Коэнзим Q10 в адъювантной терапии сердечно–сосудистых заболеваний

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 29.05.2008 стр. 1558
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Горохова С.Г. Коэнзим Q10 в адъювантной терапии сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. 2008. №11. С. 1558

В 2005 году в European Heart Journal, одном из ведущих журналов в области кардиологии, были опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного исследования, посвященного оценке влияния мик­ронутриентов на функцию левого желудочка и качество жизни у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Само по себе обращение к микронутриентам (витамины, микроэлементы и коэнзим Q10) в рамках хотя и не масштабного исследования, но выполненного в соответствии с требованиями доказательной медицины, тем более коллективом под руководством авторитетного английского профессора John G.F. Cle­land, говорит о многом. Прежде всего о том, что проблема ХСН остается очень трудной для разрешения раз­рабо­танными на сегодня методами. Несмотря на кли­ническую эффективность различных классов лекар­ственных средств (ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензину, b–блокаторов, диуретиков и антагонистов альдостерона и др.) у большинства больных ХСН на определенном этапе лечения возникает эффект ускользания и ухудшение состояния, трудно поддающееся коррекции. В специальных работах у данной категории больных был выявлен высокий оксидативный стресс и дефицит в миокарде и плазме крови ряда субстанций, среди которых наиболее значимым оказался коэнзим Q10.

Коэнзим Q10 на сегодня является хорошо изученным лекарственным средством. В мире он применяется в клинической практике более 40 лет, в том числе в составе адъювантной терапии ХСН. Обоснованием этого служат многочисленные экспериментальные и клинические работы, показавшие важное место коэнзима Q10 в био­энергетике миокарда и антиоксидантной системе сердца [Folkers K, 1985; Ланкин В.З., 2004; Belardinelli R., 2006; Singh U., 2007]. При этом обращается внимание на прямую корреляцию концентрации тканевого и сывороточного коэнзима Q10 с сократительной способностью сердца при прогрессировании ХСН, а также то, что низкий уровень плазменного коэнзима Q10 ассоциируется с высокой смертностью от ХСН. Именно поэтому в ряде стран (например, в Японии) национальными правительственными комитетами одобрено применение коэнзима Q10 при лечении данного заболевания [Khatta M., 2000].
Вопрос о признании лекарственного средства эффективным в лечении той или иной болезни весьма не прост. В последнее время он решается на основании критического рассмотрения результатов различного рода клинических исследований лекарства, предпринимаемых для того, чтобы в полной мере охарактеризовать действие препарата с клинической стороны. Если данные по препарату неоднозначны или противоречивы (а такое встречается нередко), обращаются к ме­та–ана­лизу и систематическому обзору, в которых формируются выводы, обладающие наиболее высоким уровнем доказательства эффективности средства.
В этом контексте коэнзим Q10 представляет типичный случай, когда результаты многочисленных исследований, в которых были получены противоположные результаты, взаимно не принимались сторонниками или противниками данного направления терапии ХСН, и веским аргументом в пользу препарата стал систематический обзор.
Так, начиная с первой публикации Y. Yamamura и со­авт. в 1960 году, в которой впервые сообщалось о при­менении коэнзима Q10 при ХСН, было выполнено 40 контролируемых исследований, указывающих на клиническую эффективность данного лекарственного средства при сердечно–сосудистых заболеваниях. В ме­та–ана­лизе 1997 года A.M. Soja и S.A. Morensten, обобщая ра­боты за период 1986–1995 гг., пришли к заключению, что для коэнзима Q10 есть хорошо документированные основания, чтобы рекомендовать его в качестве дополнительного средства лечения ХСН. Однако одновременно некоторые авторы возражали тем, кто отмечал улучшение состояния больных при приеме коэнзима Q10, указывая на недостатки исследований, в том числе малую выборку, недостаточно длительное наблюдение, необщепринятые критерии оценки эффективности и т.д. Иногда замечания были справедливыми, но по большей части – сомнительными.
Так, H. Langsjoen и соавт. выполнили открытое исследование, в которое было включено 424 пациента с ХСН ишемического генеза, получавших коэнзим Q10 наряду с традиционными препаратами. Результат, оцениваемый клинически и по данным эхокардиографии, оказался положительным. Улучшение состояния отмечалось у 87,2% больных, в том числе у 58% тяжесть ХСН уменьшилась на 1 ФК, у 28% – на 2, у 1,2% – на 3 ФК по шка­ле NYHA. Основной упрек в адрес этой работы со­сто­ял в том, что при эхокардиографии учитывался не при­вычный показатель фракции выброса, а фракционное укорочение, систолическое утолщение стенки левого желудочка. В связи с этим заметим, что фракция выброса – важный, но не единственный показатель сис­то­ли­че­ской функции сердца, и выбранные H. Langsjoen и соавт. показатели, в действительности, очень точно характеризуют состояние миокарда левого желудочка [Н.М. Му­харлямов, Ю.Н. Беленков, С.Г. Горохова].
В проспективном плацебо–контролируемом исследовании M. Berman и соавт., положительный эффект в результате 3–месячной терапии коэнзимом Q10, наблюдавшийся у 27 больных с критической ХСН, ожидающих трансплантацию сердца, также выражался не фракцией выброса, а улучшением функционального статуса, клинических симптомов и качества жизни пациентов, определяемых по данным теста с 6–минутной ходьбой, опросника (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire). И в данном случае выбор авторами именно этих критериев оценки эффективности терапии понятен, поскольку в финале ХСН значения показателя фракции выбора мало изменяются даже на фоне самой активной терапии.
Интерес к коэнзиму Q10, существующий в течение последних десятилетий, постепенно сформировал доказательную базу по данному лекарству. Одним из наиболее крупных стало двойное слепое плацебо–кон­тро­лируемое исследование Morisco и соавт. В него был включен 641 пациент с ХСН III–IV функционального класса по NYHA, получавшие либо коэнзим Q10 в дозе 2 мг/кг в сутки, либо плацебо. Основным результатом стало достоверное снижение числа случаев прогрессирования ХСН, вызывавших необходимость госпитализации: 73 пациента в группе активной терапии против 118 в группе плацебо за период наблюдения лечились стационарно (p<0,001). Кроме того, было отмечено значительное улучшение качества жизни у принимавших коэнзим Q10 и достоверно меньшие затраты на ведение больных в группе активной терапии за анализируемый период благодаря снижению расходов на стационарное лечение и дополнительную амбулаторную терапию, назначаемую в связи с прогрессированием (p<0,01). Это первое исследование, в котором обсуждаются экономические преимущества применения коэнзима Q10 при лечении больных ХСН.
S.A. Mortensen отмечает, что за последние 15 лет только в 2 из 12–ти двойных слепых исследований были получены нейтральные (то есть без положительных, но и без отрицательных эффектов) результаты применения коэнзима Q10 при ХСН, в то время как в других 10–ти – положительное и статистически значимое улучшение клинических и гемодинамических параметров. В систематический обзор, целью которого была оценка влияния терапии коэнзимом Q10 на систолическую функцию сердца, S. Sander вошло 11 клинических рандомизированных плацебо–контролируемых исследований с продолжительностью активного наблюдения больных от 1 до 6 месяцев, завершенных к июню 2005 года. В 10 из 11 исследований было выявлено достоверное улучшение фракции выброса левого желудочка в среднем на 3,7% (95% CI 1,59–5,77; p<0,00001). Причем наибольший прирост фракции выброса составил 6,74% [95% CI 2,63–10,86] у тех пациентов, кто не получал ингибиторы АПФ. На основании этого был сделан вывод о положительном влиянии Q10 на систолическую функцию сердца при ХСН и возможности снижения этого эффекта принимаемыми одновременно лекарствами, стандартно назначаемыми при данном состоянии.
Итак, на сегодня есть положительные выводы систематического обзора, которые вместе с другими материалами, обобщающими клинический опыт применения коэнзима Q10, позволяют говорить о высоком уровне доказательств эффективности данного лекарственного средства. Кроме того, есть приверженность пациентов к этому лекарству. Известно, что они нередко используют коэнзим Q10 без назначения врача, исходя из собственных заключений о его пользе. Несколько ограничивает широкое назначение лекарства врачами отсутствие каких–либо данных фармакоэкономического анализа, для проведения которых необходимы результаты сравнительных исследований, тем более в такой области, как лечение ХСН. Надеяться на появление в ближайшее время таких работ, по–видимому, не стоит. Тем не менее, используя метод моделирования, можно сопоставить затраты на разные стратегии лечения больных ХСН. Подобные работы ранее выполнялись, на­при­мер, по отношению к ингибиторам АПФ и b–бло­ка­торам.
Представляется, что клинико–экономический анализ, рассматривающий применение коэнзима Q10 при ХСН наряду с оценкой затрат, поднимает очень важную тему о рациональности адъювантной терапии сердечно–сосудистых заболеваний. Адъювантными обычно называют вспомогательные средства, позволяющие улучшить результаты основных методов лечения. Так, это есть в онкологии, где без адъювантных препаратов сегодня фактически трудно обойтись. Понимание важности этой составляющей позволило внедрить в практику лечения (например, рака молочной железы) тамоксифен и целый ряд других методов эндокринной терапии, существенно улучшивших исходы, предотвращая прогрессирование болезни и смерть у бoльшего числа больных при этом виде злокачественных опухолей.
Ситуация в кардиологии с ХСН сегодня в какой–то мере сравнима с раком молочной железы в онкологии. Пятилетняя выживаемость больных от момента появления первых симптомов составляет около 50%. Пока­за­тели заболеваемости и смертности от ХСН в последние годы непрерывно растут. Многими авторитетными учеными, среди которых академик РАМН, профессор Ю.Н. Беленков, а также упомянутый в начале профессор J.G.F. Cleland, подчеркивается, что начало XXI века – время начала эпидемии ХСН, охватывающей почти все развитые страны. Комплексный подход к проблеме сегодня во многом ориентирован на использование клеточной терапии и кардиохирургических методов (ресинхронизация сердца и др.). Однако при этом, ви­ди­мо, не следует забывать о до сих пор не исчерпанных возможностях адъювантной лекарственной терапии ХСН, арсенал которой составляют не только коэнзим Q10, но и статины, ряд метаболических средств.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak