КАРДИОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 03.07.1998 стр. 7
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Швец О. КАРДИОЛОГИЯ // РМЖ. 1998. №13. С. 7

НОВЫЙ СЕЛЕКТИВНЫЙ АНТАГОНИСТ Т-КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЭЛАСТОЗ: РОЛЬ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ВЛИЯНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ И СЕРДЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ДИСКУССИЯ ПРОДОЛЖАЕТСЯ В последние 15 – 20 лет при лечении гипертензии и стенокардии широкое применение получили антагонисты кальция. Традиционные антагонисты кальция, такие как верапамил, дилтиазем и нифедипин, воздействуют преимущественно на мембрану кальциевых каналов L-типа. Они имеют одинаковый механизм действия (несмотря на различия в фармакокинетике, тканевой активности, влиянии на частоту сердечных сокращений). Мибефрадил – первый представитель нового класса антагонистов кальция с уникальной структурой и фармакологическими свойствами. Он блокирует не только кальциевые каналы L-типа, но и селективно каналы Т-типа.


   Кальциевые каналы L- и Т-типа: Энергозависимые кальциевые каналы L- и Т- типа, открывающиеся при изменении мембранного потенциала, различаются по своим свойствам, функциям и распространенности в сердечно-сосудистой системе.
   Кальциевые каналы L-типа (long-lasting) активируются при повышенной разности потенциалов и длительно сохраняются в этом состоянии в противоположность кальциевым каналам Т-типа (transient), возбуждающимся при небольшой разности потенциалов и быстро дезактивирующимся.
   Кальциевые каналы L-типа в сердечно-сосудистой системе представлены наиболее широко. В синоатриальном узле они способствуют пейсмекерной активности, в атриовентрикулярном узле – проведению импульсов через узел, они регулируют вход кальция в гладкомышечные волокна и непосредственно влияют на процесс сокращения. Блокада этих каналов традиционными антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин) приводит к расслаблению гладких мышц.
   Кальциевых каналов Т-типа много в узловых и эмбриональных кардиомиоцитах. Они находятся в синоатриальном узле, атриовентрикулярном узле, клетках Пуркинье, участвуют в пейсмекерной активности. В отличие от кальциевых каналов L-типа они не обнаружены в нормальных вентрикулоцитах взрослых и играют незначительную роль в регуляции сократимости миоцитов. В гладких мышцах сосудов кальциевые каналы Т-типа влияют на фармакомеханические процессы и гладкомышечное сокращение и, таким образом, поддерживают сосудистый тонус. Кальциевые каналы Т-типа также находятся в быстро пролиферирующих клетках (например, в зародышевом сердце) и гипертрофированных клетках, что делает возможным их участие в клеточном росте и пролиферации.    

Фармакологические эффекты мифебрадила

   Мифебрадил блокирует и L-, и Т-кальциевые каналы, что обеспечивает ему особое место среди остальных антагонистов кальция (см. таблицу). В связи с большей плотностью Т-кальциевых каналов в клетках гладкомышечной ткани сосудов мибефрадил более выраженно влияет на гладкую мускулатуру сосудов, чем на миокард.
   У мибефрадила отсутствует отрицательное инотропное действие. В опытах на животных было показано, что, несмотря на снижение артериального давления и уменьшение частоты сердечных сокращений, он (в отличие от верапамила) не влияет на сокращения желудочков у здоровых крыс и крыс с сердечной недостаточностью, вызванной инфарктом миокарда (Clozel и соавт.). Во время индуцированной ишемии мибефрадил защищает миокард, увеличивая коронарный кровоток. В противоположность этому верапамил не защищает миокард при низком перфузионном давлении.
   В отличие от дигидропиридиновых антагонистов кальция мибефрадил не вызывает рефлекторной тахикардии. Мибефрадил не оказывает существенного влияния на активность ренина плазмы, а также на высвобождение катехоламинов и альдостерона.
   Так как кальциевые каналы Т-типа широко распространены в быстро пролиферирующей ткани, их блокада может предотвратить чрезмерную пролиферацию гладкомышечной ткани при повреждении.
   Мибефрадил также приводит к обратному развитию функциональных и морфологических изменений в интиме аорты при самопроизвольной гипертензии у крыс.    

Фармакокинетика мибефрадила

   После приема натощак мибефрадил быстро абсорбируется и достигает максимальной концентрации в плазме в течение 1 – 2 ч. Его биодоступность при пероральном приеме более 70%. Метаболизируется печенью. Период полувыведения составляет около 17 – 25 ч, что позволяет эффективно использовать препарат 1 раз в день. Стабильная концентрация препарата в плазме крови достигается через 3 – 4 дня приема.
   Действие мибефрадила было изучено при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе гипертонии, стенокардии и застойной сердечной недостаточности.    

Применение мибефрадила при гипертонии

   Были проведены различные исследования (Oparil и соавт., Bernink и соавт., Viskoper и соавт.) для определения оптимальной дозы препарата при умеренно мягкой (диастолическое артериальное давление в пределах 95 – 114 мм рт. ст.) гипертонии. Наиболее эффективными оказались дозы 50 и 100 мг в день. Большие дозы не сопровождались значительным увеличением антигипертензивного действия, но увеличивали число побочных проявлений. Мибефрадил в дозе 50 – 100 мг оказывал статистически равное действие с амлодипином (5 – 10 мг), но лучше переносился, так как реже вызывал отеки ног. По сравнению с дилтиаземом (360 мг) мибефрадил (100 мг) оказался более эффективным в нормализации артериального давления (Massie и соавт.).
   При среднетяжелой (диастолическое артериальное давление на уровне 110 – 125 мм рт. ст.) гипертонии мибефрадил, принимаемый 1 раз в день в качестве монотерапии или в комбинации с лизиноприлом, более эффективно снижал АД, чем нифедипин в качестве монотерапии или тоже в комбинации с лизиноприлом (Lacourciere и соавт.).

Применение мибефрадила при стенокардии

   В многоцентровом двойном слепом, контролируемом плацебо параллельно-групповом исследовании Bakx и соавт. оценили антиангинальный и антиишемический эффект различных доз мибефрадила (25, 50, 100, 150 мг) по сравнению с плацебо у пациентов с хронической стабильной стенокардией. Значительное улучшение показателей нагрузочного теста было отмечено при дозах 50 и 100 мг. Мибефрадил в дозе 100 мг уменьшал общую продолжительность и частоту эпизодов депрессии сегмента ST, а также частоту ангинальных эпизодов на 50% в неделю.
   Побочные проявления в группах, получавших мибефрадил и плацебо, были сходными. Головокружение и головная боль в группе, получавшей мибефрадил, отмечены соответственно в 7 и 3,7%.
   По сравнению с амлодипином (дигидропиридиновым антагонистом кальция) мибефрадил
в дозе 100 и 150 мг эффективнее уменьшал индуцированную нагрузкой ишемию и эпизоды “немой” ишемии миокарда (Tzivoni и соавт.). Было также отмечено, что мибефрадил в дозе 150 мг не имел преимуществ перед дозой 100 мг. Поэтому доза в 100 мг является высшей рекомендуемой дозой.
   При лечении хронической стабильной стенокардии мибефрадил (100 мг в день) переносился больными так же хорошо и был таким же эффективным, как дилтиазем (по 120 мг 2 раза в день). В течение 12-недельного приема мибефрадила не было отмечено толерантности к нему и отсутствовал “синдром отмены” после резкого прекращения лечения (Davies и соавт.).    

Применение мибефрадила при застойной сердечной недостаточности

   Исследования на животных показали, что мибефрадил не влияет на сократимость нормального миокарда и миокарда при сердечной недостаточности. Mulder и соавт. сравнили влияние мибефрадила и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) цилазаприла на выживаемость, гемодинамику и ремоделинг сердца у крыс с хронической сердечной недостаточностью. Влияние на выживаемость в течение 9 мес оказалось схожим у мибефрадила в дозе 15 мг/кг в день и цилазаприла в дозе 10 мг/кг в день. По сравнению с плацебо мибефрадил увеличивал выживаемость на 71%, а цилазаприл – на 75%. Это выгодно отличает мибефрадил от других антагонистов кальция, которые либо не влияют на выживаемость, либо ухудшают ее. Также было отмечено, что мибефрадил (как и цилазаприл) не влияет на симпатическую активность и не вызывает рефлекторной тахикардии. Масса миокарда левого желудочка под влиянием мибефрадила уменьшалась, хотя этот эффект был более выражен у цилазаприла. Это действие мибефрадила может быть связано как с уменьшением постнагрузки на сердце, так и с ролью Т-кальциевых каналов в развитии гипертрофии миоцитов.
Сравнительная фармакологическая эффективность антагонистов кальция

Параметры

Верапамил

Дилтиазем

Нифедипин

Амлодипин

Мибефрадил

Блокаторы Са 2+ в терапевтических дозах

L

L

L

L

T, L

Частота сердечных сокращений

0

Автоматизм синус. узла

0

0

Проведение в АВ узле

0/

0

Сократимость миокарда

/0

0

Нейрогормональная активность

0/

0/

0

0

Периферический сосудистый тонус

Коронарный кровоток

   Вопрос о том, действительно ли мибефрадил может оказывать положительный эффект у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, в настоящее время изучается в многоцентровом рандомизированном, контролируемом плацебо параллельно-групповом исследовании по Застойной Сердечной Недостаточности (MACH-1).   

Заключение

   Обобщая изложенное, можно сказать, что мибефрадил – новый антагонист кальция с уникальным строением и фармакологическими свойствами. В отличие от других антагонистов кальция он селективно блокирует Т-кальциевые каналы. Наиболее интересными эффектами мибефрадила являются отсутствие отрицательного инотропного действия и рефлекторной тахикардии, а также ингибирование патологической гипертрофии миокарда и ремоделинга сердца в ответ на сосудистое повреждение. Фармакокинетика мибефрадила позволяет принимать его 1 раз в день. Результаты клинического исследования демонстрируют, что мибефрадил в дозе 100 мг так же эффективен, как амлодипин (10 мг), и эффективнее дилтиазема (360 мг) в лечении умеренно-легкой гипертензии. У больных со среднетяжелой гипертензией мибефрадил в дозе 100 мг более значимо снижал диастолическое артериальное давление в покое, чем нифедипин (60 мг). При лечении хронической стабильной стенокардии мибефрадил (100 мг/день) был таким же эффективным, как дилтиазем (120 мг), принимаемый 2 раза в день, и более эффективным, чем амлодипин (10 мг) в повышении толерантности к физической нагрузке и уменьшении ишемии. В связи с отсутствием отрицательного инотропного действия и влияния на сердечно-сосудистый ремоделинг мибефрадил обещает быть эффективным в лечении застойной сердечной недостаточности. У крыс с сердечной недостаточностью мибефрадил увеличивал выживаемость так же, как и ингибиторы АПФ. В исследовании MACH-1 будут получены клинические данные об эффективности мибефрадила при застойной сердечной недостаточности. Таким образом, мибефрадил может быть полезен кардиологам при лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний.   

Литература:

Massie BM. Mibefradil: A Selective T-Type Calcium Antagonist. Am J Cardiol 1997;80(9A):231–321.

ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ЭНДОКАРДИАЛЬНОМ ФИБРОЭЛАСТОЗЕ

S. Berreklouw

Эндокардиальным фиброэластозом (ЭФЭ) называют диффузное утолщение эндокарда левого желудочка, обусловленное пролиферацией фиброзной и эластичной ткани, ведущее к снижению пластичности и ухудшению диастолической функции. Описаны первичная и вторичная формы ЭФЭ. У большинства пациентов полость левого желудочка расширена (расширенная форма), однако у небольшой группы пациентов наблюдается желудочковая гипоплазия (сокращенная форма). Первичные формы заболевания не связаны с какими-то другими сердечными нарушениями, в то время как вторичный ЭФЭ наблюдается при таких нарушениях, как критический аортальный стеноз у новорожденных. ЭФЭ обычно развивается у младенцев и маленьких детей, у которых проявляются признаки застойной сердечной недостаточности, и хотя были описаны генетические формы этого заболевания, в большинстве случаев этиология неизвестна.
   Многие годы считалось, что большинство случаев миокардита являются результатом вирусной инфекции миокарда. Однако имеется лишь несколько сообщений об успешном выделении вируса из миокарда, за исключением острых случаев. Связь между вирусным миокардитом и ЭФЭ, таким образом, подтверждает роль хронической вирусной инфекции в этиологии ЭФЭ. Однако, как и
в отношении миокардита, получено мало прямых доказательств наличия вирусной инфекции миокарда у больных с ЭФЭ. Предположение о том, что в этиологии ЭФЭ играет роль вирус паротита, может объяснить резкое снижение частоты заболевания в последние десятилетия. В настоящее время, особенно после внедрения вакцины против вирусного паротита, распрстраненность эпидемических паротитов значительно снизилась.
   Целью исследования J. Ni и соавт. [1] было определение частоты инфицирования миокарда вирусом паротита (а также другими вирусами) у больных с ЭФЭ посредством полимеразной цепной реакции обратной транскриптазы (ПЦР-ОТ). Обследовали 29 детей (возраст от 26 нед гестации до 7 лет) с клиническими и лабораторными (значительными анатомическими и гистопатологическими) признаками ЭФЭ. Среди них было 3 пациента с критическим аортальным стенозом новорожденных (т.е. с вторичным ЭФЭ). У всех 28 живых детей начальные клинические проявления соответствовали признакам и симптомам застойной сердечной недостаточности. Один плод погиб на 26-й неделе беременности и родился мертвым. У всех пациентов при аутопсии был идентифицирован левожелудочковый ЭФЭ: у троих детей также наблюдался критический аортальный стеноз новорожденных. Только у 5 из 28 живых детей имелась предшествующая вирусная инфекция в анамнезе, во всех случаях во время III триместра беременности их матерей, у 12 детей были предвестники вируса. Зафиксировано 10 случаев внезапной сердечной смерти; остальные дети умерли от хронической сердечной недостаточности (13 больных) или послеоперационных осложнений (5 больных). Серологический анализ был проведен у 11 из 29 больных, культуры вируса получены в 15 из 29 случаев. Не отмечено положительных результатов серологического исследования или культуры на вирус эпидемического паротита, однако 3 пациента были сероположительны на другие вирусы (один – на цитомегаловирус, 2 – на энтеровирус). У всех пациентов были описаны видимые и гистологические признаки ЭФЭ. Ни в одном из случаев не наблюдалось вирусных включений.
   ПЦР-ОТ или ПЦР была проведена с пробами 29 пациентов с ЭФЭ и 65 контрольными пробами. Из 29 больных с ЭФЭ все, кроме трех (т.е. 70%), были положительны по крайней мере к одному вирусному типу. В противоположность этому только одна (1,5%) из 65 контрольных проб была положительной для какой-либо вирусной последовательности (энтеровируса). 8 (28%) проб ЭФЭ пациентов были положительными на ДНК генома аденовируса, однако 3 из них были положительными на вирусную РНК паротита, включая эксплантат.
   Особенно показательно число проб, полученных от больных ЭФЭ, оказавшихся в ПЦР положительными на паротит.
   У 21 (72%) больного ПЦР была положительной на вирусную РНК паротита по крайней мере с одним из двух применяемых наборов.
   В 16 из этих случаев вирусная РНК соответствовала Р гену, в 8 выявлена последовательность нуклеокапсидного гена, но только в трех – последовательности обоих генов.
   Таким образом, авторы продемонстрировали, что у значительной части больных с ЭФЭ в миокарде присутствует геном вируса паротита. Очень высокий процент положительных проб по сравнению с таковым при так называемой идиопатической кардиомиопатии, видимо, отражает быстрое прогрессирование к конечной стадии (обычно смерть ребенка). Данные, представленные авторами, ясно подтверждают гипотезу о том, что ЭФЭ является следствием миокардита, вызванного вирусом паротита, а не приступа, индуцированного энтеровирусом.    

Литература:

   Ni J, Bowles NE, Kim Y-H, Demmler G, Kearney D, Bricker T, Towbin JA. Viral infection of the myocardium in endocardial fibroelastosis. Girculation 1997;95:133–9.

ВЛИЯНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ПРОЛОНГИРОВАННОГО И КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

В. Окнин
V. Oknin

Как показали последние исследования, антагонисты кальция (АК) короткого действия увеличивают поражаемость коронарных артерий, смертность и число не сердечно-сосудистых осложнений. Целью настоящей работы было выяснить, оказывают ли АК пролонгированного действия подобное влияние на исход сердечно-сосудистых заболеваний.
   Отобрано 189 больных артериальной гипертензией, у которых было первое обострение заболевания. 57 больных умерли от сердечно-сосудистого заболевания, 44 были госпитализированы по поводу нефатального инфаркта миокарда, 28 перенесли реваскуляризацию, 33
– инсульт, у 12 развилась застойная недостаточность кровообращения, у 14 была нестабильная стенокардия и у 1 пациента выявлена болезнь коронарных артерий. Контрольную группу составили 189 человек, подобранных по полу, этнической принадлежности, возрасту, типу гипотензивной терапии, продолжительности наблюдения.
   АК были классифицированы по продолжительности действия: пролонгированные – принимаемые 1 раз в день, короткого действия – принимаемые 3 раза в день, промежуточного действия – принимаемые 2 раза в
день. По сравнению с больными, получавшими монотерапию b-блокаторами, у больных, получавших пролонгированные АК (n = 136), риск сердечно-сосудистых осложнений не был повышен (коэффициент риска составил 0,76). У больных, получавших АК короткого действия, риск был достоверно выше (коэффициент риска составил 3,88; р = 0,029). Оценка влияния различных факторов на развитие сердечно-сосудистых осложнений выявила достоверную связь данных осложнений с применением АК короткого действия (коэффициент риска 3,88), курением (коэффициент риска 2,30), начальным уровнем холестерина (коэффициент риска 1,32). Сравнение результатов лечения АК разной продолжительности действия показало, что в случае использования пролонгированных препаратов коэффициент риска равен 0,81, для препаратов средней продолжительности действия – 5,19, для АК короткого действия – 4,13, т. е. препараты средней продолжительности действия сходны с препаратами короткого действия.
   Авторы заключают, что АК пролонгированного и короткого действия различаются по результатам их применения. Лечение АК короткого действия связано с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.    

Литература:

   Alderman MH, Cohen H, Roque R, Madhavan S. Effect of long-acting and short-acting calcium antagonists on cardiovascular outcomes in hypertensive patients. Lancet 1997;349:594–8.

ДИСКУССИЯ ОБ АНТАГОНИСТАХ КАЛЬЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО И КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ

В. Окнин
V. Oknin

В 1995 г. Psaty и соавт. сообщили, что у больных артериальной гипертензией (АГ), получавших антагонисты кальция (АК) короткого действия, риск инфаркта миокарда повышен по сравнению с таковым у пациентов, получавших диуретики или b-блокаторы; при этом риск был наивысшим при применении высоких доз. Исследование Pahor и соавт. (1995 г.) проведенное у пожилых пациентов с АГ, подтвердило эти данные. Риск смерти у больных, получавших дилтиазем и нифедипин, оказался выше, чем у больных, получавших b-блокаторы. При высоких дозах нифедипина риск был наибольшим.
   В настоящее время не утихает полемика о применении АК короткого и пролонгированного действия у больных с АГ. Получены данные об отсутствии риска смерти при приеме АК пролонгированного действия. Риск сердечно-сосудистых осложнений у больных, получавших АК короткого действия, был в 8 раз выше, чем у больных, получавших АК пролонгированного действия. В нескольких новых проспективных рандомизированных плацебо-контролированных исследованиях применения АК у больных с сердечно-сосудистой патологией отмечены статистически достоверное учащение случаев стенокардии и острой
сердечно-сосудистой патологии у получавших исрадипин (дигидропиридин короткого действия), отсутствие повышения смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости при лечении длительно действующим дигидропиридином амлодипином и учащения неблагоприятных сердечно-сосудистых проявлений, а также тенденция к снижению относительного риска смертности при лечении пролонгированным АК низолдипином. Кроме того, не наблюдалось увеличения смертности при лечении верапамилом.
   Таким образом, авторы заключают, что дигидропиридины короткого действия не следует назначать больным с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда. Для лечения стабильной или нестабильной стенокардии, особенно у больных с предшествующим инфарктом миокарда, следует назначить b-блокатор (препарат I
выбора). Если b-блокатор противопоказан (например, при астме), наилучшей альтернативой является верапамил. Если у больного выраженная левожелудочковая систолическая дисфункция, следует назначить амлодипин. Дилтиазем в этой ситуации представляется опасным. Роль АК в лечении гипертензии менее ясна, однако назначение дигидропиридинов короткого действия не исключается.

Литература:

   McMurray J, D Murdoch. Calcium-antagonist controversy: the long and short of it. Lancet 1997;349:585–6.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak