Кардиоселективный β–адреноблокатор Конкор в лечении кардиологических больных

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 05.05.2010 стр. 702
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Задионченко В.С., Багатырова К.М., Шехян Г.Г., Ялымов А.А., Щикота А.М., Быльева А.А. Кардиоселективный β–адреноблокатор Конкор в лечении кардиологических больных // РМЖ. 2010. №10. С. 702

Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) в силу большой распространенности и огромной значимости в прогностическом плане привлекают внимание врачей различных специальностей. К числу наиболее часто встречающихся ССЗ относятся артериальная гипертония (АГ) и различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), причем встречаются они почти в половине случаев одновременно у одного и того же больного. В лечении ССЗ применяются многие классы лекарственных средств, среди которых выделяются b–блокаторы (ББ). Этот класс препаратов с успехом используется как в лечении больных с повышенным артериальным давлением (АД), так и ИБС.

Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) в силу большой распространенности и огромной значимости в прогностическом плане привлекают внимание врачей различных специальностей. К числу наиболее часто встречающихся ССЗ относятся артериальная гипертония (АГ) и различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), причем встречаются они почти в половине случаев одновременно у одного и того же больного. В лечении ССЗ применяются многие классы лекарственных средств, среди которых выделяются b–блокаторы (ББ). Этот класс препаратов с успехом используется как в лечении больных с повышенным артериальным давлением (АД), так и ИБС.
ББ – большая группа препаратов, основным свойством которых является способность блокировать b–адренорецепторы. Эти препараты используются в кардиологии с 60–х годов XX века и к настоящему времени приобрели столь большую популярность, что в большинстве развитых стран занимают одно из первых мест по частоте назначения среди препаратов, использующихся для лечения сердечно–сосудистых заболеваний. Это обусловлено, с одной стороны, высокой клинической эффективностью ББ, с другой стороны, относительно небольшим количеством противопоказаний к их назначению и сравнительно небольшим количеством вызываемых ими побочных эффектов. Среди ББ особое место занимает бисопролол («Конкор», Nycomed), представитель селективных ББ, обладающий наиболее продолжительным действием, как антигипертензивным, так и антиишемическим, и успешно прошедший всестороненнее изучение во многих клинических исследованиях. Конкор обладает длительным действием, что позволяет применять его один раз в сутки. Конкор эффективно снижает артериальное давление, обладает антиаритмическим действием, также применяется в лечении пациентов с различными формами ИБС. Препарат хорошо переносится, вызывая небольшое количество побочных эффектов. Применяется в комбинации с другими антиангинальными и антигипертензивными препаратами.
Повышение тонуса симпатической нервной системы (СНС), которая в значительной степени находится под воздействием подкорковых сосудодвигательных образований, в большинстве случаев является основным из известных нарушений регуляции как системного, так и регионального (органного) кровообращения. Реализация гиперактивности СНС связана с плотностью a– и b–адренорецепторов, чувствительных к влиянию, соответственно, норадреналина и адреналина. В свою очередь, СНС тесно связана с другими эндогенными факторами, ответственными за повышение сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) – это повышение задержки натрия за счет повышенной его реабсорбции в почечных канальцах, повышение функции ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС), одного из главных гуморальных механизмов регуляции уровня АД, снижение концентрации брадикинина (вазодилатирующий фактор), нарушение мембранного транспорта для электролитов, в первую очередь ионов натрия и калия, что приводит к увеличению внутриклеточного натрия, эндотелиальная дисфункция и одновременное повышение эндотелий–зависимых сосудосуживающих факторов (в первую очередь эндотелина–1). Это, наконец, возможно врожденная, но, безусловно, провоцируемая перееданием и ожирением, резистентность тканей к инсулину и как следствие – гиперинсулинемия, которая по принципу замкнутого круга усугубляет ожирение и может инициировать как АГ, так и инсулин–независимый сахарный диабет. По существу, эти же механизмы инициируют и в дальнейшем усугубляют хроническую сердечную недостаточность (ХСН).
Показанием к применению ББ являются основные кардиологические синдромы: артериальная гипертония, коронарная недостаточность, многие нарушения сердечного ритма (особенно желудочковые) и сердечная недостаточность. Их применение необходимо для больных с ГЛЖ сердца, с симптомами ИБС, в первую очередь стенокардии, у лиц, перенесших инфаркт миокарда, при нарушениях сердечного ритма [1–5]. Результатами многоцентровых клинико–фармакологических исследований доказана эффективность ББ в лечении артериальной гипертензии, коронарной недостаточности, профилактики нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения.
Классификация β–блокаторов
Все ББ обладают одним общим свойством – способностью блокировать b–адренорецепторы. Однако они различаются между собой по степени избирательности действия на разные подвиды этих рецепторов, по наличию дополнительных свойств, а также по продолжительности действия.
Выделяют два основных типа b–адренорецепторов – b1 и b2–адренорецепторы. Такие ББ, как пропранолол, надолол, карведилол и др., действуют в одинаковой степени на оба типа b–адренорецепторов, они называются неселективными. Другие (метопролол, атенолол, бисопролол и др.) в большей степени влияют на b1–адренорецепторы, расположенные главным образом в сердце, они называются селективными. Степень селективности разных ББ различна. Считается, что селективные ББ обладают более выраженным гипотензивным эффектом, чем неселективные ББ [8,11]. Не менее важно то, что наличие селективности расширяет возможности использования ББ при наличии сопутствующих заболеваний и снижает риск появления ряда побочных эффектов. Так, селективные ББ с меньшей вероятностью могут вызывать бронхоспастические явления, поскольку b2–адренорецепторы расположены в основном в легких (блокада этих рецепторов вызывает усиление тонуса бронхов). Селективные ББ в меньшей степени, чем неселективные ББ, увеличивают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать у больных с нарушениями периферического кровообращения (например, у больных с перемежающейся хромотой). Следует помнить, однако, что селективность ББ всегда уменьшается с увеличением дозы препарата.
Требования к современным препаратам, использующимся
в лечении кардиологических больных
Поскольку медикаментозное лечение АГ должно проводиться регулярно и длительно, лекарственные препараты, назначающиеся с этой целью, должны быть удобными в применении и хорошо переноситься больными. Удобство применения в первую очередь заключается в возможности принимать лекарство 1 раз в сутки. Было проведено специальное исследование, в котором врачи оценивали значимость тех или иных свойств лекарства при его длительном назначении. Большин­ство врачей (более 30%) на первое место поставило удобство приема препарата, считая это свойство более важным, чем улучшенная эффективность лекарства или улучшенная его переносимость (по сравнению с традиционными препаратами) [10]. Это мнение подтверждается данными исследования, продемонстрировавшего, что приверженность длительной терапии больных АГ при использовании препарата, назначаемого 1 раз в сутки, составила 49%, а препарата, назначаемого 2 раза в сутки – всего 5% [1,2,11].
Среди ББ есть препараты, обладающие длительным периодом полувыведения, которые могут назначаться 1 раз в сутки. К ним прежде всего следует отнести бисопролол («Конкор», Никомед). При назначении ББ безусловное предпочтение следует отдавать препаратам селективного действия, поскольку они, с одной стороны, по своим свойствам ни в чем не уступают неселективным ББ, а с другой стороны, существенно реже дают побочные и нежелательные эффекты [8,15].
Исследования, в которых изучалась эффективность бисопролола
Доказательная медицина располагает сегодня достаточным объемом данных, безусловно свидетельствующих о способности ББ улучшать прогноз жизни больных АГ. Одним из первых крупных проспективных исследований, продемонстрировавших благоприятный эффект ББ, было исследование MRC (Medical Research Council), в котором участвовало более 17 тыс. больных мягкой и умеренной АГ. В этом исследовании было показано, что длительное лечение (5 лет) пропранололом (максимальная доза 240 мг в сутки) приводило к достоверному снижению вероятности инсульта у некурящих мужчин и женщин и инфаркта миокарда у некурящих мужчин [18].
В исследовании IPPPSH (International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension) были получены аналогичные результаты при использовании неселективного ББ окспренолола [18]. Совместный анализ результатов исследований MRC и IPPPSH показал, что хотя ББ вызывают такое же снижение АД, как и диуретики, сердечно–сосудистая смертность и сумма фатальных и нефатальных коронарных событий при лечении ББ ниже, чем при лечении диуретиками [18].
В исследовании HAPPHY (Heart Attack Primary Prevention in Hypertension Trial) было показано, что длительное лечение больных с высоким диастолическим АД (100–130 мм.рт.ст.) селективными ББ – атенололом (100 мг в сутки) или метопрололом (200 мг в сутки) в течение 45 месяцев давало примерно такой же эффект на смертность, частоту коронарных событий и частоту инсульта, как и лечение диуретиками. Влияние ББ на вероятность возникновения фатального инсульта, по данным этого исследования, было достоверно более выраженным, чем влияние диуретиков [21].
Исследование MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives) показало, что лечение метопрололом (средняя доза 174 мг в сутки) больных с диастолическим АД 100–130 мм рт.ст. в течение 5 лет давало достоверно более существенное снижение общей смертности, смертности от сердечно–сосудистых заболеваний, смертности от ИБС и смертности от инсульта, чем лечение диуретиками [22].
Все названные выше исследования послужили основанием рекомендовать ББ как основную группу препаратов (наряду с диуретиками), которые должны в первую очередь использоваться при лечении АГ. Недавно проведенное исследование STOP–Hyperten­sion 2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2) показало, что ББ и диуретики по влиянию на смертность и вероятность возникновения осложнений АГ не уступают антагонистам кальция и ингибиторам АПФ [16–19].
Двойное слепое рандомизированное исследование BISOMET показало, что бисопролол, как и метопролол, снижает АД в покое, однако значительно превосходит метопролол по влиянию на САД и ЧСС при физической нагрузке. Таким образом, бисопролол более эффективен, чем метопролол при лечении АГ, особенно у пациентов, ведущих активный образ жизни [12]. Кроме того, сравнительные исследования показали, что бисопролол более эa:2:{s:4:"TEXT";s:67083:"ффективен, чем атенолол, у пожилых пациентов и курильщиков [9,10]. Гипотензив­ный эффект бисопролола не уступал таковому дигидропиридиновых антагонистов кальция. В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании, длившемся 8 недель, было показано, что бисопролол, назначаемый в дозе 10–20 мг в сутки, обладает таким же эффектом, как и нифедипин пролонгированного действия, назначаемый по 20–40 мг 2 раза в сутки. При этом переносимость бисопролола была существенно лучше, чем переносимость нифедипина [17,19].
Существует мнение, что ББ менее эффективны, чем антагонисты кальция, при лечении пожилых больных. Однако это опровергается результатами ряда исследований, продемонстрировавших, в частности, на примере бисопролола, что не существует связи между их гипотензивным эффектом и возрастом. Исследование по сравнению эффективности бисопролола (10 мг в сутки) и ингибитора АПФ эналаприла (20 мг в сутки) с участием 57 больных с мягкой и умеренной АГ показало, что бисопролол обладает несколько более выраженной гипотензивной активностью. АД в положении лежа при приеме бисопролола снизилось со 163±2/102±1 до 144±3/86±1 мм рт.ст, а при приеме эналаприла – со 163±2/102±1 до 148±3/90±1 мм рт.ст. Частота побочных эффектов была больше при приеме эналаприла. Оба препарата положительно влияли на показатели качества жизни, причем различий между ними в этом выявлено не было. Важно, что бисопролол дает достаточно равномерный эффект: соотношение пикового эффекта к конечному эффекту при применении бисопролола составляет около 91,2%, что существенно больше, чем при применении атенолола (31%) [7,13].
Продемонстрирована способность бисопролола вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. В сравнительном рандомизированном исследовании, продолжавшемся 6 месяцев, бисопролол, назначаемый в дозе 10–20 мг в сутки, вызывал достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка (на 11%), существенно не отличаясь по этому действию от эналаприла, назначаемого в дозе 20–40 мг в сутки [7].
В двойном слепом рандомизированном плаце­бо–кон­тролируемом исследование CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study), длившемся 1,9 года, принял участие 641 пациент с ХСН (III–IV функционального класса по NYHA). В дополнение к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), мочегонным и сердечным гликозидам назначался бисопролол или плацебо. Начальная доза бисопролола составила 1,25 мг/сут, целевая – 5 мг/сут. Оценивались общая смертность больных, госпитализация по поводу декомпенсации ХНС. За время наблюдения умерли 53 больных (16,6%), леченных бисопрололом, и 67 больных, получавших плацебо (20,9%). Таким образом, было получено снижение риска общей смертности на 20%. Однако это снижение не достигло статистически достоверной величины. В связи с декомпенсацией ХСН были госпитализированы 19,1% больных, леченных бисопрололом, 28% больных в контрольной группе. Отмечена зависимость эффективности лечения бисопрололом от этиологии ХСН: общая смертность у больных с неишемической патологией (дилатационная кардиомиопатия) составила 9,4%, у больных получавших плацебо – 20%. У больных с ишемической этиологией ХСН (в анамнезе указание на перенесенный инфаркт миокарда) не было снижения общей смертности. Лечение бисопрололом было эффективнее в подгруппах пациентов с частотой сердечных сокращений > 80 в мин, более тяжелой ХСН (IV функционального класса по NYHA).
В исследовании CIBIS–II приняли участие 2647 пациентов, которые нуждались в терапии ББ в связи с СН, были распределены на три терциля в соответствии с окончательной переносимой больными дозой бисопролола: низкая доза (1,25, 2,5 или 3,75 мг/сут., n=434), средняя доза (5 или 7,5 мг/сут., n=328) и большая доза (10 мг/сут., n=565). Исследование было плацебо–контролируемым, указанные дозы плацебо получали 234, 278 и 808 больных соответственно. Попытки прекращения лечения ассоциировались с «синдромом отмены», т.е. очень резким увеличением смертности в группе, которая до этого лечилась бисопрололом (отношение шансов (ОШ) = 2,13, 95% доверительный интервал (CI) = 1,43–3,17, р = 0,0002). Сравнение же общей смертности групп бисопролола и плацебо показало высокую эффективность первого при всех уровнях суточной дозы (при низких дозах: ОШ = 0,66, 95 % CI = 0,48–0,92), (при средних дозах ОШ = 0,33, 95 % CI = 0,21–0,51), (при высоких дозах: ОШ = 0,59, 95 % CI = 0,40–0,89).
Исследование CIBIS–III было нацелено на то, чтобы проверить две стратегии терапии ХСН: кардиоселективным ББ – бисопрололом или ингибитором АПФ – эналаприлом [7,15]. Исследование носило характер слепого, конечными точками были все случаи смерти больных или госпитализация по поводу усугубления ХСН. Авторы подчеркивают, что по анализу конечных точек ни один из лечебных подходов не уступал другому. Так, смертельный исход или вынужденная повторная госпитализация отмечены в 33,1 и 32,4% соответственно (ОШ = 0,97, ДИ 0,78–1,21, NS). Современные рекомендации продолжают предлагать начинать терапию СН с ингибиторов АПФ, вслед за чем предлагается добавление ББ (предпочтение кардиоселективным, в т. ч. бисопрололу или комбинированному β1–, β2– и

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak