Комментарий к статье M.J. Koren, D.B. Hunninghake «Клинические исходы у пациентов с коронарной болезнью сердца на фоне агрессивной гиполипидемической терапии (исследование ALLIANCE)»

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 14.04.2009 стр. 525
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Карпов Ю.А. Комментарий к статье M.J. Koren, D.B. Hunninghake «Клинические исходы у пациентов с коронарной болезнью сердца на фоне агрессивной гиполипидемической терапии (исследование ALLIANCE)» // РМЖ. 2009. №8. С. 525

В настоящее время применение препаратов из группы статинов стало одним из обязательных компонентов профилактики и лечения всех форм ишемической (по терминологии западных специалистов коронарной) болезни сердца (ИБС). Гиполипидемическая терапия существенно снижает не только риск осложнений атеросклероза (инфаркт миокарда, инсульт и др.), но и общую смертность [1]. Расширение показаний к применению статинов, выбор оптимального препарата из этой группы, диктует необходимость проведения исследований, направленных на определение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) у лиц с различной степенью риска и, что принципиально важно, поиска эффективной и одновременно безопасной дозы в достижении этого уровня.

Исследование ALLIANCE (Агрессивные липидснижающие программы с использованием аторвастатина в сравнении с обычным лечением), результаты которого были впервые представлены в 2004 г., оказалось первой работой, в ходе которой сопоставлялись исходы лечения дислипидемий в группе лиц с ИБС, получающих высокую дозу аторвастатина (ЛИПРИМАРа®) 80 мг, по сравнению с обычной практикой применения статинов, т.е. максимально приближенной к реальной жизни [2]. Аторвастатин относится к наиболее часто назначаемым препаратам группы статинов, и на протяжении последнего десятилетия активно изучался вопрос о целесообразности применения высоких дозировок в тех или иных клинических ситуациях. До представления результатов ALLIANCE демон­страцией эффективности и безопасности аторвастатина в дозе 80 мг завершились исследования AVERT [3] у больных стабильной стенокардией в сравнении с коронарной ангиопластикой и MIRACL [4] – больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в сравнении с плацебо. Одновременно и после завершения исследования ALLIANCE, в котором впервые была продемонстрирована клиническая эффективность и безопасность длительного применения высокой дозы аторвастатина, проводилась целая серия хорошо спланированных работ с оценкой этой дозы препарата в различных клинических ситуациях. Доза аторвастатина 80 мг изучалась в исследовании PROVE–IT у больных ОКС [5], в исследовании IDEAL у больных после перенесенного ИМ [6], в исследовании TNT у больных стабильной ИБС [7], в исследовании SPARCL у больных после перенесенного инсульта [8], в исследованиях у больных с чрескожными коронарными вмешательствами [9].
Клинические результаты, достигнутые при использовании высокой дозы аторвастатина, были подтверждены в исследованиях с оценкой динамики атеросклеротического процесса по данным визуализирующих методов. Это исследование ASAP [10], в котором более существенное снижение ХС ЛПНП на фоне аторвастатина 80 мг по сравнению с симвастатином сопровождалось регрессией атеросклероза (уменьшение толщины комплекса интима–медиа сонных артерий) по данным ультразвукового метода у больных семейной гиперхолестеринемией, и исследование REVERSAL [11].
Особый интерес представляют результаты исследования REVERSAL (REVERSing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering), в котором морфологические «последствия» влияния достижения различных уровней ХС ЛПНП с помощью аторвастатина в высокой дозе 80 мг и правастатина в дозе 40 мг оценивались с помощью самого точного метода – внутрисосудистого ультразвукового исследования. В этом исследовании больные с ИБС и стенозами коронарных артерий, превышавшими 20% просвета, получали правастатин 40 мг/сут. или аторвастатин 80 мг/сут. Вну­три­ко­ронарное ультразвуковое исследование было выполнено до и через 18 мес. наблюдения у 502 человек. Уровень ХС ЛПНП снизился до 2,8 ммоль/л или на 25% в группе правастатина и до 2,0 ммоль/л или на 46% в группе аторвастатина (p<0,0001). Существенное различие между группами отмечено в степени снижения уровня маркера воспаления: С–реактивного белка (СРБ) – на 5% в группе правастатина и на 36% в группе аторвастатина (p<0,0001). По данным исследования REVERSAL, применение аторвастатина в дозе 80 мг препятствовало прогрессированию атеросклероза коронарных артерий.
Проведенные клинические испытания и накопленный опыт позволили сформулировать и четко обосновать целевые уровни ХС ЛПНП, что отражено в национальных и международных рекомендациях [1,12]. Следует отметить, что у лиц с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений (больные ИБС, сахарным диабетом 2 типа и др.) рекомендуется достигать максимально низких значений ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л или 70 мг/дл (оптимальный уровень), что требует назначения высоких доз статинов.
Таким образом, в ходе клинических исследований было убедительно доказано, что активный или агрессивный подход к коррекции липидного обмена оправдан в различных клинических ситуациях в рамках вторичной профилактики, а использование аторвастатина (ЛИПРИМАРа®) в стандартной дозе 80 мг является с точки изученности (эффективность/безо­пас­ность) оптимальным выбором.

Литература
1. Smith SCJr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2006; 113(19): 2363–72.
2. Koren MJ, Hunninghake DB. Clinical outcomes in managed–care patients with CHD treated aggressively in lipid–lowering disease management clinics. The ALLIANCE study. JACC 2004; 44: 1772–1779.
3. Pitt B, Waters D, Brown WV et al. Aggressive lipid–lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. N Engl J Med, 1999; 341: 70–76.
4. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1711–1718.
5. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 1495–504.
6. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP, et al. High dose atorvastatin vs usual dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction. JAMA 2005; 294 (19): 2437–45.
7. La Rosa J, Grundy SM, Waters DD et al. for the Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352: 1425–34.
8. Amarenco P, Bogousslavsky J, Amarenco P et al. High–dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 549–59.
9. Patti G, Pasceri V, Colonna G, et al. Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA–ACS randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(12):1272–8.
10. Smilde TJ, van Vissen S, Wollersheim H, et al. Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomized, double–blind trial. Lancet 2001; 357: 577–581.
11. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P et al. REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid–lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1071–80.
12. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6 (приложение 3).

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak