Кардиология. Часть II

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 20.05.1997 стр. 6
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Кардиология. Часть II // РМЖ. 1997. №10. С. 6

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЛОЗАРТАНОМ И ГИДРОХЛОРТИАЗИДОМ ФАРМАКОЭКОНОМИКА ИНГИБИТОРОВ АКФ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ СОДЕРЖАНИЕ ХЛПНП У ДЕТЕЙ ФАКТОР ПРЕДИКЦИИ РИСКА У ВЗРОСЛЫХ? КАРВЕДИЛОЛ ПРИ ОСТРОМ ИМ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И РИСК ИБС АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ


  
  

ЛОЗАРТАН В СОЧЕТАНИИ С РАЗЛИЧНЫМИ ДОЗАМИ ГИДРОХЛОРТИАЗИДА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ


  В. Назаренко
  V. Nazarenko
  
  
У больных с неосложненной артериальной гипертензией (АГ) изучали эффективность и переносимость терапии антагонистом рецепторов к ангиотензину II лозартаном и его комбинацией с гидрохлортиазидом. Критерием включения в исследование являлся уровень диастолического артериального давления (ДАД) от 95 до 120 мм рт. ст. После двухнедельного курса плацебо пациенты в течение 4 нед получали лозартан по 50 мг 1 раз в день. Если ДАД при монотерапии лозартаном снижалось до 92 мм рт. ст. и ниже, больные выбывали из исследования, а при менее выраженном эффекте включались в его основную фазу. Таким образом было отобрано 312 больных (171 мужчина и 141 женщина) в возрасте 24 - 74 лет. Их произвольно разделили на 4 равные группы. Пациенты 1-й группы в течение 12 нед получали лозартан 50 мг и плацебо, 2-й группы - лозартан и гидрохлортиазид 6,25 мг (ЛГ=6,25), 3-й группы - лозартан и гидрохлортиазид 12,5 мг (ЛГ=12,5), 4-й группы - лозартан и гидрохлортиазид 25 мг (ЛГ=25). Эта фаза исследования проводилась двойным слепым методом.
  К концу 12-недельного периода ДАД в 1-й группе снизилось в среднем на 5 мм рт. ст., во 2-й - на 7 мм рт. ст., в 3-й - на 9 мм рт. ст. и в 4-й - на 11 мм рт. ст. Гипотензивный эффект комбинации ЛГ=6,25 достоверно не отличался от такового монотерапии лозартаном, а при терапии ЛГ=12,5 и ЛГ=25 различия оказались значимыми. Хороший и удовлетворительный эффект (критериями которого было снижение ДАД до 88 мм рт. ст. или не менее чем на 5 мм рт. ст.) терапии ЛГ=12,5 и ЛГ=25 был констатирован соответственно в 71 и 83% случаев.
  Терапия лозартаном не повлияла на концентрацию в плазме крови калия, глюкозы и мочевой кислоты. На фоне приема лозартана в сочетании с гидрохлортиазидом наблюдалось небольшое уменьшение концентрации калия и мочевой кислоты, но не глюкозы. Побочные явления (головокружение и головная боль) при приеме лозартана наблюдались у 12,5% больных, а при использовании комбинации препаратов - у 10 - 15% больных, причем они не были связаны с дозой гидрохлортиазида, носили преходящий характер и не привели к прекращению приема препаратов. Ортостатической гипотонии при монотерапии и комбинированной терапии выявлено не было.
  Таким образом, у больных с мягкой, умеренной и тяжелой АГ назначение гидрохлортиазида в дозах 12,5 и 25 мг в дополнение к лозартану (50 мг) в подавляющем большинстве случаев дает хороший гипотензивный эффект при вполне удовлетворительной переносимости.
  

Литература:


  Ruilope L, Simpson R, Ton J, et al. Controlled trial of losartan given concomitantly with different doses of hydrochlorothiazide in hypertensive patients. Blood pressure 1996;5:32 - 40.
  

ФАРМАКОЭКОНОМИКА ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Количество больных с хронической недостаточностью кровообращения (ХНК) в большинстве развитых стран увеличивается, что связано как со старением населения, так и с уменьшением смертности от инфаркта миокарда и гипертонической болезни. По разным оценкам, ХНК встречается у 0,4 - 2,0% населения США и Великобритании. К 2010 г. число больных ХНК может увеличиться на 70%. Расходы на лечение больных ХНК очень велики, что связано главным образом с необходимостью оказания стационарной помощи. В США ХНК является наиболее частой причиной госпитализации больных старше 65 лет. Стоимость лечения определяется тяжестью состояния больного. Финансовые затраты на лечение больного ХНК IV функционального класса (ФК) в европейских странах в 8 - 30 раз выше, чем на лечение больного II ФК.
  Назначение ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (ИАКФ) больным ХНК, получающим сердечные гликозиды и диуретики, улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность. Аналогичный, однако менее выраженный, эффект дает использование комбинации изосорбида динитрата с гидралазином. К настоящему времени опубликованы результаты 5 анализов, основывающихся на данных, полученных в крупных рандомизированных плацебо-контролированных исследованиях и посвященных финансовым аспектам длительной терапии ХНК ИАКФ каптоприлом и эналаприлом. Несмотря на некоторые различия в методологии этих анализов, все они показывают, что терапия ИАКФ не требует дополнительных затрат или даже позволяет уменьшить общие расходы на лечение. Экономия финансовых средств в основном объясняется замедлением прогрессирования ХНК и уменьшением потребности в госпитализации примерно на 30%.
  Терапия ИАКФ больных ХНК характеризуется уникальным соотношением стоимости и эффективности лечения, резко отличающимся от свойственного большинству других кардиотропных препаратов. ИАКФ должны широко применяться как средства первого ряда в комплексной терапии ХНК.
  

  Литература:


  McMurray J and Davie A. The pharmacoeconimics of ACE inhibitors in chronic heart failure. Acts International Limited 1996;9:188 - 97.


  СОДЕРЖАНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА ЛИПОПРОТЕИДОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВЗРОСЛЫХ

A. Пшеницин
A. Pshenitsin

Хорошо известно,что патологические изменения уровня холестерина в плазме крови являются прямым фактором риска возникновения коронарной болезни сердца у взрослых. В то же время негативная роль нарушений липидного обмена, выявляемых в детском или юношеском возрасте, рассматривается чаще всего только как потенциальная.
   Поэтому достаточно интересными и клинически важными представляются данные об особенностях естественной возрастной динамики течения ряда липидемических показателей, связанных с возможным развитием атеросклеротического процесса, начиная с раннего возраста. Результаты одного из таких многолетних эпидемиологических наблюдений были недавно опубликованы W. Bao и соавт., которые после первичного обследования в 1973 - 1974 гг. большой группы детей и подростков (1169 человек в возрасте от 5 до 14 лет) по данным повторной проверки через 15 лет оценили возрастную динамику некоторых показателей липидного обмена и их взаимосвязь с такими "взрослыми" факторами коронарного риска, как дислипопротеидемия, ожирение и артериальная гипертония. Диагностическими критериями наличия дислипопротеидемии у взрослых, согласно рекомендациям Национальной программы по изучению холестерина (National Cholesterol Education Program - NCEP), считались:
   1) повышение уровня общего холестерина (ОХ) до 6,21 ммоль/л (240 мг/дл) и более; 2) повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП) до 4,14 ммоль/л (160 мг/дл) и более; 3) снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛПВП) до 0,91 ммоль/л (35 мг/дл) и менее; 4) повышение уровня триглицеридов (ТГ) до 4,52 ммоль/л (400 мг/дл) и более.
   Авторы установили, что наибольшая степень корреляционной зависимости между возрастной динамикой показателей липидного обмена отмечалась в уровне ОХ
  (r = 0,4 - 0,6 ) и ХЛПНП (r = 0,4 - 0,6) Второй показатель имел и наибольшее прогностическое значение в отношении возникновения дислипопротеидемии у взрослых. Подобная взаимосвязь была наиболее заметной среди детей с исходно высоким уровнем ХЛПНП (_ 3,36 ммоль/л, или 130 мг/дл), составивших 6% от общего числа наблюдаемых. По сравнению с пациентами, имевшими в детстве нормальный уровень ХЛПНП (<2,84 ммоль/л, или 110 мг/дл) и составлявшими 84% обследованных, эта подгруппа характеризовалась более частым появлением во взрослом состоянии дислипопротеидемии (повышение уровня ОХ, ХЛПНП, ТГ и уменьшение содержания ХЛПВП соответственно в 24, 28, 7 и 14% случаев), значимым увеличением частоты случаев ожирения (43%; p < 0,05) и артериальной гипертонии (19% случаев). Кроме того, было показано, что если повышение уровня ХЛПНП в детстве носило стойкий, длительный характер, это заметно увеличивало вероятность появления дислипопротеидемии в более старшем возрасте (p < 0,001).
   Таким образом, показанная в работе W. Bao и соавт. неблагоприятная прогностическая роль стойкого повышения уровня ХЛПНП, наблюдаемого в детстве, позволяет официально (в рамках NCEP) рекомендовать этот показатель для выявления среди детей и подростков группы повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и оценки эффективности индивидуальных профилактических мероприятий, включающих прежде всего ведение здорового образа жизни, начиная с детского возраста.
  

Литература:


  Bao W, Srinivasan SR, Wattigney WA, et al. Usefulness of childhood low-density lipoprotein cholesterol level in predicting adult dyslipidemia and other cardiovascular risks. Arch Intern Med 1996;156:1315 - 20.
  

Связь между кардиальными осложнениями и ишемией миокарда после тромболизиса при остром инфаркте миокарда и роль терапии карведилолом


  Н. Мазур
  N. Mazur
  
  
Известно, что использование блокаторов b-адренорецепторов (неселективных и кардиоселективных) у больных инфарктом миокарда (ИМ) в первые 24 ч от начала заболевания уменьшало раннюю летальность на 13%, а также улучшало отдаленные исходы. Карведилол - новый b-блокатор со свойствами вазодилататора и ингибитора свободных радикалов, эффективность которого изучалась у больных стенокардией, гипертонией, с сердечной недостаточностью.
  В данном исследовании были поставлены три задачи: 1) оценить частоту и степень выраженности ишемии миокарда с помощью сцинтиграфии с таллием-201 спустя 6 нед после тромболизиса; 2) определить влияние ишемии на частоту развития осложнений в течение 6 мес наблюдения; 3) оценить влияние карведилола на частоту возникновения возможных осложнений.
  В основную группу было включено 56 больных, в контрольную - 45. В течение первых 3 дней после тромболизиса все больные получали аспирин и гепарин, после чего им назначали карведилол или плацебо. Первую дозу (2,5 мг) вводили внутривенно, спустя 4 ч 6,25 мг назначали для приема внутрь, далее в течение 2 дней больные принимали препарат в этой дозе 2 раза в день. В последующем, в зависимости от эффекта, больные получали 12,5 или 25 мг дважды в сутки. У 70 человек с помощью таллия-201 на фоне нагрузки была выявлена преходящая ишемия миокарда. У 13 из них в дальнейшем возникли осложнения (повторный инфаркт, нестабильная стенокардия, необхоимость срочного аортокоронарного шунтирования, назначения антиангинальных, антиаритмических или других препаратов, летальный исход). В группе больных, не имевших дефектов перфузии миокарда на фоне нагрузки (31 человек), лишь у одного возникло осложнение. Терапия карведилолом обеспечила достоверное снижение частоты осложнений (у 4 и 10 человек соответственно в основной и контрольной группе). Карведилол не вызывал серьезных побочных реакций.
   Таким образом, у большинства больных, у которых клиническое состояние после тромболитической терапии оценивалось как стабильное, нагрузка провоцировала ишемию миокарда. Терапия карведилолом снижает вероятность возникновения осложнений, имеющих тесную связь с выявлявшейся преходящей ишемией миокарда.
  

Литература:


  Basu S, Senior R, Raftery EB, Lahiri A. The association between cardiac events and myocardial ischaemia following thrombolysis in acute myocardial infarction and impact of carvedilol. Eur Heart J 1996;17(Suppl F):43 - 7.
  

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И РИСК ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

О. Швец
O. Chvets

Экспериментальные и эпидемиологические исследования показывают положительную взаимосвязь ишемической болезни сердца (ИБС) и разнообразных острых и хронических инфекций в организме, как вирусных, так и бактериальных. Наибольшее внимание уделяют зубным и респираторным инфекциям.
   Цель 13-летнего наблюдения 19 444 случайно выбранных мужчин и женщин среднего возраста из восточной части Финляндии - изучение влияния хронической респираторной инфекции на развитие ИБС, а также анализ потенциальных возбудителей и сравнение степени риска у людей в зависимости от рода деятельности.
   Под хронической респираторной инфекцией авторы подразумевали наличие симптомов хронического бронхита.
   Выраженность симптомов хронического бронхита оценивали по совокупности ответов на три вопроса: 1) бывает ли обычно кашель с мокротой по утрам зимой; 2) имеется ли кашель с мокротой в течение дня или ночами в зимнее время года; 3) беспокоит ли дневной или ночной кашель с мокротой в течение 3 мес ежегодно.
   Положительные ответы на один или оба первых вопроса были оценены как первостепенные симптомы, а на третий - как второстепенные.


   Факторы риска ИБС


  Высокий уровень холестерина в сыворотке, высокое артериальное давление (АД) и курение являются основными факторами риска ИБС. Избыточная масса тела, гиподинамия, диабет и низкое содержание холестерина липопротеидов высокой плотности связаны с повышенным риском.
  Наряду с этими существуют и различные предполагаемые факторы риска, такие как высокий уровень плазменного фибриногена и другие нарушения в системе коагуляции крови, низкое потребление антиоксидантов, психосоциальный стресс.
   Гриппоподобный синдром, напоминающий острую респираторную инфекцию, часто предшествует инфаркту миокарда. Другая респираторная инфекция, часто связанная с ИБС, вызывается Chlamydia pneumoniae. В некоторых исследованиях хроническая хламидиальная инфекция у больных с инфарктом миокарда встречается чаще, чем у пациентов контрольной группы.
 

  Результаты


  Первостепенные симптомы хронического бронхита у мужчин не были связаны с риском ИБС. У женщин такая связь наблюдалась. Второстепенные симптомы имели положительную взаимосвязь с риском ИБС у мужчин и женщин, занятых как умственным, так и физическим трудом, но не у фермеров.
   Сопоставимая степень риска среди работников умственного и физического труда указывает на независимость его от социально-экономического статуса и условий работы. Среди фермеров риск был меньшим и его повышение не было статистически достоверным. Из-за тесного контакта с животными и другими источниками аллергенов часть симптомов у фермеров могла быть вызвана не инфекцией, а аллергией, которая, вероятно, не связана с ИБС. Высокий уровень IgE способен оказывать антитромботическое воздействие, защищая от ИБС.
   Взаимосвязь инфекции и ИБС объясняется по-разному. Инфекция может влиять на тромбообразование, на повреждение стенки артерии и на атеросклеротический процесс прямо или опосредованно, через другие факторы риска.
   Изменения в системе коагуляции крови во время инфекционного процесса могут быть важным пусковым механизмом в развитии тромбоза и последующего инфаркта миокарда.
  Низкий уровень антиоксидантов, особенно витамина С, может быть связан с повышенной восприимчивостью к инфекции, а впоследствии - с повышенным уровнем гемостатических факторов и, в конце концов, с увеличенным риском ИБС. Эта гипотеза может объяснить сезонную изменчивость проявлений ИБС и повышенную смертность зимой.
  Также, возможно, существуют генетические факторы, увеличивающие восприимчивость и к хроническому бронхиту, и к ИБС. Например, a1-антитрипсин защищает легочную ткань от протеолитической активности нейтрофильной эластазы. Наследственная недостаточность a1-антитрипсина повышает риск хронических обструктивных легочных заболеваний, особенно у курящих. Нейтрофильная эластаза также может играть роль в атеросклеротическом процессе.


   Рекомендации


  Авторы предполагают, что профилактика и контроль хронических респираторных инфекций могут способствовать уменьшению смертности от ИБС.
  

Литература:


  Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease. August 31, 1996;348.

 

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Н. Мазур
N. Mazur

В недавно завершенных 5 больших исследованиях было показано, что антикоагулянтная терапия снижает на 68% риск возникновения инсульта у больных с мерцательной аритмией, причем на фоне лечения регистрируется очень незначительное увеличение риска возникновения большого кровотечения (всего на 0,3%). Поэтому в США приняты рекомендации по лечению данной группы больных антикоагулянтами, что, по мнению группы экспертов, должно снизить заболеваемость инсультами в США на 40 тыс. случаев в год. Аспирин также уменьшает вероятность развития тромбоэмболии, но только на 20 - 25%.
  Вероятность возникновения инсульта у больных с мерцательной аритмией возрастает при наличии следующих факторов: инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, эмболия в другие органы, возраст старше 65 лет, артериальная гипертония, застойная сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, сахарный диабет.
   В данной работе проанализированы истории болезни 309 больных с мерцательной аритмией, находившихся в 6 университетских клиниках США. Средний возраст больных составил 71,6 года, у большинства (32%) имелись факторы, повышающие риск возникновения инсульта. У 44% больных было хотя бы одно из относительных противопоказаний к терапии антикоагулянтами. При госпитализации больных 32% из них получали варфарин и 31% - аспирин. При их выписке из стационара ситуация не претерпела существенных изменений. Только 44% больных, имевших повышенный риск развития инсульта и не имевших противопоказаний к антикоагулянтной терапии, получали варфарин. Прием аспирина был рекомендован одной трети больных.
   Авторы делают вывод, что необходимо лучше информировать врачей и больных о пользе такой терапии, а также создать более совершенную систему контроля за состоянием больных, получающих антикоагулянты.
  

Литература:


  Albers GW, Yim JM, Belew KM, et al. Status of antithrombotic therapy for patients with atrial fibrillation in university hospitals. Arch Intern Med 1996;156:2311 - 6.
  


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak