КАРДИОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 18.08.1998 стр. 6
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: КАРДИОЛОГИЯ // РМЖ. 1998. №16. С. 6

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: ДИЕТОТЕРАПИЯ ПИТАНИЕ И ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:ВЛИЯНИЕ b-БЛОКАТОРОВ НА СМЕРТНОСТЬ ДИЕТА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ЧТО ПРЕДПОЧЕСТЬ?

И. Явелов
I. Yavelov

Первоначальные исследования основывались на гипотезе, что снижение уровня холестерина в крови при помощи диеты с низким содержанием холестерина и насыщенных жирных кислот в сочетании с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот сможет быть эффективным в первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС).
   Первичной профилактике было посвящено 6 рандомизированных контролированных исследований (из них три достаточно крупные, чтобы оценить влияние вмешательства на смертность), в каждом из которых помимо сниженного потребления жиров и насыщенных жирных кислот подвергались коррекции также другие факторы риска ИБС (курение, уровень артериального давления, степень физической активности). Их результаты разочаровывали: за период наблюдения, превышающий 5 лет, вмешательство оказалось относительно неэффективным и не приводило к снижению смертности и частоты развития несмертельных инфарктов миокарда.
   Аналогичный результат получен и в отношении вторичной профилактики ИБС. Вместе с тем проведенные исследования были сравнительно небольшими (менее 500 наблюдаемых в каждом). Кроме того, не исключено, что особенности ряда из них могли существенно затруднить выявление положительного влияния диеты [1]. Так, в исследованиях, проведенных в Осло, Лондоне и Сиднее, под наблюдением находились достаточно молодые больные, у которых риск смерти или повторного инфаркта миокарда был относительно невысок, причем данные об исходном уровне холестерина в крови опубликованы не были. Содержание жиров в использованных диетах, по современным представлениям, было слишком высоким – до 40% общей энергетической ценности пищи, хотя при этом 15 – 20% приходилось на полиненасыщенные жирные кислоты – ПНЖК (в основном семейства
s-6 за счет повышенного потребления соевого и кукурузного масла).
   Применение диет сопровождалось лишь незначительным снижением содержания общего холестерина в крови – примерно 10%, что, как полагают, могло явиться одной из основных причин отсутствия влияния вмешательства на клиническое течение ИБС [2].
   На основании этих данных L. Corr и M. Oliver пришли к выводу, что в первичной и вторичной профилактике ИБС следует отказаться от использования диет, направленных исключительно на снижение потребления холестерина и насыщенных жирных кислот как от относительно неэффективных.
   Совсем иной результат получен в более поздних рандомизированных исследованиях, в которых оценивалась способность особенностей питания, свойственных определенным группам населения (вегетарианцы Азии, жители Средиземноморья или люди, регулярно потребляющие умеренное количество рыбы), снизить заболеваемость и смертность у больных ИБС независимо от влияния на липиды крови. Характеристика использованных диет приведена в таблице. Их общей особенностью явилось низкое содержание жира и, кроме того, повышенное поступление
s-3-ПНЖК из различных источников. В эти не очень крупные исследования (от 400 до 2000 наблюдаемых) включали больных в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда (от 24 – 48 ч в Индийском исследовании до 1 – 2 мес в исследованиях DART и Лионском). Результаты оказались поразительными: за период наблюдения от 1 года до 2 лет и более достигнуто достоверное снижение риска общей и сердечной смертности от 30 до 70% (!) в сочетании с уменьшением частоты возникновения повторных несмертельных инфарктов миокарда. Причем вмешательство оказалось эффективным у больных как с низким, так и с высоким риском неблагоприятного течения заболевания (соответственно Лионское и Индийское исследования, соответственно).
   Таким образом, было продемонстрировано, что наиболее эффективным в плане вторичной профилактики ИБС является не снижение потребления насыщенных жиров и холестерина, а повышенное потребление ПНЖК (как s-6, s-3). Столь высокую эффективность использованных диет, очень незначительно снижавших уровень холестерина в крови, объясняют комплексным воздействием на разные биологические параметры за счет увеличения потребления олеиновой и s-3-ПНЖК, растительных белков и антиоксидантов в сочетании с уменьшенным общим потреблением жирных кислот (как насыщенных, так и полиненасыщенных) [1]. Однако какой из этих компонентов является наиболее значимым, остается неясным. В качестве более комплексных диетологических рекомендаций M. De Lorgeril и соавт. предлагают следующие:
   – уменьшить потребление всех (не более 30% энергетической ценности пищи) и особенно насыщенных (менее 10%) жирных кислот;
   – поддерживать поступление эссенциальных s-6-ПНЖК по крайней мере в минимальных количествах;
   – увеличить поступление олеиновой и
s-3-ПНЖК;
   – повысить поступление природных антиоксидантов и олигоэлементов;
   – поддерживать достаточное поступление растительных белков.
   Длительные рандомизированные исследования эффективности подобных изменений характера питания в первичной профилактике ИБС не проводились. Поэтому, по мнению L. Corr и M. Oliver, в настоящее время не ясно, какие диетологические рекомендации следует давать в этой ситуации.
   Изучение эффективности диетологических вмешательств сопряжено со значительными трудностями. Подобные исследования не могут быть двойными слепыми и не свободны от предубеждения (bias). Кроме того, изменение одного компонента питания ведет к изменениям других его составляющих, и поскольку в период исследования часто меняется также стиль жизни, становится особенно трудно определить, что же повлияло на результат. Кроме того, происходят изменения питания в контрольной группе, и чем строже диета, тем
меньшее число пациентов придерживается ее в течение длительного периода времени. Поэтому L. Corr и M. Oliver полагают, что запланировать и провести адекватное исследование эффективности диетологического вмешательства фактически невозможно [2]. Для получения более достоверной информации приходится объединять результаты нескольких исследований [1].
   L. Corr и M. Oliver подчеркивают, что хотя полученные результаты свидетельствуют о целесообразности увеличения потребления растительных масел (особенно оливкового), овощей, фруктов и рыбы в целях вторичной профилактики ИБС, эффективность такого подхода изучена еще не достаточно. По их мнению, в настоящее время наиболее убедительные доказательства эффективности и безопасности при использовании в целях первичной и вторичной профилактики ИБС получены для гиполипидемического вмешательства с применением статинов.

Литература:

  1. De Lorgeril M, Salen P, Monlaud I, Delaye J. The ‘diet heart’ hypothesis in secondary prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 1997;18:13–8.
   2. Corr LA, Oliver MF. The low fat/low cholesterol diet is ineffective. Eur Heart J 1997;18:18–22.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРАКТИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ НА ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОМОЩЬЮ ПИТАНИЯ

A. Пшеницин
A. Pshenitsin

Больным с артериальной гипертонией, дислипидемией и сахарным диабетом врачи рекомендуют изменить характер питания (уменьшить потребление насыщенных жирных кислот, холестерина, натрия, очищенных сахаров и потреблять адекватное количество минеральных солей, витаминов, клетчатки и сложных углеводов) с тем, чтобы уменьшить риск развития или прогрессирования поражений сердца, мозговых сосудов и почек. Однако оптимальная реализация официальных диетических рекомендаций на практике (в виде определенного пищевого рациона) остается пока весьма актуальной проблемой. В рамках ее решения в 10 медицинских центрах США и Канады было выполнено рандомизированное, параллельное клиническое исследование по оценке эффективности двух вариантов диеты, разработанных с учетом индивидуальной энергетической потребности (по уравнению Гарриса-Бенедикта), необходимой для поддержания или снижения (не более 0,9 кг/нед) массы тела. Под наблюдением находились 560 мужчин и женщин, страдающих артериальной гипертонией (n=153), дислипопротеидемией (n=162), сахарным диабетом (n=148) или их сочетанием (n=97). Макроэргическая ценность пищи обеспечивалась на 17% за счет жиров, на 62% – за счет углеводов и на 21% – за счет белков. В 1-й рандомизированной группе участники получали разработанный в Кэмпбелловском центре питания и здоровья (Campbell’s Center Nutrition and Wellness) вариант диеты в виде расфасованных завтрака, ланча и обеда. 2-я группа пациентов самостоятельно формировала свой рацион питания в рамках диетических рекомендаций Американской ассоциации кардиологов (ступень I и ступень II). Эффективность каждого типа диеты оценивали по динамике показателей качества жизни больных, величин артериального давления (АД) и массы тела, ряда биохимических показателей (в частности, содержания липидов плазмы крови, глюкозы, инсулина), энергетической емкости и градиентного состава пищи.
   В ходе 10-недельного наблюдения было отмечено, что применение первого и второго вариантов питания способствовало достоверному снижению уровня систолического (соответственно на 6,4±9,2 и
4,6±9,0 мм рт.ст.) и диастолического (на 4,2±5,7 и 3,0±5,1 мм рт.ст.) АД, холестерина крови (на 0,32±0,58 и 0,27+0,56 ммоль/л), глюкозы (на 0,65+1,88 и 0,75+2,03 ммоль/л), уровня инсулина (на 20±82 и 16±79 пмоль/л). Потеря массы тела в 1-й и 2-й группах составила для мужчин соответственно 4,5±3,6 и 3,5±3,3 кг, для женщин – 4,8±3,0 и 2,8±2,8 кг. Для пациентов, получавших первый вариант диеты, были характерны более значимые позитивные сдвиги в отношении качества жизни (повседневная и рабочая активность, восприятие пользы пищевого рациона), а также энергетической и градиентной ценности получаемой пищи. Тенденция к прекращению или уменьшению потребления больными соответствующих их заболеваниям лекарств отмечалась при обоих вариантах диеты.
   Таким образом, в представленном исследовании была показана практическая возможность создания и эффективного амбулаторного применения такого типа питания, который учитывал рекомендации по диете Национальной академии наук и удовлетворял требованиям крупных организаций здравоохранения США к изменению питания как способу уменьшения таких сердечно-сосудистых факторов риска, как артериальная гипертония, дислипидемия, гиперинсулинемия и ожирение.   

Литература:

McCarron DA, Oparil S, Chait A. et al. Nutritional management of cardiovascular risk factors. (A Randomized Clinical Trial). Arch Intern Med 1997;157:169–77.

ВЛИЯНИЕ b-БЛОКАТОРОВ НА СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: МЕТААНАЛИЗЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И. Явелов
I. Yavelov

В ряде небольших исследований при длительном применении b-блокаторов у больных с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) было продемонстрировано увеличение фракции выброса левого желудочка, улучшение функционального состояния и показателей, характеризующих заболеваемость. Положительное влияние b-блокаторов связывают прежде всего с уменьшением потенциально неблагоприятных эффектов повышенной симпатической активности. Вместе с тем объем проведенных исследований не позволяет оценить воздействие вмешательства на клинические конечные точки, важнейшей из которых является смертность. С целью восполнить этот пробел были суммированы данные о числе смертных случаев смерти в известных исследованиях [1,2].
Таблица 1. Характеристика больных, включенных в метаанализы исследований по изучению эффективности b-блокаторов при ЗСН.

Показатель Метаанализ Р. Heidenreich и соавт. [2] Метаанализ R. Doughty и соавт. [1]
Число исследований

17

24

Число больных

3039

3141

Длительность наблюдения, мес

3–23 (в среднем 8, 9)

1–20 (в среднем 12, 9)

Средний возраст, годы

49–67

В среднем 58

Доля мужчин, %

50–96

В среднем 78

Средняя фракция выброса левого желудочка, %

16–29

В среднем 24

Функциональный класс ЗСН по NYHA

В основном II и III

В среднем 2,5

Применение ингибиторов АКФ, %

76–98

В среднем 83

Доля больных, получавших карведилол, %

55

53

   Характеристика больных, вошедших в метаанализы (табл. 1). В метаанализ P. Heidenreich и соавт. [2] включено 17 рандомизированных исследований, опубликованных с января 1975 г. по февраль 1997 г. В каждом из них длительность наблюдения составляла не менее 3 мес; использовались b-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Общее число больных в отобранных исследованиях составило 3039. У большинства из них клинические проявления ЗСН соответствовали II или III функциональному классу по классификации NYHA, средняя фракция выброса левого желудочка не превышала 29%. Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) получали более 75% пациентов. Использовали карведилол 8 исследований; у 55% больных, принимавших b-блокаторы, метопролол (4), бусиндолол (3), бисопролол (1) и небиволол (1).
Таблица 2. Изменение риска смерти при использовании b-блокаторов у больных с ЗСН

Метаанализ

Снижение риска смерти, %

95% ИД для изменения риска смерти, %

ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ

R. Doughty и соавт. 31 От – 46 до – 21
P. Heidenreich и соавт. 31 От – 46 до – 22

СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТНОСТЬ

P. Heidenreich и соавт. 32 От – 47 до – 21

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

P. Heidenreich и соавт. 16 От – 41 до + 20

“НЕ ВНЕЗАПНАЯ” СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

P. Heidenreich и соавт. 42 От – 60 до – 17

   В метаанализ R. Doughty и соавт. [1] включено 24 рандомизированных исследования, общее число больных – 3141. У большинства из них отсутствовало обострение ишемической болезни сердца и клинические проявления ЗСНН были “стабильными”. Класс ЗСН по классификации NYHA составлял в среднем 2,5, фракция выброса левого желудочка - 24%. Ингибиторы АКФ получали в среднем 83% пациентов. Использовали карведилол (8 исследований; у 53% больных, принимавших b-блокаторы), метопролол (8), бусиндолол (4), ацебуталол (1), бисопролол (1) и небиволол (1).
   Применение бета-блокаторов начинали с низкой дозы, которую увеличивали до желаемой или максимально переносимой в течение последующих нескольких недель.
   Влияние
b-блокаторов на смертность (табл. 2).
   В исследованиях, включенных в метаанализ P. Heidenreich и соавт. [2], в среднем за 8,9 мес. наблюдения умерли 134 из 1723 больных, получавших
b-блокаторы, и 159 из 1316 больных в группах контроля. Это соответствует уменьшению относительного риска смерти на 31%, абсолютного – на 2,9%, что свидетельствует о возможности предотвратить одну смерть на 35 больных, принимавших b-блокаторы в течение 9 мес (при 95% интервале достоверности – ИД от 22 до 84 пациентов). Тенденция к снижению смертности при применении b-блокаторов отмечена в 13 исследованиях, однако только в одном она достигала статистической значимости. При этом достоверных различий между исследованиями во влиянии вмешательства на смертность найдено не было.
Таблица 3. Изменение риска смерти при ЗСН в зависимости от используемого препарата группы b-блокаторов

Препарат

Изменение риска смерти,%

95% ИД для изменения риска смерти, %

ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ

Карведилол
P. Heidenreich и соавт. - 46% От – 64 до – 19
R. Doughty и соавт. - 49 От – 67 до – 23
Другие b-блокаторы
Р. Heidenreich и соавт. - 18 От – 40 до + 12
R. Doughty и соавт*. - 18 От – 31 до + 13

СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТНОСТЬ**

Карведилол -56 От – 72 до – 31
Другие b-блокаторы – 21 От – 44 до + 10

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ**

Карведилол -49 От – 72 до – 8
Другие b-блокаторы +3 От – 35 до + 66

“НЕ ВНЕЗАПНАЯ” СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

Карведилол - 61 От – 80 до – 25
Другие b-блокаторы -34 От – 58 до + 2
*Данные для b-блокаторов, не обладающих вазодилатирующими свойствами.
**Данные метаанализа Р. Heidenreich и соавт.

   При учете случаев смерти от “сердечных” причин результаты оказались аналогичными полученным для общей смертности – снижение относительного риска на 32% или абсолютного – на 3,0%, т.е. для предупреждения одной смерти необходимо было лечить b-блокаторами 33 (от 21 до 82) больных. Причем если риск “не внезапной” сердечной смерти достоверно уменьшился на 42%, то значимого влияния вмешательства на риск внезапной смерти отмечено не было (см. табл. 2).
   В метаанализ R.N. Doughty и соавт. [1] включено 24 рандомизированных исследования, в которые вошло в совокупности 3141 больных с отсутствием обострения ишемической болезни сердца и “стабильными” проявлениями ЗСН.
   Сравнительная эффективность карведилола и других b-блокаторов (табл. 3).
   В исследованиях, включенных в метаанализ R. Doughty и соавт. [1], применение карведилола приводило к снижению риска смерти на 49% (p=0,0014). При объединении результатов для всех
b-блокаторов, обладающих вазодилатирующими свойствами (карведилол, бусиндолол, небиволол и лабетолол), результат оказался аналогичным (уменьшение риска на 47%, p=0,0018). Однако следует учитывать, что из 61% пациентов, получавших подобные препараты, 53% принимали карведилол и 94% конечных точек достигнуто в исследованиях с применением карведилола. Это не дает возможность отдельно оценить эффективность других b-блокаторов с вазодилатирующим действием..
   При использовании b-блокаторов без вазодилатирующего действия (в основном метопролола и бисопролола) снижение относительного риска смерти оказалось небольшим (на 18%) и недостоверным (p=0,21). Однако различия во влиянии на смертность b-блокаторов, обладающих и не обладающих вазодилатирующими свойствами, статистической значимости не достигали (p=0,09). Кроме того, подчеркивают, что число конечных точек в тех исследованиях, в которых применялись препараты этих групп, было слишком мало (соответственно 112 и 185), поэтому выявленное различие могло быть чисто случайным [1].
   По данным P. Heidenreich и соавт. [2], за период наблюдения умерли 46 из 992 больных в группах карведилола и 59 из 666 в контрольных группах, что соответствует достоверному снижению относительного риска на 46%. При использовании других b-блокаторов умерли соответственно 88 из 731 и 100 из 650 больных, и уменьшение риска (на 18%) не было статистически значимым. Однако так же, как и в предыдущем метаанализе, различие во влиянии карведилола и других b-блокаторов на риск смерти от любой причины достоверным не было (p=0,11).
   При учете случаев “сердечной” смерти уменьшение риска у получавших карведилол оказалось более существенным (на 56%) в сравнении с таковым при использовании других
b-блокаторов (на 21%), и это различие достигало уровня статистической значимости (p=0,04); (см. табл. 3). Карведилол значительно превосходил другие b-блокаторы по влиянию на риск внезапной сердечной смерти (соответственно снижение на 49% против увеличения на 3%; p=0,04), чего не наблюдалось при учете случаев “не внезапной” сердечной смерти (соответственно уменьшение 61% против снижения на 34%, p=0,19).
   Эффективность
b-блокаторов в зависимости от причины сердечной недостаточности. P. Heidenreich и соавт. [2] не нашли различий во влиянии b-блокаторов на общую смертность в зависимости от того, была ли имеющаяся у больных кардиомиопатия ишемической или не ишемической (снижение риска в обоих случаях составило 31% при аналогичных границах 95% ИД).
   Отношение к результатам метаанализов. После объединения результатов многих исследований оказалось, что применение b-блокаторов у пациентов с ЗСН сопровождалось снижением смертности примерно на треть. При этом ингибиторы АКФ, уменьшающие смертность примерно на четверть, принимало большинство больных. Увеличение эффективности лечения при сочетании препаратов этих групп, по мнению R. Doughty и соавт., может быть следствием дополнительного улучшения функции левого желудочка после назначения b-блокаторов. В метаанализе P. Heidenreich и соавт. при лечении b-блокаторами в большей степени уменьшался риск “не внезапной” сердечной смерти, что также послужило основанием для предположения о наиболее вероятной связи положительного влияния b-блокаторов с замедлением или предотвращением прогрессирования левожелудочковой недостаточности, а не с их антиаритмическим эффектом.
   К ограничениям проведенных метаанализов относят:
    - существующую тенденцию не публиковать сообщения об исследованиях, в которых получен отрицательный результат (publication bias);
    - включение во все отобранные исследования клинически стабильных больных и наличие тяжелой ЗСН только в немногих случаях;
    - небольшой период наблюдения в большинстве исследований (около 1 года), в то время как лечение больных с ЗСН должно проводиться пожизненно;
    - трудность разграничения внезапной и “не внезапной” сердечной смерти, поскольку ее критерии различались между исследованиями;
    - недостаточно большое для формирования определенных выводов число конечных точек.
   Кроме того, результаты любого метаанализа всегда являются приблизительными и могут служить только основанием для планирования достаточно крупных исследований, способных определить роль изучаемого вмешательства в лечении вошедшей в них категории больных. По мнению R. Doughty и соавт., до получения результатов таких исследований от каких-либо рекомендаций по рутинному применению
b-блокаторов у больных с ЗСН следует воздержаться.
   Таким образом, при объединении результатов проведенных рандомизированных исследований отмечено статистически значимое уменьшение смертности при добавлении
b-блокаторов к стандартному лечению ЗСН, включающему ингибиторы АКФ. Улучшение было более выраженным для “не внезапной” сердечной смерти и не зависело от причины сердечной недостаточности (ишемическая или не ишемическая). Эффективность карведилола к настоящему времени изучена у наибольшего количества больных и установлена с наибольшей степенью достоверности. Ожидается, что определить место b-блокаторов в комплексном лечении больных с ЗСН, а также их сравнительную эффективность позволят результаты проводимых и планируемых крупных рандомизированных исследований.   

Литература:

   1. Doughty RN, Rodgers A, Sharpe N, MacMahon S. Effects of b-blocker therapy on mortality in patients with heart failure. A systemic overview of randomized controlled trials. Eur. Heart J. 1997;18:560-5.
   2. Heidenreich PA, Lee TT, Massie M. Effect af
b-blockade on mortality in patients with heart failure: a metaanalysis of randomized clinical trials. JACC 1997;30:27-34.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak