Лечение артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 31.05.2016 стр. 579-584
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Рунихин А.Ю., Рагозин А.К., Рунихина Н.К. Лечение артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом // РМЖ. 2016. №9. С. 579-584
В статье отражено современное представление о диагностических критериях метаболического синдрома (МС), его клинических проявлениях, патогенезе артериальной гипертонии у больных с МС. Приведены показания к назначению медикаментозной антигипертензивной терапии, обозначен целевой уровень артериального давления (АД) при МС, протекающем с артериальной гипертонией. Отдельно анализируются целевые значения АД в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета у пациентов с МС. Представлена характеристика различных классов антигипертензивных препаратов, применяемых для контроля уровня АД у больных с МС. Обсуждаются достоинства ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция и селективного агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина как наиболее предпочтительных антигипертензивных средств у таких пациентов. Дана сравнительная характеристика различных схем комбинированной антигипертензивной терапии при МС. Акцентировано внимание на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества: наиболее рациональными схемами комбинированной двухкомпонентной антигипертензивной терапии при МС являются сочетания препарата, действующего на ренин-ангиотензиновую систему, с антагонистом кальция или диуретиком. Обозначены клинические ситуации, в которых оптимальным вариантом антигипертензивного лечения может быть сочетание моксонидина с иАПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II. Представлены рекомендованные для больных с МС рациональные комбинации, состоящие из 3, 4, 5 или 6 антигипертензивных препаратов.

Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, моксонидин, антигипертензивные препараты, комбинированная антигипертензивная терапия.

Для цитирования: Рунихин А.Ю., Рагозин А.К., Рунихина Н.К. Лечение артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом // РМЖ. Кардиология. 2016. № 9. С. –584.
Treatment of hypertension in metabolic syndrome
A.Yu. Runikhin1, A.K. Ragozin1, N.K. Runikhina2

1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
2 Russian Gerontology Scientific and Clinical Center, Moscow, Russia

The paper discusses current diagnostic criteria of metabolic syndrome, its clinical manifestations, and pathogenesis of hypertension (HP) in metabolic syndrome. Indications for initiating antihypertensive therapy and target blood pressure (BP) levels in metabolic syndrome with HP are summarized. Target BP depending on the presence or absence of diabetes in metabolic syndrome is assessed. Various classes of antihypertensive drugs used to control BP in metabolic syndrome are described. The advantages of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin II receptor blockers, calcium antagonists, and selective agonist of imidazoline receptor (moxonidine) as preferred antihypertensive medications in these patients are discussed. Different combined regimes of antihypertensive therapy in metabolic syndrome are compared. According to the Guidelines of European Society of Cardiology and Russian Society of Cardiology, renin-angiotensin system blocking drug with calcium antagonist or diuretic is the most rational two-component antihypertensive combination in metabolic syndrome. Possible clinical situations in which moxonidine with ACE inhibitor or angiotensin II receptor blocker can be considered as an optimal antihypertensive regimen are reviewed. Efficient antihypertensive combination therapy in metabolic syndrome may include three, four, five, or six drugs.

Key words: metabolic syndrome, hypertension, moxonidine, antihypertensive drugs, combination therapy of hypertension.

For citation: Runikhin A.Yu., Ragozin A.K., Runikhina N.K. Treatment of hypertension in metabolic syndrome // RMJ. Cardiology. 2016. № 9. P. –584.

Статья посвящена особенностям лечение артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом

     В 2009 г. разработана новая диагностическая концепция метаболического синдрома (МС), утвержденная консенсусным решением Международной федерации диабета, Американской ассоциации сердца, Международного общества по изучению ожирения и др. [1]. В соответствии с этой концепцией выделяют 5 равнозначных критериев (признаков) МС: абдоминальное ожирение (объем талии > 80 см для женщин и > 94 см для мужчин европейского происхождения); уровень триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л; уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) < 1,3 ммоль/л для женщин и < 1,0 ммоль/л для мужчин; уровень артериального давления (АД) ≥ 130/85 мм рт. ст.; уровень глюкозы в венозной плазме, взятой натощак, ≥ 5,6 ммоль/л. Наличие у пациента МС считается подтвержденным, если у него выявлены любые 3 критерия из числа перечисленных выше [1]. Необходимо отметить, что российские кардиологи пока придерживаются старой дефиниции МС, согласно которой абдоминальное ожирение рассматривается в качестве обязательного критерия МС [2, 3]. 
     Новая диагностическая концепция МС предполагает возможность выявления этого синдрома даже у некоторых больных с нормальной массой тела [1, 4]. Вместе с тем у преобладающего большинства пациентов с МС имеются инсулинорезистентность (ИР), абдоминальное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертония (АГ) и нарушения углеводного обмена [4]. У пациентов с МС также нередко выявляют гиперурикемию, гиперкоагуляционный синдром, повышение уровня С-реактивного белка, измеряемого высокочувствительным методом, и микроальбуминурию. При МС в 2 раза повышается риск возникновения ИБС и в 5 раз – сахарного диабета (СД) 2-го типа [4]. 
     Главной причиной возникновения ожирения, АГ, дислипидемии и гипергликемии у большей части пациентов с МС является ИР. В данной статье целесообразно осветить роль ИР в формировании АГ. В условиях ИР снижается продукция оксида азота в эндотелии, что приводит к вазоконстрикции и гипертрофии мышечной оболочки резистивных сосудов. У пациентов с ИР повышается активность симпатической нервной системы, способствуя дополнительному росту АД. Резистентность к инсулину со стороны гладкомышечных клеток сосудов снижает активность натрий-калиевой АТФ-азы, усиливает вход ионов кальция в эти клетки и приводит к спазму артерий и артериол. У многих пациентов с МС формированию СД предшествует появление компенсаторной гиперинсулинемии. ИР всегда усугубляет гиперинсулинемию. В свою очередь повышенная продукция инсулина является самостоятельной причиной гипертрофии сосудистой стенки, приводит к стимуляции синтеза ангиотензина II в тканях и усилению реабсорбции натрия и воды в канальцах нефрона. Представление о патогенезе АГ при МС позволяет осуществить правильный выбор наиболее эффективных антигипертензивных препаратов. 
     Стратегия лечения АГ при МС коренным образом зависит от наличия у пациентов СД. Показания к назначению антигипертензивных препаратов пациентам с МС, протекающим без СД, полностью соответствуют общим правилам лечения АГ у пациентов с эугликемией. У больных с сочетанием МС и АГ 1-й степени (без СД) медикаментозное лечение гипертензии начинают немедленно, только если у них имеются признаки высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска [5]. При отсутствии таких признаков вмешательство начинают с немедикаментозного лечения АГ в течение нескольких недель [2]. Если у больного МС уровень АД соответствует АГ 2-й степени, антигипертензивные препараты назначают сразу же при наличии у пациента не менее 3-х кардиоваскулярных факторов риска [2, 5]. Все пациенты с АГ 3-й степени (независимо от наличия у них МС и величины сердечно-сосудистого риска) нуждаются в немедленном назначении медикаментозной терапии в сочетании с немедикаментозным лечением АГ [2, 5]. 
     У больных СД 2-го типа МС выявляют практически всегда. Таким пациентам Американская диабетологическая ассоциация (АДА) предписывает соблюдать модифицированный образ жизни (он практически не отличается от правил немедикаментозного лечения АГ), если уровень АД ≥ 120/80 мм рт. ст. [6]. 

     Антигипертензивная терапия
     Пациентам с СД (включая больных с МС) европейские и американские эндокринологи и кардиологи рекомендуют сразу же начинать медикаментозное лечение АГ, если уровень АД ≥ 140/90 мм рт. ст. [2, 5, 6, 7]. АДА выделяет особую категорию пациентов – молодых больных с СД, у которых можно рассмотреть вопрос о назначении антигипертензивных препаратов уже при уровне АД ≥ 130/80 мм рт. ст., если это лечение не будет отрицательно влиять на азотовыделительную функцию почек и состояние органов-мишеней [6]. Европейское общество кардиологов (ЕОК) допускает назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) некоторым больным с диабетическим или недиабетическим поражением почек, если у них имеется протеинурия, а уровень АД ≥ 130/80 мм рт. ст. [5]. Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) рекомендует назначать иАПФ или БРА пациентам с СД и микроальбуминурией (или протеинурией) даже при нормальном уровне АД [8]. Однако такая рекомендация нам представляется не вполне обоснованной с учетом возрастания риска неблагоприятных исходов при чрезмерном снижении АД у больных СД [2, 5]. 
     Целевой уровень АД у пациентов с МС, протекающим без СД, – ниже 140/90 мм рт. ст. [5]. Целевой уровень АД у большинства пациентов с СД составляет 130–139/80–85 мм рт. ст. [2, 4–6]. Снижение АД ниже этих значений в большинстве случаев не приводит к дополнительному уменьшению сердечно-сосудистого и почечного риска (исследования ACCORD, INVEST, ROADMAP, VALUE, FEVER) и даже может повышать риск смертельных исходов у отдельных больных, как это было установлено в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) INVEST [5]. Исключение составляют пациенты с СД, протекающим с протеинурической стадией хронической болезни почек (ХБП). У них допускается снижать АД < 130/85 мм рт. ст. под тщательным контролем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [2, 4, 5, 8]. РАЭ рекомендует также снижать АД < 130/85 мм рт. ст. у пациентов с СД, протекающим с ХБП 4-й стадии [8]. В американских и европейских рекомендациях предлагается не снижать АД < 120/70 мм рт. ст. [5, 7]. Рекомендации Российского кардиологического общества (РКО) допускают снижение АД до 110/70 мм рт. ст. [2]. Нижний предел допустимого снижения АД, предложенный РКО, нам представляется чрезмерным, т. к. в РКИ ROADMAP, включавшем больных с сочетанием СД, АГ и ИБС, было показано, что снижение АД <120/70 мм рт. ст. привело к недостоверному, но значительному (в 5 раз!) увеличению риска смертельного острого инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти [9].
      Наиболее предпочтительными антигипертензивными препаратами при МС являются иАПФ, БРА, антагонисты кальция (АК) [5] и селективный агонист I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин [2]. Кардиологи и эндокринологи всех стран считают необходимым всем больным с МС назначать иАПФ или БРА, если у этих пациентов есть показания к медикаментозному лечению АГ и отсутствуют противопоказания к назначению данных препаратов [2, 4–8]. Такой подход к лечению пациентов с МС объясняется тем, что именно иАПФ и БРА наиболее эффективно предотвращают трансформацию бессимптомного (субклинического) поражения органов-мишеней в клинически значимое тяжелое поражение этих органов [2, 5, 8]. Более того, иАПФ и БРА позволяют в ряде случаев добиться обратного развития бессимптомного поражения органов [5]. Важными достоинствами иАПФ и БРА являются наиболее мощный нефропротективный эффект по сравнению с другими препаратами [5, 7], способность уменьшать ИР [8, 10], улучшать реологические свойства крови [10], улучшать структуру сосудистой стенки [11, 12], препятствовать прогрессированию атеросклероза [5], предотвращать атеротромботические осложнения [8], уменьшать частоту возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) [5], снижать риск возникновения СД 2-го типа [5, 8, 13], улучшать гликемические показатели [5, 13, 14], уменьшать степень выраженности гиперурикемии. иАПФ и БРА более эффективно, чем другие антигипертензивные препараты, купируют клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) и снижают смертность этих больных [5], они лучше всех остальных медикаментозных средств уменьшают выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) [5]. В РКИ APIDO показано, что некоторые БРА уменьшают степень выраженности абдоминального ожирения. 
     АК у больных с МС, протекающим с АГ, продемонстрировали способность уменьшать степень выраженности каротидного и коронарного атеросклероза [5], снижают риск атеротромботических осложнений [5, 8], уменьшают гипертрофию ЛЖ [5]. Они эффективнее других антигипертензивных средств уменьшают дисфункцию эндотелия [5]. У пожилых пациентов с изолированной систолической АГ АК лучше других антигипертензивных препаратов снижают риск инсульта – особенно у больных СД 2-го типа [5, 8]. Некоторые АК обладают выраженным нефропротективным действием (верапамил, лерканидипин). 
     РКО и ЕОК важную роль в лечении АГ у больных с МС отводят моксонидину [2]. Этот препарат является единственным представителем агонистов I1-имидазолиновых рецепторов, с которым проводились специально спланированные многоцентровые РКИ, выполненные на больных с АГ (включая пациентов с МС). На сегодняшний день моксонидин формально относят к дополнительным антигипертензивным препаратам. Однако дополнительным этот препарат можно считать лишь у таких пациентов с АГ, у которых нет МС, ИР, нарушений углеводного обмена и отсутствует высокий риск возникновения СД 2-го типа. У таких пациентов моксонидин обычно используют при рефрактерном течении АГ [5]. У пациентов с АГ, сформировавшейся на фоне МС, моксонидин применяется гораздо чаще [2]. Особенно высока значимость моксонидина у пациентов с любой формой гипергликемии. В частности, при нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе, СД 2-го типа моксонидин можно считать не дополнительным, а одним из основных антигипертензивных препаратов [2]. Это связано с тем, что моксонидин наиболее эффективно (по сравнению с другими гипотензивными препаратами) уменьшает выраженность ИР [8], которая имеется почти у всех пациентов с МС и достигает наивысшей степени у пациентов с гипергликемией. 
     Справедливости ради необходимо отметить, что некоторые иАПФ, БРА и даже отдельные бета-блокаторы (ББ) (небиволол, карведилол) тоже снижают ИР. Однако моксонидин уменьшал ИР гораздо сильнее (на 21%), чем перечисленные выше препараты [15]. Кроме того, влияние моксонидина на ИР оценивали при помощи эугликемического клэмп-теста, т. е. применялся самый точный и надежный способ исследования ИР. Влияние других антигипертензивных средств на резистентность к инсулину оценивали при помощи гомеостатической модели исследования ИР (HOMA-IR). Такой способ определения ИР является менее информативным и не позволяет исключить ошибки в вычислении данного показателя. 
     Сопоставление влияния моксонидина и антидиабетического препарата метформина на ИР (в исследовании ALMAZ) показало, что они обладают приблизительно одинаковым влиянием на этот показатель [16]. 
     В отличие от всех остальных антигипертензивных препаратов моксонидин усиливает прандиальную секрецию инсулина за счет стимуляции имидазолиновых рецепторов бета-клеток [17]. На 17-й научной конференции Международного общества по изучению АГ в Амстердаме профессор Stiven M. Haffner доложил экспериментальные данные о наличии у моксонидина инсулиноподобного действия. У мышей с ожирением выделяли мышечные клетки диафрагмы и помещали их в раствор глюкозы. Добавление моксонидина в этот раствор (по сравнению с физиологическим раствором) усиливало захват глюкозы и синтез гликогена данными клетками. 
     Столь разнообразное воздействие моксонидина на механизмы, регулирующие углеводный статус, позволяет этому препарату улучшать гликемические показатели у больных СД [8, 18]. Моксонидин у пациентов с СД 2-го типа достоверно снизил уровень гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, а также на 0,73 процентного пункта снизил уровень гликированного гемоглобина [19]. Хотелось бы отметить, что такие официально признанные антидиабетические препараты, как акарбоза, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 [8] и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа [20] приблизительно в той же степени снижают гликированный гемоглобин. 
     Важными свойствами моксонидина являются его способность уменьшать гипертрофию ЛЖ, улучшать диастолическую функцию миокарда [2], улучшать суточный профиль АД – уменьшать вариабельность и увеличивать степень ночного снижения АД [19]. Моксонидин снижает протеинурию, микроальбуминурию [2, 19], замедляет темпы падения СКФ и увеличивает почечный кровоток при АГ. Эти качества препарата имеют важное значение при МС, протекающем с АГ, т. к. у больных с МС риск формирования ХБП повышен. В этом контексте необходимо отметить, что далеко не все антигипертензивные препараты обладают нефропротекторными свойствами, а некоторые из них могут даже усилить микроальбуминурию. 
     В отличие от большинства других антигипертензивных препаратов моксонидин благоприятно влияет на показатели липидного спектра крови: достоверно на 29% снижает уровень ТГ [19], на 22% снижает холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) [19], повышает уровень ХС ЛПВП [18, 19]. Моксонидин снижает вес у пациентов с избыточной массой тела [21]. Подобные эффекты моксонидина имеют клиническую значимость при МС, который почти всегда протекает с дислипидемией и ожирением. 
     В настоящее время создана новая лекарственная форма моксонидина – отечественный препарат Моксарел. 
     При МС моксонидин чаще всего используют в составе комбинированной антигипертензивной терапии, которая включает 3 или 4 гипотензивных препарата. У некоторых пациентов с МС моксонидин используется в составе двойной комбинации антигипертензивных медикаментов – с АК или иАПФ или БРА [2]. 
     При МС, протекающем с АГ, могут также использоваться такие антигипертензивные препараты, как диуретики и ББ. Вместе с тем кардиологи и эндокринологи призывают назначать диуретики и ББ таким больным с большой осторожностью. Во-первых, при МС не следует использовать эти препараты в качестве единственного антигипертензивного средства [4, 5], а также не назначать комбинированное лечение этими двумя препаратами [5]. Во-вторых, включение диуретиков или ББ в общую схему лечения больных с МС должно производиться только при наличии специальных показаний к их применению [4, 5], о чем будет сказано ниже. Следует не забывать результатов метаанализа W.J. Elliott, в котором установлено, что при монотерапии эссенциальной гипертонии ББ, а особенно при монотерапии диуретиком достоверно повышается риск возникновения СД 2-го типа [13]. 
     Диуретики при АГ используют в основном для усиления гипотензивного действия других препаратов. У некоторых больных с МС без включения диуретиков в общую схему лечения АГ не удается достичь целевого уровня АД. Это связано с тем, что при МС нередко формируется объем-зависимая форма АГ, которая плохо поддается лечению, если не используются мочегонные средства. Диуретики у этих пациентов следует использовать с осторожностью, т. к. они могут усилить некоторые метаболические нарушения, свойственные МС: может усилиться гиперурикемия, средние и большие дозы тиазидных и сульфаниламидных диуретиков могут усугубить дислипидемию и нарушения углеводного обмена. Тиазидные диуретики могут повысить риск возникновения СД 2-го типа при МС [4]. 
     ББ, безусловно, показаны таким пациентам с МС, у которых имеются сопутствующая ИБС, ХСН, аневризма аорты или перманентная ФП [5]. Липофильные препараты этой группы есть резон использовать в общей схеме лечения пациентов с высоким риском развития фибрилляции желудочков [5]. У больных с АГ, протекающей без указанных здесь особенностей, ББ являются наименее предпочтительными препаратами по сравнению с перечисленными выше антигипертензивными средствами [7]. 
     ББ также можно применять у больных с рефрактерным течением АГ при МС [5]. Обычно ББ у таких больных добавляют в качестве 4-го антигипертензивного препарата [7]. Во избежание негативного влияния блокаторов бета-адренергических рецепторов на показатели липидного и углеводного обмена целесообразно использовать только кардиоселективные ББ (предпочтительней небиволол) или неселективный препарат с вазодилатирующими свойствами карведилол [5]. 
     ББ иногда могут усугублять выраженность ожирения [5]. В этом случае их следует заменить на другой антигипертензивный препарат. 

     Комбинированная антигипертензивная терапия
     Большинство пациентов с АГ, развившейся на фоне МС, нуждаются в комбинированной [5, 6] антигипертензивной терапии (особенно больные с СД). При этом хотя бы один из препаратов рекомендуется назначать на ночь, что позволяет дополнительно снизить общую смертность и сердечно-сосудистый риск [4, 6, 22]. 
     Для лечения АГ при МС часто применяют комбинацию иАПФ (или БРА) с АК (комбинация № 1). В состав этой комбинации входят только наиболее предпочтительные при МС препараты. 
     У многих пациентов с МС АГ протекает в объем-зависимой форме, для которой характерны высокая чувствительность к прогипертензивному действию поваренной соли и употребляемой жидкости. У этих больных в большинстве случаев бывает трудно снизить АД без применения диуретиков. Рациональной схемой лечения данных пациентов является комбинация иАПФ (или БРА) с диуретиком (комбинация № 2). 
     Комбинации № 1 и № 2 признаны наилучшими схемами лечения больных с МС, включая пациентов с СД [2, 4–6]. Сопоставление эффективности комбинаций № 1 и № 2 проведено в РКИ ACCOMPLISH [23]. Установлено, что у пациентов, принимавших комбинацию № 1, был достоверно ниже риск ИМ (на 22%), сердечно-сосудистой смертности (на 20%) и ниже риск формирования терминальной почечной недостаточности. 
     Если у пациентов с МС АГ протекает не в объем-зависимой форме и имеются признаки непереносимости АК, то у них рациональным вариантом лечения будет комбинация иАПФ (или БРА) с моксонидином (Моксарел) – комбинация № 3. При использовании комбинации № 3 есть возможность оказать максимально благоприятное влияние на показатели углеводного, липидного обмена и в наибольшей степени уменьшить ИР. Комбинация № 3 характеризуется формированием хорошего гипотензивного эффекта. Антигипертензивный эффект моксонидина в комбинации с другими препаратами (диуретиком, АК, иАПФ) оценивался в исследовании TOPIC. Установлено, что сочетание моксонидина с амлодипином снижает АД до целевого уровня в 2 раза чаще, чем комбинация моксонидина и гидрохлоротиазида, и в 1,5 раза чаще, чем комбинация моксонидина с рамиприлом. 
     В редких случаях АГ у больных с МС лечат комбинацией АК и диуретика (комбинация № 4) [8]. Эту комбинацию назначают больным, которым противопоказаны как иАПФ, так и БРА. Комбинация № 4 при СД 2-го типа снижает риск ИМ и сердечной недостаточности хуже, чем комбинации №1 и № 2 [6]. 
     Назначение двойной комбинации иАПФ (или БРА) плюс ББ (комбинация № 5) оправданно у таких пациентов с МС, у которых АГ сочетается с ИБС или ХСН, или ФП [5, 7]. 
     В случае если сочетание 2-х антигипертензивных препаратов не позволяет достичь целевого уровня АД, оптимальным вариантом антигипертензивной терапии могут быть следующие тройные комбинации [5]: иАПФ (или БРА) плюс АК плюс диуретик (комбинация № 6), либо иАПФ (или БРА) плюс АК плюс ББ (комбинация № 7). Комбинация № 7 обычно используется в случае, если у пациента помимо МС и АГ есть еще ИБС или ХСН [5]. 
     В соответствии с последними рекомендациями ЕОК при МС нежелательно назначать двойную комбинацию антигипертензивных средств, состоящую из ББ и диуретика [4, 5]. Установлено, что на фоне применения такой комбинации антигипертензивных препаратов достоверно на 18% повышается риск формирования СД 2-го типа по сравнению с таковым на фоне применения других схем антигипертензивной терапии [5, 13]. При проведении исследований LIFE и ASCOT установлено, что у пациентов с сочетанием СД и АГ, принимавших диуретик вместе с ББ, на 16% повышался сердечно-сосудистый риск, были выше уровни гликированного гемоглобина и атерогенных липопротеидов, чем у больных, применявших комбинацию №1 или №2 [5, 24]. 
     У пациентов с МС, протекающим с рефрактерной АГ, проводят гипотензивную терапию, которая включает от 4 до 6 антигипертензивных препаратов: препарат, действующий на ренин-ангиотензиновую систему (иАПФ или БРА), АК, диуретик, моксонидин, ББ. При необходимости (и при отсутствии противопоказаний) гипотензивный эффект усиливают за счет включения в общую схему лечения таких гипотензивных средств, как доксазозин, спиронолактон или эплеренон [5]. При назначении комбинации №3 моксонидина с иАПФ или БРА достигается наибольшее благоприятное влияние на показатели углеводного, липидного обмена, в наибольшей степени снижается ИР, а также достигается уверенный контроль АД у пациентов с МС и АГ.

В заключение необходимо отметить, что антигипертензивная терапия является чрезвычайно важным элементом лечения больных с МС, протекающим с АГ. Адекватная комбинация антигипертензивных препаратов у таких пациентов позволяет не только снизить риск смерти и острых сосудистых катастроф, но и уменьшить ИР (как ключевой фактор патогенеза МС у большинства пациентов), улучшить показатели липидного и углеводного обмена, структуру и функцию резистивных сосудов. 
Литература
1. Alberti K.G., Eckel R.H., Grundy S.M. et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International diabetes federation task force on epidemiology and prevention; National heart, lung and blood institute; American heart association; World heart federation; International atherosclerosis society; and International association for the study of obesity // Circulation. 2009. Vol. 120. P. 1640–1645.
2. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. и др. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Кардиологический вестник. 2015. № 10 (1). С. 3–30 [Chazova I.E., Oshhepkova E.V., Zhernakova Ju.V. i dr. Klinicheskie rekomendacii. Diagnostika i lechenie arterial'noj gipertonii // Kardiologicheskij vestnik. 2015. № 10 (1). S. 3–30 (in Russian)].
3. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом РМОАГ. М., 2013. Cardioweb.ru/files/klinicheskie-rekomendacii/diagnostika_i_lechenye_metabolicheskogo_sindroma [Rekomendacii po vedeniju bol'nyh s metabolicheskim sindromom RMOAG. M., 2013 (in Russian)].
4. Ryden L., Grant P.J., Anker S.D. et al. ESC Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the task force on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases of the European society of cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European association for the study of diabetes (EASD) // Eur Heart J. 2013. Vol. 34. P. 3035–3087.
5. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz R. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (ESH) and of the European society of cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2013. Vol. 34. P. 2159–2219.
6. American diabetes association. Standards of medical care in diabetes – 2015 // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, Suppl. 1. P. 1–93.
7. James P.A., Oparil S., Carter B.L. et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth joint national committee (JNC8) // JAMA. 2014. Vol. 311. P. 507–520.
8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации / под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. 7-й вып. // Сахарный диабет. 2015. № 18 (1). С. 1–112 [Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomoshhi bol'nym saharnym diabetom. Klinicheskie rekomendacii / pod red. Dedova I.I., Shestakovoj M.V. 7-j vyp. // Saharnyj diabet. 2015. № 18 (1). S. 1–112 (in Russian)].
9. Haller H., Ito S., Izzo J.L.Jr. et al. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes // N Engl J Med. 2011. Vol. 364 (10). P. 907–917.
10. Izzo J.L.Jr., Zion A.S. Value of angiotensin receptor blocker therapy in diabetes // J Clin Hypertens. 2011. Vol. 13 (4). P. 290–295.
11. Jung A.D., Kim W., Park S.H. et al. The effect of telmisartan on endothelial function and arterial stiffness in patients with essential hypertension // Korean Circ J. 2009. Vol. 39 (5). P. 180–184.
12. Ahimastos A.A. Ramipril reduces large-artery stiffness in peripheral arterial disease and promotes elastogenic remodeling in cell culture // Hypertension. 2005. Vol. 45. P. 1194–1199.
13. Elliott W.J., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trails of antihypertensive drugs: a network meta-analysis // Lancet. 2007. Vol. 369 (9557). P. 201–207.
14. Vitale C., Mercuro G., Castiglioni C. et al. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome // Cardiovasc Diabetol. 2005. Vol. 4. P. 6–13.
15. Haenni A., Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives // J Hypertens Suppl. 1999. Vol. 17 (3). P. 29–35.
16. Дедов И.И. Результаты исследования ALMAZ: впервые показано, что моксонидин повышает чувствительность к инсулину у больных артериальной гипертензией с ожирением // Ожирение и метаболизм. 2006. № 1. С. 50–51 [Dedov I.I. Rezul'taty issledovanija ALMAZ: vpervye pokazano, chto moksonidin povyshaet chuvstvitel'nost' k insulinu u bol'nyh arterial'noj gipertenziej s ozhireniem // Ozhirenie i metabolizm. 2006. № 1. S. 50–51 (in Russian)].
17. Prell G.D., Martinelli G.P., Holstein G.R. et al. Imidazoleacetic acid-ribotide: an endogenous ligand that stimulates imidazol(in) receptors // Proc Natl Acad Sci USA. 2004. Vol. 101 (37). P. 13677–13682.
18. Chazova I., Almazov V.A., Shlyakhto E. Moxonidine improves glycaemic control in mildly obese patients with metabolic hypertensive syndrome: a comparison with metformin // Diabetes Obes Metab. 2006. Vol. 8. P. 456–465.
19. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Смагина Л.В. Роль гиперсимпатикотонии в развитии артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом: возможности патогенетически обоснованной терапии // Тер. архив. 2004. № 76 (12). С. 27–32 [Ametov A.S., Demidova T.Ju., Smagina L.V. Rol' gipersimpatikotonii v razvitii arterial'noj gipertonii u pacientov s metabolicheskim sindromom: vozmozhnosti patogeneticheski obosnovannoj terapii // Ter. arhiv. 2004. № 76 (12). S. 27–32 (in Russian)].
20. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American diabetes association and the European association for the study of diabetes // Diabetes Care. 2015. Vol. 38. P. 140–149.
21. Karlafti E., Hatzitolios A., Savopoulos Ch. The role of moxonidine, a second generation centrally acting antihypertensive agent as antihypertensive therapy in the obese // Hippokratia. 2014. Vol. 18 (2). P. 189.
22. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojon A., Fernandez J.R. Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2011. Vol. 34. P. 1270–1276.
23. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N Engl J Med. 2008. Vol. 359. P. 2417–2428.
24. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke // Lancet Neurol. 2010. Vol. 9. P. 469–480.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak