Здоровое питане играет большую роль в снижении риска ССЗ, и в частности ИБС. Врач должен рекомендовать пациенту поддерживать нормальную массу тела (индекс массы тела <25 кг/м2) или стремиться достичь ее при помощи диеты и оптимальной физической активности. Для лиц с избыточным весом снижение массы тела важно для снижения риска ИБС и улучшения липидного профиля крови [4].
К основным особенностям здорового питания при ИБС следует отнести: ежедневное употребление овощей и фруктов, рыбы минимум дважды в неделю (источник полиненасыщенных жирных кислот), уменьшение количества поваренной соли в рационе до 5 г/сут или менее, снижение потребления легкоусвояемых углеводов [5–7].
Оптимальная физическая активность позволяет поддерживать нормальную массу тела, кроме того, снижает риск развития инсульта и сахарного диабета (СД), увеличивает фибринолитическую активность крови, повышает стрессоустойчивость организма [4, 8]. У людей в возрасте старше 65 лет физическая активность помогает поддерживать когнитивные функции [9]. Если у больного ИБС выявлена низкая физическая активность, ему, как правило, следует рекомендовать ходьбу по 30 мин минимум 3 дня в неделю. Пациентам, у которых физическая активность ограничена из-за одышки, необходимо начинать с 10–15-минутной ходьбы, постепенно увеличивая ее продолжительность. Перед тем как рекомендовать больному ИБС увеличение физической нагрузки, следует оценить физические возможности организма и состояние сердечно-сосудистой системы [4].
Медицинским работникам также следует уделять большое внимание профилактике курения и борьбе с ним у больных ИБС. В нашей стране курение широко распространено среди больных ССЗ, в т. ч. с высоким риском сердечно-сосудистой смерти [10].
Доказано, что прекращение курения приводит к снижению риска ССЗ [11]. Например, через год после полного отказа от курения риск развития ИБС снижается в 2 раза, а при отказе от курения в течение 2-х лет риск инфаркта миокарда и инсульта уменьшается на 50% [12]. Врачи должны проводить активную просветительскую работу среди некурящих пациентов и оказывать необходимую помощь тем, кто хочет бросить курить [11]. С целью борьбы с курением пациентам может быть рекомендовано прохождение школы для желающих бросить курить, участие в программах индивидуальной или групповой терапии, а также никотин-замещающая терапия [4].
Основные цели медикаментозного лечения стабильной ИБС – улучшение прогноза и устранение симптомов стенокардии [13]. В последние годы в результате множества клинических исследований определены группы лекарственных препаратов, позволяющих достигнуть этих целей (рис. 1).
![Рис. 1. Медикаментозная терапия стабильной ИБС: основные положения (адаптировано из [14])](/upload/medialibrary/79f/1285-1.png "Рис. 1. Медикаментозная терапия стабильной ИБС: основные положения (адаптировано из [14])")
К препаратам, улучшающим прогноз при стабильной ИБС, относятся в первую очередь антиагреганты и статины. Также к этой группе препаратов следует отнести ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и БАБ.
Антиагреганты (АСК, клопидогрел) позволяют предотвратить тромбообразование путем уменьшения агрегации тромбоцитов. Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям антиагреганты необходимо назначать всем больным со стабильной стенокардией (при отсутствии противопоказаний к препаратам этой группы). В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC), опубликованных в 2013 г., указана оптимальная дозировка АСК – 75–150 мг/сут [5]. Однако Британский институт здоровья и клинического мастерства (NICE) не рекомендует превышать дозу АСК 75 мг/сут [14]. При наличии же противопоказаний к АСК следует назначать клопидогрел в дозе 75 мг/сут [13]. Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрел) не должна назначаться всем больным стабильной ИБС [15], поскольку такая комбинация демонстрирует пользу только у пациентов с определенными показаниями (острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство).
Статины нормализуют функцию эндотелия, улучшают липидный спектр крови, уменьшают воспаление, тем самым стабилизируя атеросклеротическую бляшку [16]. Статины должны назначаться всем пациентам со стабильной ИБС, независимо от уровня холестерина в плазме крови. На момент публикации отечественных рекомендаций 2008 г. были определены дозировки статинов для больных стабильной стенокардией (симвастатин 10–40 мг/сут, аторвастатин 10–80 мг/сут и др.) [13]. Однако в настоящее время продолжаются клинические исследования, направленные на выявление оптимальных (с клинической и экономической точек зрения) дозировок статинов при ИБС [17, 18]. Так, исследования, посвященные изучению эффективности статинов в снижении сердечно-сосудистых осложнений, выявили, что аторвастатин в дозе 20 мг более эффективен, чем в дозе 10 мг [19].
У большинства пациентов, имеющих подтвержденную ИБС (очень высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений), целевым считается уровень холестерина липопротеидов низкой плотности <1,8 ммоль/л [20], и монотерапия статинами является достаточной. Нет необходимости прибегать к другим препаратам, таким как фибраты или никотиновая кислота, т. к. не выявлено положительного влияния этих препаратов на прогноз при стабильной ИБС [5].
БАБ оказывают антиангинальное действие, уменьшают атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда [5, 21]. На сегодняшний день установлено, что БАБ следует использовать как средство для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность как осложнение ИБС [5, 13]. Недавние клинические исследования показали, что БАБ не влияют на прогноз у больных ИБС, не перенесших ИМ [22–25]. Клинические рекомендации NICE также не рассматривают БАБ как препараты для вторичной профилактики у больных ИБС без перенесенного ИМ [14].
В некоторых случаях, если имеются противопоказания к применению БАБ, можно прибегнуть к назначению брадикардитических антагонистов кальция, снижающих частоту сердечных сокращений (ЧСС). Так, было доказано, что антагонисты кальция по своему влиянию на прогноз у больных ИБС, перенесших ИМ, не уступают БАБ [26], а применение верапамила и дилтиазема у больных, перенесших ИМ (без сердечной недостаточности), позволяет сократить частоту смертности и повторных ИМ [27].
В настоящее время доказана эффективность иАПФ относительно улучшения прогноза у больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) [28], у больных СД [29]. Согласно рекомендациям ESC (2013), иАПФ для улучшения прогноза следует назначать, если ИБС сопровождается артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью (ФВЛЖ ≤40%) или СД [5].
Для устранения симптомов стабильной стенокардии в настоящее время применяются:
− нитраты короткого действия;
− препараты первой линии: БАБ, антагонисты кальция;
− препараты второй линии: пролонгированные нитраты, ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазадин (для ряда случаев) (рис. 1).
Нитраты короткого действия рекомендуются всем больным стабильной стенокардией для предупреждения и купирования ангинозных приступов [5, 14].
Помимо короткодействующих нитратов всем больным стабильной стенокардией для профилактики приступов рекомендованы БАБ или антагонисты кальция (АК), урежающие ЧСС (при отсутствии противопоказаний), которые на сегодняшний день являются препаратами первой линии для устранения симптомов стенокардии [5]. В том случае, когда симптомы стенокардии недостаточно контролируются одним из этих препаратов, рекомендуется заменить его препаратом другой группы (например, БАБ заменить на АК) или использовать комбинацию препаратов из 2-х групп (БАБ + дигидропиридиновый АК). В рекомендациях NICE указано, что оценка антиангинального эффекта должна проводиться через 2–4 нед. после начала терапии или смены препарата.
В том случае, если симптомы стенокардии не контролируются одним из препаратов первой линии, а второй препарат первой линии противопоказан, следует назначить один из дополнительных препаратов второй линии: пролонгированные нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин. Если возникает необходимость совместного назначения ивабрадина и АК, следует назначать дигидропиридиновые АК. Если же имеются противопоказания одновременно и к БАБ и к АК, рекомендуется начать монотерапию одним из препаратов второй линии (пролонгированные нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин).
Не рекомендуется назначать 3 антиангинальных препарата больным стабильной стенокардией, у которых симптомы могут контролироваться применением 2-х препаратов. Согласно рекомендациям NICE, назначение 3-х антиангинальных препаратов считается оправданным, если 2 антиангинальных препарата плохо контролируют симптомы стенокардии у больных, у которых коронарная реваскуляризация признана нецелесообразной, или которые являются потенциальными кандидатами для реваскуляризации миокарда [14].
В рекомендациях ESC (2013) и в отечественных рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008) в качестве препарата, устраняющего симптомы стенокардии, также указан триметазидин [5, 13]. Триметазидин доказал свою эффективность в уменьшении ишемии миокарда у лиц, принимающих БАБ [30], больным СД он рекомендован как препарат второй линии [5].
Помимо перечисленных препаратов, купирующих симптомы и влияющих на прогноз заболевания, в настоящее время больным стабильной ИБС широко рекомендуются дополнительные группы препаратов, способствующих снижению риска сердечно-сосудистых осложнений, регулирующих обмен веществ и обеспечивающих нормальное функционирование организма. Среди таких препаратов можно, например, выделить полиненасыщенные жирные кислоты, доказавшие свою эффективность в профилактике ССЗ [31, 32]. Антиоксиданты также способны снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, при этом до сих пор продолжаются клинические исследования по изучению их эффективности [33].
Минеральные вещества, поступающие в организм с продуктами питания, играют важную роль в механизмах регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы [34]. Одним из них является макроэлемент магний, который принимает участие во многих физиологических процессах в организме человека [35]. В частности, магний участвует в синтезе и активации ферментов, стабилизации клеточных мембран, мышечном расслаблении, синтезе белка [36]. Магний имеет большое значение в функционировании проводящей системы миокарда, защищает эндотелий от повреждений, обладает антиатерогенной активностью, повышает стрессоустойчивость организма [37, 38]. Дефицит магния отрицательно сказывается на функционировании сердечно-сосудистой системы, что проявляется нарушениями ритма, повышением АД, склонностью к образованию тромбов. Снижение концентрации внутриклеточного магния приводит к инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, является одним из компонентов метаболического синдрома [39]. Назначение препаратов магния обеспечивает нормализацию тех физиологических процессов, участниками которых являются ионы магния. В нашей стране одним из наиболее часто используемых препаратов магния является органическая соль магния – магния оротат (Магнерот). Доказано, что магния оротат эффективен при коррекции дефицита магния у больных с острым коронарным синдромом, сопровождающимся нарушениями сердечного ритма [40]. Применение препарата Магнерот в составе комбинированной терапии у больных ССЗ улучшает липидный спектр крови и снижает агрегационную способность тромбоцитов [35]. Следует отметить, что оротовая кислота улучшает биодоступность магния и обладает самостоятельной метаболической активностью – стимулирует синтез гликогена и АТФ в клетках поврежденного миокарда, что расширяет возможности применения Магнерота у больных ИБС [41].
Магнерот показан в составе комплексной терапии при стенокардии, инфаркте миокарда, атеросклерозе, нарушении липидного обмена. В одной таблетке препарата Магнерот содержится 500 мг магния оротата. В 1-ю неделю следует принимать по 2 таблетки 3 раза в день, затем по 1 таблетке 3 раза в день ежедневно. Общая длительность курса должна составлять не менее 4−6 нед. Максимальная суточная доза препарата составляет 3000 мг (6 таблеток). При необходимости Магнерот можно применять длительно [42].
В настоящее время достигнуты немалые успехи в борьбе с ИБС, в частности, обозначены препараты, позволяющие улучшить прогноз и уменьшить симптомы стенокардии. Несмотря на это, современная наука продолжает поиск и изучение новых препаратов, способствующих снижению заболеваемости и смертности от ИБС.
