ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 03.08.1997 стр. 3
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Белов Б.С. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ // РМЖ. 1997. №15. С. 3

В статье описан инфекционный эндокардит – заболевание, регистрируемое во всех странах мира независимо от климатогеографическоих зон. Приводятся характеристика патогенеза, клинических и “периферических” симптомов, течения заболевания, основные схемы антибиотикотерапии инфекционного эндокардита.

The paper describes bacterial endocarditis, a disease notified in all countries of the world irrespective of climatic and geographical zones. It characterizes the pathogenesis, clinical and “peripheral” symptoms, clinical picture of bacterial endocarditis, basic schemes of its antibiotic therapy.

Б.С. Белов Институт ревматологии РАМН (дир. акад. РАМН В.А. Насонова), Москва
B. S. BelovInstitute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences (Director V.A. Nasonova, Acad. RAMS), Moscow

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание инфекционной природы. Возбудитель первично локализуется на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже – на эндотелии аорты и крупных артерий.
  Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 5,3 случая на 100 000 населения в год. Мужчины заболевают в 1,5 – 3 раза чаще женщин, а в возрастной группе старше 60 лет это соотношение достигает 8:1.
  Средний возраст заболевших составляет 40 – 44 года. В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания в пожилом и старческом возрасте.
  Этиология ИЭ связана с различными видами возбудителей.
  Наряду с зеленящим стрептококком важную роль играют золотистый и белый стафилококки, энтерококки, реже – грамотрицательные микроорганизмы, патогенные грибы Aspergillus и Candida.
  В отдельных случаях в качестве причинных агентов могут выступать Coxiella burnetii (возбудитель Q-лихорадки), бруцеллы, легионеллы и хламидии.
  Первое важное звено патогенеза – повреждения эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, обусловленные врожденной или приобретенной сердечной патологией (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, ревматизм, атеросклероз, пролапс митрального клапана с регургитацией, кардиомиопатия, оперированное сердце) и приводящие к формированию асептических вегетаций, состоящих из тромбоцитов и фибрина. Впоследствии во время транзиторной бактериемии, возникающей после экстракции зуба, тонзиллэктомии, родов, аборта, катетеризации мочевых путей, вскрытия абсцесса и прочих вмешательств, относящихся к области малой хирургии, а также без видимых причин происходит инфицирование тромбовегетаций с формированием бородавчатых разрастаний, разрушением клапанов и развитием эмболий. В дальнейшем уже присутствующая бактериемия ведет к стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмы воспаления.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИЭ
  ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ИЭ
  Патологические критерии:
   микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или
  миокардиальных абсцессов, или
  патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически.
  Клинические критерии:
   два больших критерия, или
  один большой и три малых критерия, или
  пять малых критериев.
   ВОЗМОЖНЫЙ ИЭ
  Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются.
  ОТВЕРГНУТЫЙ ИЭ
  Точный альтернативный диагноз.
   Регресс симптомов при антибиотикотерапии до 4 дней.
   Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней.
   Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одного из двух патологических критериев, выявляемых при исследовании операционного или аутопсийного материала, либо определенной совокупности клинических критериев. Последние в соответствии с их диагностической значимостью подразделяются на большие и малые аналогично критериям Джонса для диагноза острой ревматической лихорадки.
  КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИЭ
  БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
  Положительная гемокультура:
   типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови:
   зеленящие стрептококки (включая штаммы с измененными питательными потребностями), Streptococcus bovis, или
  НАСЕК-группа (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eirenella spp, Kingella kingae), или
  внебольничные Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага, или
согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при соблюдении следующих условий:
   как минимум два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или
  три положительных результата из трех, или
  большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч).
  Доказательства поражения эндокарда
  Положительные данные эхокардиографии:
   свежие вегетации, или
  абсцесс, или
  частичная дегисценция клапанного протеза, или
  вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается).
   МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
  Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств*1.
   Температура 38°С и выше.
   Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и повреждения Джейнуэя.
  Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота *2 и ревматоидный фактор.
  Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию *3 или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ*4.
   Эхокардиографические данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому критерию *5.
  
  *1 В том числе наркомания и токсикомания.
   *2 Овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне.
   *3 Исключая однократные позитивные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ.
  *4 Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы.
   *5 Утолщение клапанных створок, “старые” вегетации и т.д.
  

 

 

  Патоморфологической основой болезни является полипозно-язвенный эндокардит, характеризующийся наличием обширных наложений-вегетаций на клапанных створках, пристеночном эндокарде с распространением на интиму аорты и крупных сосудов. Во многих органах развиваются межуточные воспалительные процессы, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты, обусловленные тромбоэмболическим синдромом.
  Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 нед с момента возникновения бактериемии. Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности. В то же время температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых или истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10 – 15 кг).
   “Периферические” симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов. Однако геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя), несмотря на их низкую встречаемость (от 5 до 25%), по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических критериев ИЭ.
  Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40
% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ. Характерны распространенные миалгии и артралгии (реже моно- или олигоартрит) с преимущественным вовлечением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритов различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Антибиотикотерапия ИЭ
Возбудитель Используемые препараты и дозы Продолжительность курса
Зеленящие и другие

стрептококки: высокочувствительные к пенициллину (МИК*<0,1 мкг/мл)

Пенициллин 18 000 000 – 30 000 000 ЕД/сут в/в, или цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалотин) 8-10 г/сут в/в, или цефтриаксон 2 г/сут однократно в/в 4 нед
умеренно чувствительные к пенициллину (МИК 0,1-0,5 мкг/мл) любой из препаратов, указанных выше, + гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м 7-10 дней
Энтерококки Ампициллин 12 г/сут в/в + гентамицин – см. выше 4-6 нед
Стафилококки: чувствительные к метициллину Нафциллин или оксациллин 8-12 г/сут в/в + гентамицин – см. выше 4-6 нед
резистентные к метициллину Ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в (но не более 2 г/сут) 4-6 нед
Грамотрицательные микроорганизмы Цефотаксим или цефтазидим 6-8 г/сут в/в + гентамицин – см. выше 4-6 нед

*МИК – минимальная ингибирующая концентрация.

 

 


  Основной клинический вариант заболевания – эндокардит с достаточно быстрым развитием клапанной регургитации (преимущественно аортальной). В последнее время наблюдается учащение локализации процесса на митральном, трикуспидальном клапанах и клапанах легочной артерии. В случаях изолированного поражения трикуспидального клапана (правосердечный эндокардит наркоманов или эндокардит при инфицировании постоянных венозных катетеров) в дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению, а аускультативная симптоматика клапанного порока вырисовывается позднее. Нередко развивается миокардит, проявляющийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. Примерно у 10% больных встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит.
  Необходимо заметить, что нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ.
  Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных происходят тромбоэмболические инфаркты, у 3% (при длительном течении болезни) развивается амилоидоз. Спленомегалия наблюдается более чем у половины больных, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни.
  Часто выявляется увеличенная печень. У 20 – 40% больных отмечается поражение центральной или периферической нервной системы, обусловленное тромбоэмболией или разрывом сосудов, реже – энцефалитом и асептическим менингитом. В отдельных случаях развивается гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга.
  Основные изменения лабораторных показателей: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С-реактивного белка, гиперфибриногенемия, криоглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия.
  Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данные исследования крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Примерно в 30% случаев результаты первичных посевов остаются отрицательными, что может быть обусловлено предшествовавшей антибиотикотерапией (даже в малых дозах), недостаточно качественной техникой бактериологического исследования, особенностями возбудителя.
  Из инструментальных методов исследования наиболее информативна эхокардиография (особенно чреспищеводная), которая позволяет выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации.
  В настоящее время для диагностики ИЭ в мировой клинической практике применятся критерии, разработанные D. Durack и соавт. [1]. Данная система критериев предусматривает диагностические градации определенного, возможного и отвергнутого ИЭ.
  Диагноз возможного ИЭ ставится в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина и данные дополнительных исследований в целом соответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутого ИЭ, но в то же время не набирается достаточного числа критериев для определенного ИЭ. В подобных ситуациях окончательное решение вопроса о наличии ИЭ и целесообразности проведения эмпирической антибактериальной терапии принимается лечащим врачом.
  Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии у больного какого-либо иного заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину, или при полной регрессии симптомов болезни при краткосрочной (до 4 дней) антибиотикотерапии.
  Дифференциальную диагностику ИЭ у пациентов молодого и среднего возраста следует проводить с острой ревматической лихорадкой, диффузными болезнями соединительной ткани (в первую очередь с системной красной волчанкой), системными васкулитами. В группе пожилых больных наиболее частой “маской” ИЭ
являются злокачественные новообразования и хронический пиелонефрит.
  Ведущий принцип лечения ИЭ – ранняя, массивная и длительная (не менее 4 – 6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.
  В таблице представлены основные схемы антибиотикотерапии ИЭ в зависимости от наиболее часто выявляемых возбудителей [2, 3].
  Как следует из таблицы, применение пинициллина или цефалоспоринов в качестве монотерапии целесообразно только при выявлении высокочувствительных к ним зеленящих стрептококков. В подобной ситуации несомненно заслуживает внимания препарат цефтриаксон (лендацин, лонгацеф, роцефин) – цефалоспориновый антибиотик III поколения, фармакокинетические свойства которого позволяют успешно применять его 1 раз в сутки.
  При ИЭ иной этиологии, а также в случаях, когда возбудитель не идентифицирован, наиболее оправдана комбинация b-лактамных и аминогликозидных антибиотиков. Из последних наиболее часто применяют гентамицин, назначаемый в течение 7 – 10 дней, с последующим 5 – 7-дневным перерывом с целью предупреждения нефро- и ототоксического эффекта; при необходимости проводят повторные курсы в тех же дозах.
  В настоящее время наряду с изучением новых аминогликозидов (амикацин, нетилмицин) активно разрабатывается принципиально иная стратегия применения этих препаратов, заключающаяся в однократном введении их суточной дозы. Имеющиеся на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о большей эффективности и лучшей переносимости аминогликозидов при однократном их введении и несомненной перспективности исследований в этом направлении.
  При непереносимости b-лактамных антибиотиков либо устойчивой к ним гемокультуре используют ванкомицин в сочетании с гентамицином. Смену антибиотика целесообразно осуществлять только при отсутствии клинического эффекта (но не ранее чем через 5-7 дней от начала применения) или в случае возникшей в процессе лечения резистентности возбудителя к проводимой терапии.
   При выраженных клинических и/или лабораторных иммунопатологических проявлениях оправдано назначение преднизолона в дозе 20 – 30 мг/сут.
  В случаях неэффективности лекарственной терапии ИЭ необходимо хирургическое лечение, основными показаниями к которому являются: некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения; не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс; повторные эпизоды тромбоэмболии; абсцессы миокарда; эндокардит оперированного сердца.
 
 Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не считается противопоказанием к оперативному лечению.
  В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации [4] антибиотикопрофилактика ИЭ должна осуществляться у пациентов с “кардиогенными факторами риска” (врожденные и приобретенные, в том числе оперированные, пороки сердца, перенесенный ИЭ, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана) при выполнении у них различных медицинских вмешательств, которые могут сопровождаться преходящей бактериемией: экстракция зуба, тонзиллэктомия, урологические, гинекологические операции и диагностические манипуляции, иссечение и дренирование инфицированных мягких тканей и т.д. С учетом потенциальных возбудителей ИЭ рекомендуется пероральный прием амоксициллина (3 г) или клиндамицина (300 мг) либо парентеральное введение ампициллина (2 г) в сочетании с гентамицином (80 мг) или ванкомицина (1 г) не ранее чем за 1 ч до проведения манипуляции с последующим одно- или двукратным приемом тех же препаратов в течение суток в дозах, составляющих половину исходных. Подобная методика считается достаточно обоснованной, поскольку в этих условиях обеспечивается адекватная концентрация антибиотика в сыворотке крови на время проведения манипуляции и практически устраняется возможность развития резистентных штаммов.
  Необходимо заметить, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидива острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ.
  Кроме того, у больных, получающих пенициллиновые препараты внутрь, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. Поэтому в подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать эритромицин-этилсукцинат (800 мг) или клиндамицин.

Литература:

  1. Durack DT, Lukes AS, Bright DK., et al. New Criteria for Diagnosis of Infective Endocarditis: Utilization of Specific Echocardiographic Findings. Am J Med 1994;96 (3):200-9.
   2. Kaye D, ed. Infective Endocarditis. – 2 nd ed. – New York, 1992.
   3. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani A., et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci, Enterococci, Staphilococci and HACEK-microorganisms. JAMA 1995;274 (21):1706-13.
  4. Dajani A, Bisno AL, Chung KJ., et al. Prevention of Bacterial Endocarditis. JAMA 1990;264 (22):2919-22.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak