Антагонисты β-адренорецепторов селективно связываются с рецепторами, осуществляя обратимый конкурентоспособный эффект β-адренергической блокады различных органов. Их фармакологический эффект может быть объяснен ответными реакциями данных рецепторов в различных тканях и симпатическим тонусом (табл. 1) [1, 2].
β-блокаторы оказывают относительно небольшой эффект на частоту и силу сердечных сокращений у человека в покое, но уменьшают данные показатели, когда симпатическая система активирована,
Интересно, что β-блокаторы не тормозят кардиостимулирующее действие сердечных гликозидов, теофиллина, ионов кальция, а также не влияют на сосудорасширяющий эффект ацетилхолина [3].
Классификация β-блокаторов
β-блокаторы делятся на две группы:
1) неселективные β-блокаторы,
2) β
Селективность, однако, зависит от дозы и уменьшается или исчезает совсем при использовании больших доз препаратов.
Бисопролол высокоселективен по отношению к β
Некоторые β-блокаторы могут вызывать слабый агонистический ответ (внутренняя симпатомиметическая активность), а также стимулировать и блокировать β-адренорецепторы. Бисопролол не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим эффектом [5].
У некоторых β-блокаторов наблюдается периферическая вазодилатационная активность, опосредованная блокадой α
К тому же, β-блокаторы можно разделить на липофильные, амфофильные и гидрофильные.
Липофильные препараты
Липофильные препараты (метопролол, пропранолол, тимолол) быстро и полностью всасываются в
Гидрофильные препараты
Гидрофильные препараты (атенолол, эсмолол) не полностью всасываются в
Амфофильные препараты
Жиро- и водорастворимые β-блокаторы имеют два пути элиминации — печеночный метаболизм и почечная экскреция. Бисопролол является амфофильным β-блокатором,
Механизм действия
Механизмы действия β-блокаторов разнообразны и до конца не изучены. Вероятнее всего, есть существенные различия между механизмами действия различных агентов. Важную роль играет предотвращение кардиотоксичных эффектов катехоламинов [9, 10].
Рассматриваются также следующие механизмы:
1) Антигипертензивное действие, связанное со снижением производительности работы сердца, ингибированием секреции ренина и синтеза ангиотензина II, блокированием пресинаптических α-адренорецепторов, которые стимулируют выброс норадреналина в симпатических нервных окончаниях и снижают центральную вазомоторную активность [11].
2) Антиишемическое действие. β-блокаторы снижают потребление миокардом кислорода за счет уменьшения ЧСС, сократительной способности сердечной мышцы, систолического кровяного давления. Помимо этого, удлинение диастолы, вызванное уменьшением ЧСС, может увеличить перфузию миокарда.
3) Снижение выброса ренина и ангиотензина II и синтеза альдостерона посредством блокирования β
4) Улучшение структуры и функции ЛЖ благодаря уменьшению его размера и увеличению фракции выброса [9, 10, 12].
β-блокаторы способны улучшать сердечную функцию, потому что они:
а) снижают ЧСС, диастолический объем и увеличивают коронарное диастолическое время перфузии;
б) снижают потребность миокарда в кислороде;
в) увеличивают миокардиальную энергетику за счет ингибирования
г) стимулируют β-адренергические рецепторы;
д) уменьшают миокардиальный оксидативный стресс [1, 13, 14].
5) Антиаритмический эффект, являющийся результатом прямых сердечных электрофизиологических эффектов (снижение ЧCC, угнетение спонтанной активности эктопических пейсмейкерных клеток, замедление проводимости и увеличение рефрактерного периода атриовентрикулярного узла), снижения симпатической регуляции и миокардиальной ишемии, улучшения барорефлекторной функции и предотвращения
Прочие механизмы действия включают в себя: ингибирование кардиального апоптоза, опосредованного активацией β-адренергических путей, ингибирование агрегации тромбоцитов [1], снижение механического стресса, предотвращение разрыва бляшек, ресенситизацию β-адренергических путей и изменение миокардиальной экспрессии генов [17].
Некоторые β-блокаторы обладают антиоксидативными свойствами и ингибируют пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов [18].
Интересно, что применение β-блокаторов, и бисопролола в частности, было ассоциировано с благоприятным влиянием на маркеры воспалительной активности (фактор некроза опухолей (ФНО-α), его рецепторы, интерлейкины) у животных и в клинических исследованиях [19].
Особенности применения в некоторых клинических ситуациях
В целом, β-блокаторы переносятся хорошо, но могут возникать и серьезные побочные эффекты, особенно при использовании больших доз препаратов [11].
У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (СД)
В одной из работ было продемонстрировано, что бисопролол не изменяет уровень глюкозы в крови у больных СД, при этом не требуется коррекции доз гипогликемических средств, что свидетельствует о его метаболической нейтральности [20].
β-блокаторы могут привести к опасному для жизни увеличению сопротивления в дыхательных путях. Астма является противопоказанием к использованию любых β-блокаторов, а хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в отсутствие значительной реактивности дыхательных путей противопоказанием не является [21].
В то же время показано, что применение селективных β-блокаторов (
При сравнении бисопролола с карведилолом в лечении пациентов с сердечной недостаточностью и ХОБЛ показано улучшение функции внешнего дыхания и уменьшение выраженности бронхообструкции в группе бисопролола [23].
Резкое прекращение приема β-блокаторов после длительного лечения может привести к рикошетным симптомам (
СД или перемежающая хромота не являются абсолютными противопоказаниями к использованию β-блокаторов [21].
Бисопролол в лечении сердечной недостаточности
Применение β-блокаторов в лечении сердечной недостаточности привело к значительному прорыву в понимании механизмов патогенеза этого синдрома. Ранее основой развития сердечной недостаточности считалось нарушение гемодинамики, а активация симпатической нервной системы рассматривалась как благоприятная реакция, направленная на увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса. И, следуя данной логике, применение лекарственных средств, обладающих отрицательным инотропным эффектом в условиях нарушения насосной функции миокарда, должно было приводить к дальнейшему усугублению явлений сердечной недостаточности (что совершенно справедливо в условиях декомпенсации и острой сердечной недостаточности). Последующие исследования, однако, показали независимую прогностическую роль симпатической активации при сердечной недостаточности и ее долгосрочное негативное влияние на функцию миокарда и исход заболевания. Увеличение симпатической активности связано с увеличением энергетических расходов миокарда и, возможно, ишемией. Впоследствии было показано, что стимуляция β
Роль симпатической стимуляции в количественных и качественных изменениях миокарда косвенно подтверждается их обратимостью при лечении β-блокаторами [4, 25].
К положительным свойствам β-блокаторов при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) относят способность:
а) уменьшать дисфункцию и гибель кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;
б) уменьшать число гибернирующих кардиомиоцитов;
в) при длительном применении улучшать показатели гемодинамики за счет увеличения зон сокращающегося миокарда;
г) повышать резко сниженные у больных ХСН плотность и аффинность β-адренорецепторов;
д) уменьшать гипертрофию миокарда;
е) снижать ЧСС;
ж) уменьшать степень ишемии миокарда в покое и, особенно, при физической активности;
з) несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;
и) оказывать антифибрилляторное действие, приводящее к снижению риска внезапной смерти [26].
Эффективность применения бисопролола в лечении ХСН доказана в серии исследований CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study), которые были первым крупномасштабным проектом, изучавшим влияние β-блокады на смертность и течение сердечной недостаточности.
При проведении двойного слепого рандомизированного
В CIBIS влияние бисопролола на смертность оказалось меньше ожидаемого, что могло быть связано с дозой препарата (5 мг/сут), которая могла быть слишком низкой для достижения адекватной β-блокады. В проведенном несколькими годами ранее исследовании «Метопролол при дилатационной кардиомиопатии» (MDC) влияние тартрата метопролола на летальность и необходимость пересадки сердца оказалось недостоверным [28]. Таким образом, проведенные исследования не позволили окончательно оценить влияние β-блокаторов на летальность при сердечной недостаточности, в связи с чем было спланировано двойное слепое рандомизированное
Снижение летальности было связано главным образом с уменьшением частоты внезапной сердечной смерти (48 пациентов — в группе бисопролола и 83 — в группе плацебо, HR 95% CI, 0,56, 0,39–0,80; p=0,0011). Частота смертности от собственно сердечной недостаточности была снижена, но этот результат не имел статистического значения
Бисопролол также оказал значительное влияние на все
Положительные эффекты бисопролола выявлены и в группах высокого риска — отмечена хорошая переносимость препарата, что контрастировало с широко распространенным мнением о плохой переносимости β-блокаторов.
По завершении метаанализа, включавшего результаты CIBIS и
Несмотря на высокую значимость результатов, полученных при лечении сердечной недостаточности β-блокаторами, все данные были собраны при назначении β-блокаторов на фоне стандартной терапии, включая иАПФ, согласно национальным рекомендациям [33, 34]. Тем не менее, есть основания полагать, что начало лечения с β-блокаторов, а не с иАПФ, может быть не менее благоприятным.
Идеей исследования
В исследование были включены 1010 пациентов (средний возраст 72 года), страдающих ХСН легкой и средней степени тяжести и прежде не принимавших ни β-блокаторы, ни иАПФ. В первые 6 мес. участники были рандомизированы в две параллельные группы, получавшие монотерапию бисопрололом или эналаприлом. В последующие 6–24 мес. все участники получали комбинированную терапию обоими препаратами. В конце исследования учитывались случаи смерти или госпитализации пациентов.
В исследовании
Приведенные исследования продемонстрировали, что лечение бисопрололом по переносимости сравнимо с плацебо. Недавний эпизод декомпенсации сердечной недостаточности является противопоказанием к назначению препарата, хотя исследования в отношении карведилола [38] показали, что лечение может быть начато сразу при достижении компенсации с последующим увеличением дозы, что приводит к улучшению прогноза.
Важно помнить, что β-блокаторы не относятся к числу средств скорой помощи и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации. β-блокаторы должны применяться у всех больных ХСН с ФВ<40%, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). При обычных клинических ситуациях β-блокаторы должны использоваться только вместе с иАПФ и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния [26].
Использование бисопролола в фиксированной комбинации с амлодипином
Преимущества и особенности бисопролола делают его привлекательным для использования в комбинированной терапии при лечении
Использование амлодипина в сочетании с бисопрололом (Конкор АМ, «Такеда») оправданно и в силу схожести их фармакокинетических особенностей. Оба препарата обладают длительным действием и при однократном приеме обеспечивают адекватный контроль в течение суток [3, 40], отсутствуют фармакокинетические взаимодействия — плазменные концентрации, биодоступность, скорость метаболизма существенно не изменяются [41], комбинация не повышает риск инсулинорезистентности и СД [42].
Бисопролол и амлодипин в комбинации взаимно дополняют друг друга:
- к эффектам β-блокатора добавляется выраженный вазодилатирующий эффект антагониста кальция;
- тахикардия, развивающаяся в ответ на вазодилатацию, контролируется адренергической блокадой;
- расширение сосудов под действием амлодипина дополнительно защищает от возникновения периферического спазма, которое потенциально возможно на фоне применения бисопролола.
Кроме того, амлодипин — один из наиболее применяемых антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Он был изучен в множестве клинических исследований как эталонный гипотензивный препарат. В исследовании ALLHAT с участием более 40 тыс. пожилых пациентов с АГ была показана большая эффективность амлодипина в отношении снижения АД в сравнении с лизиноприлом на протяжении всего срока наблюдения [43]. Кроме того, в исследовании
По данным
Комбинация двух препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке является предпочтительной,