для оценки связи признаков применен корреляционный анализ с расчетом корреляции по методу Спирмена.
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика больных. Основным клиническим симптомом у 27 пациентов ХЛЛ и у 27 пациентов с ХЛМ при поступлении в клинику была общая интоксикация. У остальных пациентов основным симптомом было похудание. Больные предъявляли жалобы: на похудание (16 пациентов группы 1 и 19 пациентов группы 2); на увеличение лимфатических узлов (16 пациентов группы 1), на боли в костях и геморрагический синдром (4 и 6 пациентов групп 1 и 2 соответственно).
Со стороны ССС наиболее частыми были жалобы на боли в области сердца различных длительности, интенсивности и характера, одышку при физической нагрузке и сердцебиение (табл. 1).
При поступлении в клинику среди пациентов с ХЛЛ 14 были в удовлетворительном состоянии и 20 — в состоянии средней тяжести, среди пациентов с ХМЛ — 8 и 24 соответственно.
Таким образом, у пациентов с гемобластозами достаточно часто имеют место жалобы и клинические проявления со стороны ССС, которые вызваны рядом причин. К основным причинам можно отнести лейкозную инфильтрацию миокарда как проявления гематологической диссеминации опухоли при обострении болезни у пациентов с хроническими лейкозами (чаще при ХМЛ); неспецифические изменения миокарда, связанные с кровоизлиянием (чаще при ХМЛ); анемический синдром; перикардит; инфекционные осложнения.
Данные ЭКГ. Основные выявленные при ЭКГ изменения у больных двух исследуемых групп представлены в таблице 2.
Частые и многообразные ЭКГ-изменения, зарегистрированные при хронических лейкозах, объясняются как длительностью заболевания, так и более старшим возрастом этой когорты пациентов. Вместе с тем специфических ЭКГ-изменений, характерных для гемобластозов, выявить не удалось.
Данные ХМ. С целью более полного выявления некоторых ЭКГ-симптомов (клинически латентных форм нарушений ритма сердца и эпизодов ишемии миокарда) всем пациентам проведено ХМ, результаты представлены в таблице 3.
Суточное ХМ выявляло признаки поражения ССС значительно чаще, чем стандартное классическое ЭКГ: 109 (165,2%) случаев против 51 (77,3%). Поэтому ХМ при гемобластозах является диагностически более информативным методом, чем рутинное ЭКГ. Нарушения функции автоматизма по типу суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол при хронических лейкозах выявляются достаточно часто.
Данные Эхо-КГ представлены в таблице 4.
У пациентов с ХЛЛ выявлены увеличение размера и объема левого желудочка, снижение сократительной способности и его дилатация. Фракция выброса и степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу оказались достоверно меньше, чем в контрольной группе. Ударный объем (УО) заметно не изменен, но в результате увеличения ЧСС отмечено существенное повышение минутного объема и систолического индекса. Данную ситуацию можно оценить как гиперкинетический тип кровообращения. В то же время сохранение скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда и УО указывает на сохраненные резервы сократительной функции левого желудочка.
Изменения в группе 2 идентичны выявленным в группе 1, но выражены в меньшей степени. Между данными пациентов с ХЛЛ и ХМЛ достоверных различий не выявлено.
Показатели вариабельности ритма сердца представлены в таблице 5. Исходные показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с гемобластозами снижены в обеих группах, но недостоверно по сравнению с контрольной группой.
Оценка вегетативного тонуса. У больных с ХЛЛ преобладала симпатикотония, в то время как у пациентов с ХМЛ — эутония (рис. 1).
Заключение
Хронический лейкоз — достаточно распространенное тяжелое прогрессирующее заболевание, приводящее к неблагоприятному исходу, требующее пожизненного комплексного базисного лечения лекарственными средствами, сдерживающими активизацию патологического процесса.
Исходно само заболевание, имея системный, а не только гематологический характер поражения, влияет на функциональное состояние многих органов и систем пациента, в частности на ССС. При этом длительная многокомпонентная терапия лейкоза обусловливает появление у значительной части пациентов побочных эффектов, в т. ч. кардиотоксических. Все это совокупно напрямую негативно влияет как на продолжительность жизни пациентов, так и на ее качество.
Таким образом, при первичном выявлении того или иного варианта гемобластоза диспансеризация пациента и обеспечение лечебных мероприятий должны осуществляться силами нескольких специалистов: гематолога, который осуществляет лечение основного заболевания, терапевта, который наблюдает пациентов с целью раннего выявления нежелательных явлений фармакотерапии основного заболевания, мониторированием функционального состояния жизнеобеспечивающих органов и систем (прежде всего ССС), а также планированием превентивных комплексных лечебно-оздоровительных мероприятий.
