Клиническая психология в кардиологии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №24 от 04.11.2014 стр. 1768
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Творогова Н.Д. Клиническая психология в кардиологии // РМЖ. 2014. №24. С. 1768

Слово «исцеление» и слово «целый», как известно, имеют общий корень; «быть исцеленным» означает «быть целым».

Слово «исцеление» и слово «целый», как известно, имеют общий корень; «быть исцеленным» означает «быть целым».
Парацельс говорил: «Пока мы не познаем состояние нашей гармонии, мы, в лучшем случае, можем освободить вас от вашей болезни, потому что ваша внутренняя гармония является источником вашего здоровья». Современная медицина исходит из признания соматического и психического во всей сложности их взаимосвязей; будучи качественно различными явлениями, они представляют собой лишь разные стороны единого, живого человека. Феномен человека определяется его многогранностью, сложной организацией как существа природного (телесного) и как социального индивидуума (принадлежащего той или иной культуре, обществу), и субъекта психической, духовной (творческой и сознательной) деятельности. Разумность, свобода воли, способность к творчеству, использование речи, ориентированность не только на потребности, но и на ценности и смыслы – выделяют человека из животного мира.

Человек – существо рефлексивное и активное, постоянно использует при организации своего поведения знания о себе. Каждый человек в единстве этих сфер (природной, социальной, психической) обладает уникальной неповторимостью. Утверждение принципа целостности человека привело к признанию холистического (т. е. целостного, от англ. hole – целый) подхода к его изучению и оказанию ему медицинской помощи. При рассмотрении человека с таких позиций интерес кардиологов к клинической психологии, ее возможностям в работе с пациентами становится очевидным.

Медицинская психология
С 1966 г. в нашей стране начата подготовка профессиональных психологов. До этого психология у нас активно развивалась как в контексте медицинской модели с конца XIX в., так и в контексте психологической модели в течение всего XX столетия, несмотря на большое давление на нее со стороны официальных структур (после 1936 г. психологию наряду с генетикой, кибернетикой в СССР стали рассматривать как «буржуазную» науку). Отечественная психологическая школа состоялась, получила мировое признание и представлена такими именами, как Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник, Л.С. Цветкова и др.
Медицинская психология – отрасль психологической и медицинской науки, использующая психологические закономерности в диагностике, лечении, профилактике заболеваний. Изучает:
– деятельность врача, медицинского персонала;
– их отношение к больному;
– психологию больных и их взаимоотношения между собой;
– роль психических факторов в возникновении психосоматических заболеваний, ятрогении;
– психологический климат медицинских учреждений.
Медицинская психология делится на две основные области: 1) применение психологии в клинике нервно-психических заболеваний; 2) применение психологии в клинике соматических заболеваний. В рамках второй области медицинской психологии во всем мире активно разрабатывается психосоматика, которая изучает влияние психических состояний (факторов) на соматические процессы (в советский период это направление медицинской психологии особо испытывало давление со стороны официальных органов). Психосоматика – междисциплинарное направление, выступающее как комплекс теоретических воззрений, методологии и методов исследования, диагностики и терапии, основывающийся на признании взаимосвязи психического и соматического во всей сложности их соотношений. О влиянии хронических соматических заболеваний на психику, личность человека известно давно; спектр возможных изменений психики у заболевших чрезвычайно широк. Установлено также влияние психологических факторов на соматическую сферу человека. Это влияние может быть как оздоравливающим (саногенным), так и вызывающим нездоровье (патогенным).

В качестве основных механизмов психосоматических влияний рассматриваются на данный период следующие:
1. Характерологически ориентированные направления и типологии личности.
Психосоматика давно признавала за определенным типом личности склонность к определенным заболеваниям. Во второй половине ХХ в. для определенных болезней эмпирически выявлен тип личности, объединивший в себе соматическое и психическое [W. Sheldon, S. Stevens, 1942; F. Dunbar, 1943 и др.]. Ставился вопрос об универсальности «подчиненных» органам личностных характеристик «желудочного больного», «гипертоника» и др. [H. Wolff, 1947]. Однако не всегда из установленных корреляций между психологическими, личностными особенностями и телесными состояниями можно выводить этиологические связи.
2. Болезнь как следствие конфликта.
Предложен ряд моделей возникновения соматических симптомокомплексов на почве психологического конфликта. Так, благодаря психоаналитической модели выявлено значение преморбидного (особенно раннего детского) развития для здоровья, значение психологических конфликтов для патогенеза и вообще влияние эмоциональных факторов (особенностей привязанности и разлуки, а также сексуальных и агрессивных конфликтов) на возникновение заболевания. В благоприятных случаях достигается дифференцированное приспособительное разрешение конфликта (прогресс). В неблагоприятных случаях разрешения конфликта наступает регрессия, нередко связанная с соматизацией. Большое внимание уделяется межличностным конфликтам (на фоне индивидуально-биографических показателей).

Современная «медицина человеческих отношений» [H. Weiner, 1989] основывается на положении, установленном V. Weizsacker (1947): «Болезнь находится теперь между людьми, это следствие их отношений и характера столкновений». Соматический симптом может возникать не только на основе конфликта путем его вытеснения (деятельности «Я»), но и вследствие того, что при этом не осуществляется его психическая переработка и вместо нее предполагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы (например, такие соматические симптомы, как потливость, головокружение и поносы, могут выступать как эквиваленты сильного страха). По мнению Александера [F. Alexander, 1950], вегетативные неврозы, болезненные состояния возникают на основе неосознанного конфликта в процессе патологического невротического развития, которое ведет к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний объект. При этом эмоциональное напряжение не может подавиться, т. к. сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем при хроническом эмоциональном напряжении могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание. При этом соматические симптомы – это нормальные физиологические проявления, сопровождающие эмоции. Они не устраняют, например, страх, но сопровождают его, являются составной частью того феномена, который называется страхом. Выявлена связь основных установок («вступления в бой» и «отступления»), сопровождающих конфликтное «аварийное» поведение, с нервным субстратом и психосоматическими заболеваниями.

Специфический конфликт вызывает определенные заболевания только тогда, когда к этому предрасполагают еще и другие (генетические, биохимические, физиологические) «Х-факторы». Определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых (базовых) конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты. Сильные (и/или длительные) эмоции сопровождают данный активированный (актуальный) конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях. Эмоции «вызывают», по мнению Александера, соматические изменения.
3. Конверсионная модель.
В понимании З. Фрейда благодаря конверсии неприятное представление становится менее болезненным потому, что его «сумма возбуждения» переводится в соматическую сферу. Даже тяжелые невротические состояния отступают при соматических заболеваниях [A. Mitscherlich, 1953]; место повреждения по законам конверсии детерминировано символически (соматический симптом символически обусловлен). Конфликт также представляется символически и его импульсивно-динамические проявления изживаются в виде симптомов конверсии. При этом не отрицается значение «соматической готовности» (физического фактора, который имеет значение для «выбора органа»). Перед началом заболевания наблюдаются аффективные состояния отчаяния, депрессии, общего упадка (чувство «никогда больше не быть в порядке», здоровым – G. Engel, A. Schmale). Психосоматическое заболевание может вызываться и реальной или вымышленной утратой значимого объекта, что приводит к обеднению «Я» [A. Mitscherlich, 1953; M. Schur, 1955]. Возникновение болезни связывается с утратой психических защитных механизмов. В настоящее время многие исследователи согласны с тем, что понятие конверсии (как принцип разъяснения) применимо лишь к определенной группе символически детерминированных симптомокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств не подходит. Кроме того, еще надо доказать, что вначале происходит символизация, затем конверсия, за ней повреждение, а не наоборот (вначале повреждение, затем вторично вырабатываются психические представления, создаются условия для вторичной символизации основного симптома).
4. Психосоматическая медицина в свете теории научения.
Физиологические изменения функций могут вызываться условными сигналами (исследования И.П. Павлова и его учеников). Психосоматические процессы рассматриваются как проторенные пути, как сложные структурированные «рефлексы», соответствующие основной схеме условного рефлекса с его афферентной частью центральной переработки и эфферентной частью дуги рефлекса. Важными являются закономерности формирования условных рефлексов и их ослабления (угасания).
5. Концепция стресса.
Г. Селье [H. Selye, 1936] интересовался тем, в какой мере отягощающие «стимулы» (раздражители) могут вызывать соматические заболевания. Анатомические повреждения как следствие стресса могут уменьшаться или задерживаться, если появляется возможность реагировать на отягощающие «стимулы». Стрессовые ситуации представляют собой селективные нагрузки самого разного рода и длительности (психические, межличностные и социальные). Они угрожают субъекту или побуждают организм что-то сделать, чтобы их преодолевать, овладевать ими или отстраняться от них. Выясняются факторы, провоцирующие или предохраняющие человека от селективных нагрузок путем их преодоления. Невозможность справиться со стрессовой ситуацией переживается человеком как поражение или неспособность управлять своим поведением и регулировать физиологические функции и контролировать определенную ситуацию. Всеобъемлющее понимание роли стресса в возникновении болезни еще не достигнуто.
6. Интегративные модели.
По интегративной модели состояние здоровья определяется не по абсолютному его значению – отсутствию болезни, а скорее как успешное приспособление к окружающему миру. Болезнь не является единственной причиной появления чувства боли и страдания. Это чувство возникает и вследствие неспособности человека приспособиться к различным жизненным ситуациям или к болезни, является результатом несоответствия между адаптивными возможностями человека и требованиями, которыми они определяются. Лечение в этой модели преследует цель – облегчить адаптивную недостаточность или скорректировать ее. При этом больной может иметь телесную болезнь, но не чувствовать себя больным. Интегративная модель ориентирована на процесс, а не на структуру. Интегративное воззрение предполагает многофакторный, нелинейный характер этиологии, течения и лечения страданий и болезней и пытается совместить широкий подход к здоровью и болезни с данными о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни. Биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака [Th. Uexkull, W. Wesiak, 1990] предлагает врачу увязывать процессы физиологического, психического и социального уровней. Человек изначально рассматривается в его естественном психобиологическом развитии (применительно к здоровью и болезни) в его социальном окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создает сам.
Интегративная модель по-новому поставила проблему здоровья. В центре внимания медицины оказалась не только «болезнь», но и «здоровье».

Клиническая психология
Клиническая психология – новая для нашей страны область психологии; в 2000 г. в РФ утвержден Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по клинической психологии, начата подготовка соответствующих ему специалистов. Клиническая психология – психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.

Название специальности связано со словом «клиника», греческое происхождение которого предполагает значение kline – постель. Современные значения этого слова:
1) место, куда люди приходят для индивидуального обследования, диагностики и/или лечения. В этом общем значении термин охватывает физический и психологический аспекты. Обычно к слову присоединяются определяющие слова, чтобы ориентацию клиники сделать понятной, например: поведенческая клиника (специализируется в терапии поведения, его модификации, т. к. клинического психолога интересует аберрантное (отклоняющееся от нормы), плохо адаптивное или патологическое поведение человека), клиника детского воспитания (специализируется на психологических проблемах детей) и пр.;
2) лечебно-профилактическое специализированное учреждение высокого профессионального уровня, являющееся базой для научно-педагогического процесса (соответствующей кафедры медицинского вуза или института усовершенствования врачей) или научно-исследовательской работы;
3) сама организация, включая здания и персонал;
4) синоним понятия «клиническая картина болезни». Именно в первом своем значении слово «клиника» породило название «клиническая психология», закрепленное соответствующим Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования, утвержденным в 2000 г.
Объект клинической психологии – человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Предметом профессиональной деятельности специалиста являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности. Клинический психолог может работать в центрах психического здоровья, больницах, консультационных кабинетах и пр., иметь частную практику.
Практическая и научно-исследовательская деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, личностный рост, самореализацию, на охрану здоровья, преодоление недугов. Составляющие его практики: психодиагностика, психокоррекция и психотерапия, психопрофилактика, психологическая реабилитация. В этом контексте слово «клинический» означает:
1) характеристику подхода к клиенту, при котором в центре внимания психолога находится человек в целом;
2) индивидуальный подход к психологической работе с данной конкретной личностью;
3) вид терапевтической практики, которая полагается на субъективные решения клинициста;
4) подход к исследованию, опирающийся на небольшое число обследованных в естественной для них обстановке (в противоположность экспериментальному подходу).
Клинический психолог активно использует данные естественных наук о биологической организации и функционировании организма (генотипические особенности психики, поведения, которые определяются наследственно, зависят от анатомии и физиологии), а также данные общественных наук о законах общественного развития (зависимость психики, поведения человека от его места в обществе, социальной роли, вида деятельности, в которой он участвует, от его взаимоотношений с другими людьми). В последние годы все чаще говорят и о духовном измерении психики. В своих теоретических концепциях клиническая психология опирается на целостный подход к человеку, понятие «здоровье» (а не только на понятия «болезнь», «патология»), санацентристскую ориентацию психологической помощи клиенту (а не только на патоцентристский подход к оказанию помощи), идею ответственности личности за свое здоровье; на семейный подход к оказанию психологической помощи клиенту, учет социального контекста его жизнедеятельности.
В медицинских учреждениях профессиональная работа клинического психолога включается в комплексную помощь человеку.

Психосоматические исследования в кардиологии
Кардиологи все большее значение придают психосоциальным факторам риска и их связи с соматическими факторами. Впрочем, издавна известны такие соматические факторы риска, как неправильное питание, курение, злоупотребление алкоголем, в которых проявляются особенности личности [В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад, 1999].
Психосоматический компонент характерен для следующих заболеваний сердечно-сосудистой системы:
а) эссенциальная артериальная гипертензия;
б) ишемическая болезнь сердца (ИБС);
в) нарушения сердечного ритма;
г) сердечный невроз страха.
Так, Cocher (1971), Groen и соавт. (1971), Аngermeier и Peters (1973), Сannon (1953) и Reindell и соавт. (1971) в своих исследованиях показали, что при страхе, гневе и озлобленности повышается давление и что хроническое эмоциональное перенапряжение может приводить к стойкой гипертензии. По мнению Battegay и соавт. (1984), в настоящее время доказанной является точка зрения, что у гипертоников наблюдается связанная со страхом хронически подавляемая агрессия. Г.Ю. Айзенк в лекции, которую он читал в 1993 г. в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, рассказывал о результатах своих лонгитюдных исследований: человек, склонный к ИБС, чувствителен к стрессовым ситуациям, обычно реагирует на них вспышками ярости, агрессии.

Группа американских специалистов (1982) пришла к выводу, что примерно половина смертельных исходов обусловлена нездоровым образом жизни, около 20% – факторами внешней среды, 20% – биологическими факторами и 10% – несовершенством здравоохранения. В докладе главного врача службы здравоохранения США «Здоровая нация» приведены данные, свидетельствующие, что 50% смертности от 10 важнейших ее причин в США обусловлены образом жизни. В последние десятилетия основными причинами смертности стали болезни (среди них – инфаркт миокарда), в которых важную роль играет поведение. Замечено, что одни виды поведения приближают человека к здоровью (здоровое поведение, здоровые привычки и др.), другие – отдаляют от него (саморазрушительное поведение, например у злостного курильщика). Такое поведение (приближающее и отдаляющее здоровье) называют поведением, связанным со здоровьем (ПСЗ), в отличие от поведения, не влияющего на здоровье.
Клинические исследования: «Поведение во вред своему сердцу».

О моделях поведения А и Б впервые заговорили в 50-х гг. прошлого века благодаря двум кардиологам – Мейеру Фридману (Meyer Friedman) и Рэю Розенману (Ray Rosenman). Они установили, что присущие человеку поведенческие паттерны могут внести существенный вклад в развитие серьезных заболеваний. Установлено, что поведение пациентов с сердечной недостаточностью отличается от поведения здоровых людей. Два кардиолога разработали модель или набор характеристик для определения наблюдаемой модели поведения, которая, по их мнению, связана с повышенным уровнем холестерина, с коронарной недостаточностью (КН). Эта модель, названная моделью А, включает следующие характеристики:
– постоянное интенсивное стремление к достижению поставленной цели;
– сильнейшее стремление и готовность соревноваться в любой ситуации;
– постоянное желание быть признанным и успешным;
– постоянное участие в различных мероприятиях, в которых существует «лимит времени»;
– привычное стремление делать рывок, чтобы закончить какое-то дело;
– исключительная умственная и физическая готовность действовать.
Затем был разработан второй набор наблюдаемых признаков, названных моделью Б, которая противопоставлялась модели А и характеризовалась отсутствием напряжения, амбиций, чувства нехватки времени, желания соревноваться и денежных затруднений.

Для проведения исследования были найдены испытуемые, которые подходили под описание моделей А и Б. Отобранные группы состояли из работников и руководителей различного уровня мужского пола. В каждой группе было 83 человека, средний возраст в группе А – 45 лет, в группе Б – 43 года. Всем испытуемым предложили несколько тестов в соответствии с целями исследования. Каждому был присвоен в целях внесения в исследование анонимности свой кодовый номер. Всех просили записывать в течение недели в свой дневник все, что они ели и пили. У каждого был взят анализ крови для измерения уровня холестерина и времени ее свертывания. Случаи возникновения проблем в сердечно-сосудистой системе выявлялись в процессе подробных расспросов, а также с помощью стандартной электрокардиограммы, которая расшифровывалась Розенманом и независимым кардиологом, не участвовавшим в исследовании. Была также проведена проверка состояния глаз и определено число испытуемых с arcus senilis (образование мутного кольца вокруг роговой оболочки глаз, вызванное распадом жировых отложений в кровотоке). У испытуемых группы А был значительно выше уровень холестерина и отмечено в среднем в 3 раза больше случаев заболевания arcus senilis. Выявлено также существенное отличие по числу случаев КН в двух группах (в группе А таких 28%, а в группе Б – 4%). Авторы сделали вывод, что поведенческая модель в группе А явилась главной причиной КН и связанных с этим нарушений кровотока.
Затем авторы провели еще одно большое исследование длительностью 8 лет, результаты которого были опубликованы в 1976 г. Выборка насчитывала 3 тыс. человек, у которых перед началом исследования не был поставлен диагноз сердечной недостаточности и которые соответствовали поведенческой модели типа А. Было доказано, что тип А являлся прогностическим фактором развития КН, не зависевшим от других факторов, таких как возраст, уровень холестерина, кровяное давление и курение.

Были разработаны специальные тесты, способные определить принадлежность человека к одному из этих типов поведенческой установки (А или Б). Сегодня существует несколько эффективных программ, помогающих справиться с проблемой связи поведенческого типа А и заболевания (например, Gearge I. и соавт., 1998).

Психопрофилактика заболеваний
Как известно, профилактика заболеваний (Diseases prevention) – система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение факторов риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий. Первичная профилактика направлена на снижение инцидентности болезней, включает в себя различные компоненты, среди которых: а) меры по снижению влияния вредных факторов на организм человека, б) формирование здорового образа жизни.
В контексте первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нами были выявлены 50 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте 40–45 лет с хроническим подавляемым гневом. На протяжении 3 мес. амбулаторно с 25 из них (экспериментальная группа) 3 раза в неделю проводились психокоррекционные занятия с использованием технологии обучения саногенному мышлению [Ю.М. Орлов, 1996].
Саногенное мышление (СГМ) – теория и практика управления своими эмоциями (в частности, такими отрицательными эмоциями, как обида, вина, гнев, зависть, стыд и др.) путем осознания и управления теми умственными операциями, которые автоматически порождают соответствующую эмоцию. Технология обучения СГМ позволяет установить неуместность тех или иных умственных операций и выбрать уместные, расширяя тем самым многообразие ходов мысли, раскрепощая ее, предлагая новые умственные программы, что в итоге способствует предотвращению хронизации отрицательных эмоциональных переживаний. Теория и практика СГМ предложена Ю.М. Орловым (1991) в контексте санологии (комплексное направление медицинской науки и практики, изучающее здоровье).
Принципы оздоровляющего мышления зародились в античной философии. Чтобы обслуживать человека, философ должен был научиться отличать системы мышления, которые приносят вред человеку, умножая его страдания и беспокойство, от других, которые способствуют достижению блага, атараксии, блаженства, счастья. Начиная с Эпикура, в античной философии общепринятым считался тезис о том, что мудрость состоит в различении вещей, зависящих от нас и независящих. Человек должен научиться распознавать отдаленные последствия своих поступков, которые могут быть благоприятными и неблагоприятными. Эпикур предлагал каждому установить для себя предел, за который он не хотел бы переходить, если бы даже и мог.

Сенека предлагал отказаться от симбиотических отношений с людьми, следуя непривязанному отношению к дружбе, любви, богатству и даже жизни. Стоическая философия сформулировала принцип реалистичности в мышлении. Философия отношения к разным вещам формулирует требование соразмерности своих притязаний в жизни со своими способностями и иными возможностями. Понятие благоразумия Аристотелем рассматривалось как антитеза распущенности; любое отклонение в сторону недостатка или избытка в удовлетворениях и удовольствиях им рассматривалось как порок, который ведет к неблагополучию. Античность знала два средства управления эмоциями – их подавление и сдерживание их внешних проявлений.

В философии обыденной жизни каждой личностью решается задача объяснить (в первую очередь себе), почему обстоятельства таковы, а не иные. Понимание является условием эффективной ориентировки в жизненных ситуациях и принятия эффективных решений по тем или иным вопросам. Философия обыденной жизни человека определяет специфику его обыденного мышления, которое может работать на то, чтобы уменьшить страдания от неудачи, поражения, необязательности близких, возникших препятствий в общении и др. Многое зависит от индивидуальных способов мышления. Основные принципы СГМ («здравомыслия»): а) принцип уместности умственных операций, б) принцип осознания привычек собственного ума, в) принцип интроспекции, г) принцип научности обыденного мышления.

Патогенное мышление (ПГМ) – это мышление бессознательное, неуместное, приводящее к переходу ситуативных отрицательных эмоций в хронические, в результате чего у человека возникает длительное субъективное ощущение неблагополучия. ПГМ предполагает слепое следование привычным стереотипам обыденного мышления, без осознания его последствий. Это не патологическое, а вполне нормальное мышление, но оно патогенно. Обыденное патогенное мышление продлевает возникший стресс далеко за пределы объективного воздействия стрессора, приписывает нередко нейтральной ситуации свойства стрессовой.
Практика обучения СГМ – отечественная синтетическая психотехнология, разработанная в 1980-е гг. независимо от западной теории эмоционального интеллекта, хотя и близка ей по характеру решаемых практических задач. Являясь оригинальной авторской технологией работы с эмоциями, теория СГМ использует данные теории дифференциальных эмоций, в некоторых своих идеях близка теории поэтапного формирования умственных действий П.Я. Гальперина; практика обучения СГМ использует отдельные приемы, разработанные в контексте когнитивной, в частности рационально-эмотивной, психотерапии. Технология обучения доведена до уровня, позволяющего самостоятельное усвоение СГМ.

Психодиагностическое обследование проводилось нами в экспериментальной группе до и после серии тренинговых занятий; аналогично и в контрольной группе обследование с интервалом в 3 мес. (в этот период была возможна спонтанная ремиссия эмоциональных состояний) прошли все, в нее включенные. Использовались психодиагностические методики САН, тест дифференциальных эмоций К. Изарда, когнитивно-эмотивный тест Ю.М. Орлова и Н.Д. Твороговой, опросник для измерения качества жизни SF-36. Выявлены статистически значимые различия между контрольной и экспериментальной группами по следующим параметрам: настроение, радость, страх, гнев, обида, качество жизни, что свидетельствует об эффективности проведенных психокоррекционных занятий с людьми, имеющими хронические «токсичные эмоции» (страх, гнев и др.).
Саноцентристский подход в медицине предполагает ориентацию на выращивание здоровья, а не только на борьбу с болезнями, направлен на позитивные цели, поиск в каждом человеке психических и физических, социальных и духовных ресурсов. Саногенное поведение (СП) – поведение, которое по своей направленности и способам осуществления приближает человека к здоровью. Возможность улучшить свое здоровье – это изменить нездоровое поведение. Психологов обычно в первую очередь заботит: а) поведение, поддерживающее психическое благополучие личности (это и актив-ность по самореализации, достижению жизненного успеха, зрелости личности и др.), б) социальное поведение личности, обеспечивающее ее социальное благополучие.

Активная позиция прогностически более благоприятна для здоровья, чем пассивная. Чтобы поведение стало саногенным, ее субъект должен стремиться к духовному благополучию (по утверждению Б.В. Зейгарник, «охрана психического здоровья заключается в формировании высших целей»). Для СП характерна позитивная направленность, а именно: позитивные цели (не культивировать, например, хронический страх перед возможными угрозами), саногенное мышление, саногенное восприятие (направлять внимание при восприятии социальных объектов не только на их недостатки, но и на достоинства, ресурсы), саногенные действия (цель не оправдывает средства ее достижения). Умение извлекать уроки из своих неудач в достижении цели также характеризует СП, которое предполагает заботу и о своем физическом и психическом здоровье, ответственность за него как за основной ресурс жизни на этой земле. СП ориентировано на социальную активность, нацеленность на оказание помощи в ней нуждающимся, умение сообща с другими работать, испытывая чувство соборности (каждый в совместном бытие остается уникальным его субъектом, являясь в то же время частью социального организма; такое своеобразное состояние изолированности и приобщенности у духовно здоровой личности вызывает чувство удовлетворения).
СП в контексте жизнедеятельности человека – это линия его жизни; как поведенческая надсистема оно гармонизирует отдельные входящие в него и коммуницирующие между собой поведенческие акты, виды деятельности в различных сферах жизни. СП задает векторы развития человека – духовного, социального, психического, физического, предполагая гармонию развития человека во всей его целостности. Личность, стратегически ориентированная на СП, самореализуется в процессе его осуществления, в делании себя, своей жизни, своего окружения, ощущает все большую внутреннюю свободу, цельность, гармонию и радость. Направленность поведения в сторону здоровья или болезни – это свободный выбор личности (при этом она должна осознать наличие у себя такого выбора и располагать информацией о том, что ей нужно делать, чтобы быть здоровой в понимании здоровья, записанного в Уставе ВОЗ).

Переучивание при патогенном поведении (разрушающем здоровье) предполагает модификацию привычных: а) представлений о ком-либо или о чем-либо, сформированных ранее знаний, б) отношений, убеждений, в) моделей, программ, действий, операций, способов привычного поведения, образа жизни; сформированных ранее умений, навыков.
Переучивание (П) может осуществляться стихийно и целенаправленно, использовать прямые и непрямые методы работы с клиентом, приемы, разработанные в контексте разных психотерапевтических практик. При П (производное от «учение») речь скорее идет о самостоятельной работе над своими стереотипами, сформированными навыками, а при работе под руководством тренера (при его прямом или косвенном вмешательстве) – о переобучении (производное от «обучение»). П. тесно связано с перевоспитанием.

В поведенческой психологии, психотерапии используется термин «модификация поведения» (beha­vior modification) для методик, предполагающих прямое вмешательство с целью изменить реакции человека на ситуации при условии, что этот человек или значимые для него люди считают такое изменение полезным. Эти методики относятся к поведенческому подходу, поскольку в фокусе находится открытое, явное поведение (Б. Скинер под «поведением» понимал все то, что совершает организм, при условии, что эти действия являются видимыми). Процедуры носят прямой характер, направлены на переобучение и обеспечивают индивидуума опытом, помогающим ему научиться более эффективным способам поведения в определенных ситуациях. Человек видоизменяет свое поведение в общении с другими людьми под воздействием их реакции и в зависимости от своего собственного восприятия ситуации. Эмпирически доказано, что позитивные и негативные последствия контролируют, обусловливают поведение человека. Управление случайностью – техника модификации поведения, включающая в себя систему поощрений желательного поведения и отсутствие поощрений нежелательного. Подкрепление (reinforser) – любой стимул, который следует за поведением и повышает или поддерживает вероятность дальнейшего появления именно такого поведения в аналогичной ситуации. Позитивное подкрепление связано с получение приятного стимула. Негативное подкрепление усиливает поведение тем, что устраняет неприятный стимул. Подкрепление эффективнее наказания (аверсивный контроль), т. к. действие подкрепления избирательно направляет поведение на достижение заранее выбранной цели. Благодаря разработанной системе подкрепления создаются условия, в которых вырабатывается новый социально приемлемый стиль поведения, который быстро заучивается и закрепляется. Режим подкрепления не менее важен для поддержания или изменения поведения, чем само подкрепление. Регулярное подкрепление повышает скорость запоминания нового поведения. Дискретное (нерегулярное) подкрепление создает более стабильное поведение. Используемая в рамках обсуждаемого подхода технология модификации поведения близка к манипулированию; она более эффективна, когда человек о нем знает и подстраивается под него, начинает сотрудничать.

Переопределение характера поведения требует обращения к личности клиента. В этом случае составными частями переучивания могут стать информирование и переубеждение. Переубеждение (персуазия) – процесс замены (изменения, переделки, трансформации) ранее сформированного убеждения новым под влиянием дополнительной или разъясняющей информации. Психагогика (духовное руководительство, привлечение души, убеждение) – один из методов рациональной терапии, направлен на лечебное обучение, воспитание и перевоспитание клиента; использует приемы обращения к разуму клиента, переубеждение его доводами [Bilikiewicz, 1976]. Когнитивная психотерапия как разновидность поведенческой психотерапии обращена на мысли и процессы мышления конкретного человека (вариантами когнитивной психотерапии являются рационально-эмотивная и когнитивная поведенческая психотерапия). Она направлена на то, чтобы помочь человеку идентифицировать и изменить свои исходные установки и вытекающие из них особенности поведения. Психотерапевты структурируют занятия таким образом, чтобы дать определенные рекомендации, и предлагают методы апробации новых моделей мышления и переживаний.

Исследования А.Р. Лурии (1930) показали, что непосредственные попытки овладеть своим поведением приводят к отрицательным результатам. Человек, который легко овладевает вещами окружающей его обстановки, который с легкостью реагирует на внешние стимулы, зачастую оказывается не в состоянии овладеть собой, своим поведением, преодолеть обычные для себя формы поведения, способы общения. Внутренняя мобилизация, не обладая соответствующими средствами, оказывается бессильной. На специальных обучающих занятиях клиенту предлагают самому создавать те стимулы, которые подчинят его поведение, чтобы, управляя ими, он мог управлять собой. С помощью аутостимуляции, опосредствования своего произвольного акта, включения в него добавочного вспомогательного стимула, речи, опосредствующей реактивные процессы, человек отказывается от свойственного ему типа процессов, преодолевает обычный для себя характер реакции. То, что казалось невозможным сделать путем непосредственного усилия (например, преодоление диффузного характера реактивных процессов у ребенка, создание «функционального барьера» у истерика, заставить его перейти к нормальному, сдержанному поведению, преодолеть двигательную ригидность у паркинсоника и др.), оказалось доступным, как только действие включается в сложную опосредствующую систему, в состав деятельности, которая преследует высшие цели, значимые для личности.

К. Левин, изучая энергетическую основу различных процессов деятельности, показал, что монотонное повторение отдельных актов можно прервать в любом месте цепи, не обнаруживая в ней никакого существенного напряжения. Деятельность, имеющая определенную структуру, тяготеет к своему концу, и напряжение оказывается здесь тем больше, чем ближе деятельность к своему завершению (Т. Дембо). Поэтому так трудно переиначить привычное выполнение уже реализуемой той или иной деятельности.

В рамках отечественной психологической школы в целях коррекции привычных форм поведения рассматривается и возможность использования технологии, разработанной на базе теории П.Я. Гальперина (теории поэтапного формирования умственных, физических действий). Показано, что в зависимости от процесса, который перестраивается (высшие психические функции, привычные модели общения, образ жизни и др.), необходимы разные технологии такой перестройки.

Таким образом, изменение привычных моделей поведения, формирование здорового образа жизни, что значимо для пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний или уже страдающих от одного из них, – непростая задача, требующая применения апробированных технологий.
В 1965 г. на конференции психологов и общественных служб психического здоровья в Swampscott (США, штат Массачусетс) зародилась как самостоятельное направление «коммунальная психология». Это направление стало реакцией на сверхдорогое лечение. В теоретическом плане психология общностей осуществила смещение фокуса от классической психопатологической модели, нозологических единиц к «жизненным проблемам», социальным проблемам. В центре внимания – функционирование индивида в социальных группах, организациях и общности в целом. Целью программ общественного психического здоровья стало формирование социальной компетентности населения, направленности на успех, на поддержание и «выращивание» своего здоровья. Благодаря принятию позитивного определения здоровья (Устав ВОЗ) в психологии, как и в медицине, наряду с патоцентристским подходом (борьба с болезнями, неблагополучием) все более утверждается саноцентристский подход (направленность на здоровье, благополучие, позитивные цели и их достижение). Все большее значение приобретают профилактические программы общественного здравоохранения, нацеленные на работу с теми или иными группами населения, отнесенными к группе риска в отношении определенных заболеваний.

Школы здоровья
Все человеческие цивилизации так или иначе регулировали те аспекты поведения, которые влияют на здоровье. Здравоохранение в настоящее время как мультидисциплинарная область привлекает для решения своих задач самые разные сферы: образование, управление, средства массовой информации, которые влияют на благополучие отдельного человека и общества в целом [Т.Х. Тульчинский, Е.А. Варавикова, 1999]. Наличие в стране таких программ и их поддержка государством свидетельствуют о признании здоровья как существенного фактора социального и экономического прогресса общества.
Зачастую пациенту нужна помощь в переориентации направленности своей активности, своего поведения. Помочь модифицировать поведение ему могут врач, дипломированная медсестра, клинический психолог. Эти программы чаще всего реализуются в школах здоровья.

Школы здоровья – школы (клубы) для здоровых клиентов, лиц с факторами риска, для пациентов, страдающих тем или иным хроническим заболеванием. Школы здоровья призваны помогать человеку двигаться в направлении здоровья, разрабатывая программы модификации поведения и обучая по ним своих клиентов. В настоящее время при медицинских центрах функционируют «коронарные клубы», «школы больных гипертонией» и др. Популярностью пользуются школы и для практически здоровой части населения.

В школах здоровья пытаются помочь пациенту понять свою болезнь, а затем поддерживают его усилия по укреплению здоровья. Врач в школе здоровья может получить анамнез как историю болезни и жизни пациента с учетом всех ее аспектов, чтобы определить, в каких точках биологического, психологического, социологического и духовного диапазона находятся главные проблемы пациента. На встречах с пациентом он призван создавать обстановку доверия, без которой тот не решится обсуждать с ним не только физические, но и психические, социальные, культурные и духовные аспекты своего состояния, не решится рассказать о вредных для своего здоровья привычках, которые зачастую связаны с его верованиями, убеждениями. Врач должен воспроизводить и демонстрировать пациенту свое безусловное принятие его (желание и умение показать другому, что он ценен и принимается как личность такой, какова она есть). Использование не столько вербального, сколько невербального взаимодействия дает почувствовать пациенту, что ему сочувствуют, его слышат и понимают. Чтобы понять состояние пациента и предложить ему адекватную, в т. ч. и его духовным потребностям, помощь, врачу полезно взглянуть на свои собственные представления о смысле, ценностях жизни, поближе познакомиться с собственным страхом смерти. Умение быть рядом с пациентом, оказывать ему психологическую поддержку, когда тот проходит через глубокие переживания, свидетельствует о коммуникативной компетентности врача (медсестры). Обычно пациент чувствует эту компетентность, что порождает у него доверие к врачу не только как к специалисту, но и как к личности, что прогностически важно для процесса лечения (профилактики, реабилитации) заболевания.

В школе здоровья врач предпринимает попытки помочь пациенту в исследовании кажущихся тому конфликтов между его убеждениями, верованиями и болезнью, помогает ему восстановить непрерывность своего бытия (например, можно предложить начать писать автобиографию, которую когда-нибудь после его ухода его семья будет хранить), помогает пациенту найти в своей жизни нечто такое, что наполнит ее смыслом. Врач на приеме создает условия, чтобы помочь пациенту ощутить себя в безопасности (не только физической, но и психологической), почувствовать в себе силы простить обиды, попросить прощения, восстановить прерванные взаимоотношения, приобрести новые отношения, которые будут мотивировать его на сохранение своего здоровья. Компетентность врача в психологической и духовной сферах включает умение и самому не терять надежду и уверенность, что человек живет и работает не зря, что никогда не поздно делать добро; он поддерживает и пациента в его попытках совершать доступные для него альтруистические поступки.

Болезнь приносит с собой неуверенность в будущем и потерю независимости, поэтому медицинскому работнику важно создавать такую среду в медицинском учреждении, которая сохранит за пациентом право принимать решения (профилактика выученной беспомощности). Врач в общении с пациентом призван демонстрировать позитивный настрой (полезно научиться находить в худшем лучшее), при этом уважительно относиться к эмоциональным переживаниям больного, его представлениям о своей болезни, не обесценивая их (хотя предпринимать попытки в коррекции этих представлений).
Настало время привлекать к таким занятиям в школах здоровья и клинических психологов, которые должны стать надежными помощниками в работе врача-кардиолога.

Литература
1. Айзенк Г.Ю. Личность и история…болезни? // Медицинская газета. 13.10.93. № 81.
2. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999.
3. Гундарев И.А. Влияние духовной атмосферы на жизнеспособность населения // Философия укрепления здоровья нации: Материалы конференции / Под общей ред. А.И. Вялкова, Ю.М. Хрусталева и В.Д. Жирнова. М.: Российское философское общество, 2008. С. 116–123.
4. Дичев Т.Г., Тарасов К.Е. Проблема адаптации и здоровья человека. М.: «Медицина», 1976.
5. Зейгарник Б.В. Патопсихология / Под ред. А.С. Спиваковской. М., 2000.
6. Лаврова И.Г., Малая Э.В., Орлов Ю.М., Творогова Н.Д. Некоторые медико-социальные проблемы диспансеризации студентов // Основные направления совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населения. М., 1979.
7. Лурия А.Р. Природа человеческих конфликтов. М.: Когито-Центр, 2002.
8. Орлов Ю.М. Саногенное мышление. М., 1991.
9. Орлов Ю.М. Исцеление философией. М., 1997.
10. Орлов Ю.М. Саногенное мышление. Теория и практика. М., 1998.
11. Орлов Ю.М., Творогова Н.Д. Фрустрация потребности к общению и состояние здоровья студентов // Вопросы гигиены и состояние здоровья студентов ВУЗов. М., 1974.
12. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М., 1996.
13. Понятие судьбы в контексте разных культур / Под ред. Н.Д. Арутюновой. М., 1994.
14. Психология здоровья: семейный аспект / Под ред. Н.Д. Твороговой. М.: УРАО, 2004.
15. Психология здоровья: психологическое благополучие личности / Под ред. проф. Н.Д. Твороговой. М.: УРАО, 2005.
16. Айзенк М., Брайант П., Куликэн Х. и др. Психология: комплексный подход / Под ред. М. Айзенка. Минск, 2002.
17. Творогова Н.Д. Медицинская педагогика // Медицинская помощь. 1998. № 5.
18. Творогова Н.Д. Поведение в направлении здоровья // Форум «Здоровье нации – основа процветания России». Т. 2. 2007.
19. Творогова Н.Д., Кулешова К.В. Саногенность как характеристика профессионального общения психолога //125 лет Московскому психологическому обществу: Юбилейный сборник РПО. Т. 3/ Отв. ред. Богоявленская, Ю.П. Зинченко М., 2011.
20. Творогова Н.Д. Взгляд на здоровье с точки зрения социопсихосоматической медицины // Сестринское дело. 1997. № 2.
21. Творогова Н.Д. Программа для ординаторов «Психология управления здоровьем»// Программа подготовки ординаторов факультета управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова по спец. «Общественное здоровье и здравоохранение». М.: МЗ РФ, 2001.
22. Творогова Н.Д., Кулешова К.В. Медицинская психология. М.: ГУ ВМНЦ МЗ РФ, 2003.
23. Творогова Н.Д. Программа учебной дисциплины «Клиническая психология» для студентов психологического факультета. М.: УРАО, 2003.
24. Творогова Н.Д. Психология здоровья как одно из ведущих направлений клинической психологии // Психология здоровья. М.: УРАО, 2003.
25. Творогова Н.Д. На пути самореализации // Смысл жизни и акме. Т.2. М.: «Смысл», 2004.
26. Творогова Н.Д. Социальное благополучие личности // Психология здоровья: семейный аспект. М.: УРАО, 2004.
27. Творогова Н.Д. Психологическое благополучие личности // Психология здоровья: психологическое благополучие личности. М.: УРАО, 2005.
28. Творогова Н.Д. Психология здоровья // Духовно-нравственное здоровье нации. М.: МГУ, 2005.
29. Творогова Н.Д. Благополучие гражданина – одна из основных ценностей общества//Материалы межрегиональной научно-практической конференции. М.: МГУ, 2005.
30. Творогова Н.Д. Духовное здоровье // Вестник Университета Российской академии образования. 2006. № 4.
31. Творогова Н.Д. Поведение в направлении здоровья //Форум «Здоровье нации – основа процветания России». М.: МГУ. Т. 2., 2007.
32. Творогова Н.Д. Модели модификации поведения в школах здоровья // Материалы съезда психологов РПО, 2007.
33. Творогова Н.Д. Психология здоровья // Форум «Здоровье нации – основа процветания России». М.: МГУ. Т.2., 2008.
34. Творогова Н.Д. Саногенное поведение // Философия укрепления здоровья нации / Под ред. А.И. Вялкова, Ю.М. Хрусталева, В.Д. Жирнова. М.: Российское философское общество, 2008.
35. Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Общественное здоровье. М., 1999.
36. Фромм Э. Психоанализ и этика. М., 1993.
37. Человек. Философско-энциклопедический словарь / Ред. акад. И.Т. Фролов. М., 2000.
38. Шапю де Сентонж Д.М. Духовное попечение в медицинской практике // Вестник семейной медицины. 2008. № 7.
39. Friedman M., Rosenman R.H. Association of specific overt behavior pattern with blood and cardiovascular findings // J. Amer. Med. Association. 1959. Vol. 169. P.1286–1296.
40. Holmes T.H., Rahe R.H. The Social Readjustment Rating Scale // J. Psychosomatic Research. Vol. 11. P. 213–218.
41. Gearge I., Prasadaro P., Kumaraiah V., Yavagal S. Modification of Type A behavior pattern in coronary heart disease: A cognitive-behavioral intervention program // NIMHANS Journal. 1998. Vol. 76(1). P. 29–35.
42. Skinner B.F. Science and human behavior. New York: Mfcmillan, 1953.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak