КАРДИОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 03.02.1998 стр. 9
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: КАРДИОЛОГИЯ // РМЖ. 1998. №3. С. 9

ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В 1980-1990 гг. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ МИОКАРДА И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В 1980-1990 гг.

В. Назаренко
V. Nazarenko

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной заболеваемости и смертности в США. Около 700 000 человек ежегодно госпитализируются с диагнозом инфаркта миокарда и около 400 000 человек в год умирают от ИБС, что составляет примерно треть всех случаев смерти. Ежегодные финансовые затраты, связанные с ИБС, в США приближаются к 80 биллионам долларов, что составляет не менее 15% бюджета здравоохранения. За последние три десятилетия заболеваемость ИБС снижается примерно на 1% в год, а смертность от ИБС – на 2 – 4% в год. Эти тенденции обусловлены как реализацией мер первичной и вторичной профилактики ИБС, так и совершенствованием ее лечения. Для оценки значимости и относительной роли этих факторов в 1987 г была разработана компьютерная прогностическая модель (КПМ), учитывающая эпидемиологические, демографические и клинические характеристики пациентов в возрасте от 35 до 84 лет. Эту модель использовали для оценки роли редукции факторов риска и эффективности лечения в снижении смертности от ИБС в период с 1980 по 1990 г. При этом использовали данные, содержащиеся в Национальных статистических отчетах, эпидемиологических и клинических исследованиях, а также в обзорах литературы.
Влияние первичной профилактики и совершенствования лечения на уменьшение смертности от ИБС с 1980 по 1990 г.

Показатели

Снижение смертности, %

  в результате первичной профилактики благодаря улучшению лечения больных ИБС комбинированное
Факторы риска
диастолическое артериальное давление

7

7

14

уровень липопротеинов

16

18

33

холестерин липопротеинов высокой плотности

5

5

10

холестерин липопротеинов низкой плотности

11

14

24

курение

3

4

6

Все факторы риска

25

29

50

       
Улучшение лечения:
смертность при остром инфаркте миокарда

...

15

15

медикаментозное и хирургическое лечение ИБС

...

29

29

все методы лечения

...

43

43

В с е г о

25

71

92

   КПМ позволила предсказать уровень смертности от ИБС, отличающийся от реального не более чем на 2,8%, и объяснить 92% случаев снижения смертности. В 25% случаев оно было обусловлено уменьшением распространенности факторов риска ИБС (артериальной гипертензии, курения, гиперлипидемии) и в 71% случаев – улучшением лечения больных ИБС (мероприятиями по ее вторичной профилактике, повышением выживаемости больных с инфарктом миокарда, более широким применением аортокоронарного шунтирования и баллонной дилатации коронарных артерий и других методов лечения).
   Таким образом, снижение смертности от ИБС в 1980 – 1990 гг. в США в основном связано с повышением эффективности лечения больных ИБС, а не с уменьшением распространенности факторов риска. Характерно, что смертность от острых форм ИБС снижается значительно быстрее, чем от хронических. По-видимому, направление финансовых средств на совершенствование лечения ИБС в настоящее время может дать больший эффект, чем усиление мероприятий по ее первичной профилактике. Тем не менее в недалеком будущем по мере постарения населения и увеличения распространенности хронических форм ИБС вполне вероятно увеличение смертности от этого заболевания.

Литература:

Hunink M, Goldman L, Tosteson A, et al. The Recent Decline in Mortality From Coronary Heart Disease, 1980 – 1990. JAMA 1997;277:535–42.

 

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ МИОКАРДА И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

A.Пшеницин
A.Pshenitsin

Взаимосвязь между ишемической болезнью сердца (ИБС) и нарушением коронарной циркуляции является несомненным и давно установленным фактом. В то же время часто наблюдаемые случаи отсутствия прямой корреляции между степенью стенозирования эпикардиальных артерий и некоторыми клиническими проявлениями ИБС вазоспастической природы (вариантная и спонтанная стенокардия) способствовали появлению концепции динамического стеноза, связанного с влиянием дополнительных к атеросклеротическому факторов снижения коронарного кровотока и появления ишемии миокарда.
   Так, в ряде недавно проведенных клинических исследований было показано, что констрикция малых коронарных артерий (диаметром менее 450 мкм) может иметь существенное патогенетическое значение в появлении ишемии миокарда у больных с коронарной болезнью сердца. Особенно велика роль нарушений микроциркуляции в появлении симптомов ИБС у больных (чаще с артериальной гипертонией) с неизмененными или малоизмененными эпикардиальными коронарными артериями.
   Возможные механизмы появления такой микрососудистой дисфункции включают:
   – активную коронарную вазоконстрикцию или сниженную способность к вазодилатации (результат уменьшения перфузионного давления дистальнее участка стеноза, эндотелиальной дисфункции, воздействия нейрогуморальных факторов, например эндотелина, нейропептида Y, серотонина);
   – структурный сосудистый ремоделинг или перестройку стенки интрамуральных коронарных артерий (например, развитие медиальной гипертрофии с уменьшением индекса просвет/толщина стенки) и относительное уменьшение общего числа сосудов (чаще при гипертоническом сердце);
   – повышение внутримиокардиального напряжения (внесосудистого сопротивления).
   В обзорной статье P. Camic
i рассматриваются механизмы некоторых потенциально позитивных эффектов антагонистов кальция (АК), обусловленных воздействием этих лекарств на перфузию миокарда. Это влияние включает в себя прежде всего вазодилатацию как крупных, так и резистивных коронарных артерий, особенно при использовании АК из дигидропиридиновой группы. Другим доказанным с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) механизмом улучшения миокардиального кровотока и коронарного резерва являются улучшение диастолической функции и регресс сосудистого ремоделинга (у больных с повышенным артериальным давлением) под влиянием верапамила. Кроме этого, в ряде работ отмечено, что антиишемическое действие верапамила и дилтиазема может быть обусловлено снижением потребности миокарда в кислороде за счет отрицательного инотропного эффекта этих препаратов. Уменьшение же под влиянием этих АК внутримиокардиального давления и экстрасосудистой коронарной сопротивляемости (показанное, в частности, у больных с гипертрофической кардиомиопатией) приводит к прямому увеличению перфузии миокарда, особенно в его субэндокардиальных слоях.
   В конце статьи автор еще раз акцентирует внимание врачей на частом появлении стенокардии у больных с гипертрофической кардиомиопатией, имеющих нормальные эпикардиальные коронарные артерии. Патогенетические механизмы ишемизации при гипертрофической кардиомиопатии включают в себя увеличение массы миокарда, уменьшение сети капилляров, "болезнь мелких сосудов", нарушение диастолической функции. Объективным доказательством наличия ишемии миокарда у этих пациентов могут служить преходящие дефекты перфузии миокарда при дипиридамоловой сцинтиграфии с таллием-201 и повышенный уровень лактата в пробах венозной крови, полученной из коронарного синуса на фоне предсердной стимуляции
. Однако, по мнению P. Camici, именно у таких пациентов большое значение в оценке состояния коронарной микроциркуляции и ее изменений при лечении АК (особенно верапамилом) имеет ПЭТ. Поэтому автор подчеркивает, что хотя некоторое потенциально положительное воздействие АК на коронарную микроциркуляцию еще остается спорным, более широкое использование именно ПЭТ как неинвазивного метода оценки перфузии миокарда и ее резервных возможностей способно оказать значительную помощь в объяснении эффективности этих лекарств при ишемии миокарда и его реперфузионном поражении.

Литература:

Camici PG. Microcirculation: what is the role of calcium antagonists? Eur Heart J 1997;18 (Suppl A): A51–A55.

 

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

L. Kronina
Л. Кронина

Сравнивали влияние 5 антигипертензивных средств (ацебуталола, амлодипина, хлорталидона, доксазозина и эналаприла) и плацебо на качество жизни больных гипертонической болезнью (ГБ) легкой степени. Обследовано 902 пациента в возрасте от 45 до 69 лет с диастолическим артериальным давлением (АД) ниже 100 мм рт. ст. Всем больным было рекомендовано вести здоровый образ жизни (отказ от курения, алкоголя, борьба с избыточной массой тела, ограничение употребления соли, повышение физической активности). Наиболее эффективным оказалось применение диуретика хлорталидона и кардиоселективного b-блокатора ацебуталола.
   Снижение АД у больных ГБ ассоциируется со снижением смертности. Некоторые исследователи изучали влияние различных антигипертензивных средств на качество жизни больных ГБ. Во всех опубликованных исследованиях оценивались активные вещества (лекарственные средства) без плацебо-контроля, причем исследования ограничивались коротким периодом времени. В настоящем исследовании проведено сравнение качества жизни в течение длительного периода (4 года). 132 пациента получали ацебуталол, 131 – амлодипин, 126 – хлорталидон, 134 – доксазозин, 135 – эналаприл, 234 – плацебо. Качество жизни оценивали по следующим критериям: общее самочувствие, утомляемость, психическое и физическое состояние, социальный статус. Опросник, состоящий из 35 пунктов, больные заполняли в начале лечения, через 3 мес и далее ежегодно. Высокий уровень каждого показателя соответствовал высокому уровню качества жизни. Кроме определения АД, каждые 3 мес у больных измеряли массу тела, уровень экскреции натрия, проводили клиническое обследование. Среди заболеваний, явившихся причиной госпитализации пациентов, наиболее частыми были инфаркт миокарда, инсульт, застойная недостаточность кровообращения, аневризма аорты, необходимость в тромболитической терапии, ангиопластике, нестабильная стенокардия. На 2-м месте по значимости были транзиторные атаки ишемии, стабильная стенокардия, окклюзия периферических артерий.
   Все участники TOMHS к концу исследования были здоровы, качество жизни – высоким (близко к максимальному). У мужчин отмечалась более высокая оценка общего состояния, чем у женщин. Физически более активные пациенты имели более высокий индекс качества жизни, чем менее активные. Качество жизни курящих было достоверно ниже, чем некурящих. Больные с избыточной массой тела характеризовались более низким качеством жизни, чем пациенты с нормальной массой тела. Больные с высоким образовательным уровнем, а также лица белой расы имели более высокие показатели качества жизни. Улучшение качества жизни отмечено во всех группах, включая больных, получавших плацебо. Максимальное повышение качества жизни выявлено при использовании ацебуталола и хлорталидона. Снижение массы тела, увеличение физической активности, снижение АД коррелировали со значительным улучшением качества жизни.
   Таким образом, установлено, что соблюдение здорового образа жизни в сочетании с приемом одного из антигипертензивных средств или плацебо приводит к повышению уровня качества жизни у больных ГБ легкой степени. Высокая физическая активность и нормализация массы тела способствуют повышению качества жизни. Заслуживает внимания тот факт, что курящие пациенты имеют не только более низкий индекс физического состояния, но и более низкий уровень психического статуса, чем некурящие. В целом у всех участников исследования в течение 4-летнего периода наблюдения отмечено достоверное повышение качества жизни. Наибольшее улучшение качества жизни выявлено у больных, получавших ацебуталол и хлорталидон (соответственно на 14 и 9%), по сравнению с группой плацебо. У больных, получавших амлодипин и эналаприл, отмечено повышение качества жизни соответственно на 7 и 4% по сравнению с теми, кто получал плацебо, но эти различия статистически недостоверны. Качество жизни больных, принимавших доксазозин (a1 - блокатор ) не отличалось от такового пациентов, получавших плацебо. Максимальный эффект достигается при сочетании медикаментозной терапии и здорового образа жизни.

Литература:

Grimm RH. et al. Relationship of Quality-of-Life Measures to Long-term Lifestyle and Drug Treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study. Arch. Intern. Med., 1997;157: 638-48


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak