Ишемическая болезнь сердца или маска?

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 19.03.2015 стр. 298
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Эбзеева Е.Ю. Ишемическая болезнь сердца или маска? // РМЖ. 2015. №5. С. 298

Актуальная проблема современного общества – значительно возросшие психоэмоциональные нагрузки, под влиянием которых развиваются различные психосоматические расстройства. Формирование и характер последних зависят от генетической предрасположенности, от приобретенной в онтогенезе недостаточности тех или иных систем организма и особенностей личности.

По объединенным данным ВОЗ, от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе с психосоматическими расстройствами. Среди контингента многопрофильных больниц психосоматические расстройства были выявлены в 53,6% случаев. В клинике внутренних болезней из психических расстройств чаще остальных отмечаются депрессивно-тревожные расстройства. По данным первого всероссийского исследования депрессии в общемедицинской практике КОМПАС, депрессии различной степени выраженности выявлялись у 23,8% пациентов, обратившихся к терапевтам, кардиологам и неврологам [1]. В 99% случаев в состав пограничных депрессивных расстройств входит тревога, которая клинически проявляется дисфункцией вегетативной нервной системы с преимущественной симпатикотонией.

В кардиологии отмечено, что стенокардии или инфаркту миокарда в 80% случаев предшествуют нервно-психические перегрузки. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой один из наиболее тяжелых недугов современного общества, и отнесение этой болезни в целом как нозологической единицы к группе психосоматических заболеваний не соответствует клинической реальности. У многих больных ИБС развитие кардиальной патологии не обнаруживает связи с психогенными воздействиями, а протекает по классическим механизмам стенозирующего атеросклероза, когда клинические проявления болезни обусловлены ишемией миокарда вследствие физических усилий, тахикардии, высокого АД и других обстоятельств, увеличивающих потребность сердечной мышцы в кислороде.

Сочетание ИБС с депрессивно-тревожными расстройствами сопровождается большим числом и разнообразием жалоб, что нередко приводит к завышению оценки тяжести стенокардии.

Вместе с тем установлено, что нередко у пациентов с довольно похожими на ИБС симптомами современные методы исследования не выявляют сколько-нибудь выраженных изменений кровеносных сосудов. Основными отличительными особенностями при этом являются наличие связи ангинозных приступов с эмоциональным стрессом или постоянной аффективной напряженностью; большая продолжительность во времени или постепенно нарастающий характер боли; сочетание болевого синдрома в прекардиальной области с ощущением беспричинной усталости, одышки и более или менее выраженной тревогой; исчезновение тягостных ощущений в прекардиальной области у ряда больных при полной нормализации настроения и самочувствия.

Продемонстрируем особенности течения болевого синдрома и его оценки на клиническом примере.

Клинический случай

Больная И.М.В., 63 года, пенсионерка. Наблюдалась у кардиолога с 2005 г. (с 55 лет) с диагнозом «ИБС, стенокардия напряжения 3 ФК». Проводилось лечение (изосорбида динитрат 40 мг/сут с последующей заменой на молсидомин (из-за плохой переносимости); клопидогрел 75 мг вечером, розувастатин 10 мг/сут; бисопролол 2,5 мг/сут) без существенного положительного эффекта. Была направлена в стационар для обследования и коррекции лечения. При поступлении в кардиологическое отделение предъявляла жалобы на боли жгучего, давящего характера в прекардиальной области с иррадиацией в левую лопатку, плечо, возникающие при физической нагрузке и в покое (часто в ночные часы), сопровождаемые ощущением нехватки воздуха; снижение физической активности, повышенную утомляемость, слабость; из дополнительных жалоб – сухость во рту, эпизоды повышения АД. Отмечала обострение течения болезни в осенне-весенний период, резкое ухудшение состояния с 2012 г. в виде учащения и утяжеления болевых приступов.

При проведении холтеровского мониторирования электрокардиограммы (в стационарных условиях): доминирующий ритм синусовый со средней ЧСС 78 уд./мин, макс. – 156 уд./мин днем, 114 уд./мин ночью; одиночные политопные наджелудочковые экстрасистолы, общее число – 27/с; диагностически значимой депрессии сегмента ST выявить не удалось.

При суточном мониторировании артериального давления: среднее САД днем –119 мм рт. ст., ночью –102 мм рт. ст.

Тредмил-тест: при проведении нагрузочной пробы болевой синдром не развился, тест прекращен в связи с достижением максимальной ЧСС, составляющей 105% от макс. Ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма не выявлено. Отмечалась нормальная реакция АД на нагрузку.

При дуплексном сканировании брахиоцефальных ветвей аорты определялся магистральный тип кровотока с нормальной проходимостью сонных, позвоночных и подключичных артерий, с нормальным состоянием стенок артерий (комплекс интима-медиа – меньше 1), нормальной гемодинамикой.

При биохимическом исследовании крови уровень холестерина соответствовал 4,4 ммоль/л.

Таким образом, в результате проведенного исследования данных, свидетельствующих об ИБС, не получено.

При этом было обращено внимание на особенности больной, у которой отмечались повышенная эмоциональная лабильность, многословность и быстрая речь, при беседе с врачом пациентка часто прикладывала руку на область сердца. Больная вела многочисленные записи с подсчетом ЧСС, АД, указанием на боли в области сердца; была уверена в наличии у себя тяжелой кардиальной патологии, «как у матери» (мать пациентки умерла в возрасте 63 лет от ИМ), выказывала беспокойство по поводу неэффективности проводимой терапии.

При целенаправленном расспросе удалось выяснить из анамнеза жизни, что больная с 24-летнего возраста в течение последующих 10 лет лечилась у гастроэнтеролога по поводу хронических упорных запоров, без существенного эффекта, что послужило причиной попытки суицида в возрасте 34 лет, тогда же впервые была проконсультирована у психиатра, диагностирована депрессия с последующим лечением в психоневрологическом диспансере антидепрессантами (амитриптилин, трифлуоперазин) в течение 2,5 лет, с положительным психотропным и соматотропным эффектом (прошли запоры).

Пациентка в кардиологическом отделении вновь была проконсультирована психиатром, диагностирована соматоформная депрессия, антиангинальные препараты отменены, назначена психотропная терапия (циталопрам 20 мг 1 р./сут, алимемазина тартрат 5 мг/сут) с положительным эффектом, в т. ч. соматотропным (прекратились «ангинозные боли»), пациентка была выписана на амбулаторное лечение.

Каковы в данном случае причины гипердиагностики соматической патологии и гиподиагностики психической патологии? В первую очередь, нацеленность врача на наличие соматической патологии и факторов риска (в частности, пожилой возраст может подтолкнуть врача к гипердиагностике ИБС).

Имеет место ошибочная интерпретация жалоб: болевой синдром не имел четкой связи с физическими нагрузками, был продолжительностью до 2 ч и более, нитраты не купировали приступ полностью, «иногда даже становилось хуже». В связи с фоновым состоянием больная перестала выполнять какую-либо физическую работу, в основном лежала в постели, что было интепретировано как «снижение толерантности к физической нагрузке».

Не были оценены особенности личности больной, течения болезни – циркадность (ухудшение в ночное время, сезонный характер обострений), данные анамнестической медицинской документации (соматоформная депрессия), не были в должной мере использованы диагностические возможности врача на амбулаторном этапе.

Обращает на себя внимание резкое ухудшение самочувствия у пациентки в 2012 г., в возрасте, совпадающем с возрастом матери, в котором она умерла от инфаркта миокарда.

Конечно, в тех ситуациях, когда доминирующим симптомом является боль за грудиной, даже при явных невротических симптомах, все усилия необходимо направить на тщательное обследование пациента. Основное практическое значение имеет дифференциальный диагноз между функциональными и психическими расстройствами и ИБС, поскольку именно здесь нераспознанная соматическая патология или недооценка ее тяжести могут приводить к наиболее неблагоприятным последствиям.

Классическая стенокардия напряжения при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий характеризуется однотипностью болевых приступов, возникающих при определенной физической нагрузке, и довольно быстрым их прекращением после непродолжительного отдыха или приема нитроглицерина. Диагноз подтверждается выявлением смещения сегмента ST во время приступа.

Кардиалгии психогенного характера могут возникать и у пациентов с ИБС. В таких случаях отмечается большое разнообразие болей по характеру, длительности их связи с нагрузкой. Течение болезни характеризуется циркадностью с улучшением состояния по утрам и ухудшением по ночам. Антиангинальная терапия не дает полного стабильного эффекта, возможно даже ухудшение состояния. При этом отмечается хороший эффект от психотропных препаратов. Лечение таких пациентов представляет сложную задачу, и при недооценке состояния психического статуса может создаваться впечатление о резистентности к терапии, некурабельности патологии. И только подход с учетом психосоматической концепции развития патологии позволяет правильно интерпретировать ситуацию, назначать адекватную терапию и достигать положительного эффекта.

Литература
    Смулевич А.Б. Депрессии в общей соматической практике. М., 2001.
  1. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. М., 2005. С. 151–152.
  2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М., 2006. С. 164–165.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak