Лечение артериальной гипертонии: в фокусе – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β–адреноблокаторы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 25.02.2011 стр. 268
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Ершова А.К. Лечение артериальной гипертонии: в фокусе – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β–адреноблокаторы // РМЖ. 2011. №4. С. 268

Артериальная гипертония (АГ) – это синдром повышенного артериального давления (АД), наблюдаемый при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях. АГ как в Российской Федерации, так и во всем мире является одной из наиболее значимых медико–социальных проблем. Распро­страненность АГ в России крайне высока и составляет около 40% среди взрослого населения [1]. При этом у лиц, страдающих данной патологией, повышается риск возникновения таких сердечно–сосудистых заболеваний, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Необходимость снижения повышенного АД не вызывает сомнений, и этот факт был доказан во многих масштабных исследованиях: так, снижение систолического АД всего на 2 мм рт.ст. снижает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) на 7%, а смерти от мозгового инсульта на 10%, снижение же АД на 20/10 мм рт.ст. обеспечивает уменьшение сердеч­но–сосудистой смертности почти в 2 раза [2]!
Основной целью лечения больных АГ является адекватный контроль АД, т.е. достижение его целевого уровня, за который принимают АД <140/90 мм рт.ст. и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), при этом происходит снижение риска развития сердеч­но–со­судистых осложнений и смерти от них. Среди немедикаментозных методов лечения АГ следует особо отметить необходимость отказа от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), соблюдение адекватной физической активности, снижение потребления поваренной соли и соблюдение диеты.
Современная антигипертензивная терапия воздействует на различные системы, с помощью которых происходит регуляция АД в организме человека: симпато–адреналовую систему, ренин–ангиотензин–альдостероновую систему (РААС), обмен кальция и натрия [3]. В настоящее время рекомендованы пять основных классов препаратов:
•  ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• β–адреноблокаторы (β–АБ);
• блокаторы рецепторов AT1;
• антагонисты кальция;
• диуретики.
К дополнительным классам препаратов для комбинированной терапии относятся α–адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов [4].
Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и наличия сопутствующих заболеваний. Так, например, при АГ 1 степени и отсутствии сердечно–сосудистых осложнений возможно применение монотерапии, а при АГ 2 и 3 степеней и наличии поражения органов–мишеней в большинстве случаев необходима комбинация из 2 или 3 препаратов. Возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии у больных с небольшим повышением АД и низким или средним риском и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества или доз лекарственного средства у больных АГ 2–3 степеней с высоким или очень высоким риском осложнений.
Согласно результатам крупных рандомизированных исследований четыре класса антигипертензивных препаратов, воздействующих на различные системы – ингибиторы АПФ, диуретики, β–АБ и блокаторы кальциевых каналов показали одинаковую эффективность в отношении снижения АД и профилактики развития сердечно–сосудистых событий. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных медикаментов.
К сожалению, на практике монотерапия оказывается не всегда эффективной: в этом случае помощь оказывает комбинированная терапия АГ. Использование комбинации из двух, трех и более препаратов обладает некоторыми преимуществами, такими как: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов как за счет меньших доз комбинируемых препаратов, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции, и уменьшение риска и числа сердечно–сосудистых осложнений [5–7].
Комбинации гипотензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. К рациональным комбинациям относятся:
• ингибитор АПФ + диуретик;
• блокатор рецепторов AT + диуретик;
• ингибитор АПФ + антагонист кальция;
• блокатор рецепторов AT + антагонист кальция;
• дигидропиридиновый антагонист кальция + β–АБ;
• антагонист кальция + диуретик;
• β–АБ + диуретик;
• β–АБ + α–АБ.
К возможным комбинациям относятся сочетания:
•  дигидропиридинового и недигидропиридинового антагониста кальция;
• ингибитора АПФ + β–АБ;
• блокатора рецепторов AT + β–АБ;
• ингибитора АПФ + блокатора рецепторов AT;
•  α–АБ с ингибитором АПФ, блокатором рецепторов AT, антагонистом кальция, диуретиком.
К нерациональным комбинациям, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу:
•  β–АБ + недигидропиридиновый антагонист кальция;
• ингибитор АПФ + калийсберегающий диуретик;
• β–АБ + препарат центрального действия [4].
В реальной клинической практике больные АГ в большинстве случаев страдают также ИБС и/или хронической сердечной недостаточностью и применение одновременно ингибитора АПФ и β–АБ встречается очень часто. Что касается ингибиторов АПФ, то препараты этой группы являются несомненными лидерами в замедлении темпа прогрессирования поражения органов–мишеней и возможности регресса их патологических изменений. Они доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности гипертрофии левого желудочка, а также значимого уменьшения выраженности микроальбуминурии, протеинурии и предотвращения снижения функции почек.
Ингибиторы АПФ снижают активность РААС, нарушают превращение ангиотензина I в ангиотензин II и разрушение брадикинина до неактивных продуктов. Ангиотензин II – мощный вазопрессор, брадикинин – мощный вазодилататор. Соответственно, дефицит ангиотензина II и избыток брадикинина приводят к расширению сосудов и снижению системного артериального давления [8]. Также ингибиторы АПФ снижают активность симпато–адреналовой системы, что проявляется снижением содержания адреналина, норадреналина, вазопрессина и натрийуретического гормона. В результате всех перечисленных эффектов расширяются артерии, что ведет к снижению общего периферического сопротивления сосудов и уменьшению АД [9].
Одним из наиболее часто используемых в клинической практике иАПФ является лизиноприл. Лизино­прил выпускают в виде таблеток, назначаемых 1 раз в сутки. Это выгодно отличает его от других ингибиторов АПФ, назначаемых несколько раз в сутки. Лизиноприл поступает в организм в виде активного вещества, в то время как некоторые другие ингибиторы АПФ попадают в организм в виде пролекарства, требующего активации в печени, что недопустимо при ее патологии.
Применение лизиноприла приводит к снижению сердечно–сосудистой смертности (фатальный инсульт, инфаркт миокарда и др.) и частоты развития других осложнений артериальной гипертензии [10–12]
Таким образом, лизиноприл является одним из лучших ингибиторов АПФ, доступных на мировом рынке, и может быть рекомендован к широкому использованию в практической деятельности врача.
Другим важным аспектом в практическом применении любого антигипертензивного препарата является фармакоэкономическая характеристика, которую необ­ходимо учитывать врачу в современных условиях. Так, максимально приемлемое соотношение цены и качества на российском фармацевтическом рынке для этого препарата демонстрирует фармацевтическая компания «Биохимик», выпускающая препарат под торговым названием «Лизиноприл» в таблетках по 5, 10 и 20 мг, что крайне удобно при подборе дозы. Следует особо подчеркнуть, что ОАО «Биохимик», является одним из ведущих производителей лекарственных средств в России, которое было основано в 1959 году. В настоящее время ОАО «Биохимик» производит более 200 наименований ле­карст­венных средств и, что наиболее важно, здесь внедряются современные международные стандарты качества при производстве препаратов.
Также для лечения АГ широко используются β–АБ, в особенности при сочетании АГ с ИБС и/или хронической сердечной недостаточностью. β–АБ отведена особая роль в лечении сердечно–сосудистых заболеваний, т.к. они совмещают в себе антигипертензивную, антиишемическую и антиаритмическую активность [13,14]. Основной механизм действия этих препаратов заключается в блокаде адренорецепторов и подавлении активности симпато–адреналовой системы, что препятствует действию на них медиатора – норадреналина, а также циркулирующих в крови катехоламинов. Также β–блокаторы оказывают влияние на РААС, ингибируя высвобождение ренина путем блокады β1–рецепторов в юкстагломерулярном аппарате почек. β–АБ снижают частоту сердечных сокращений и оказывают антигипертензивное действие. Препараты этой группы обладают выраженной кардиопротективной активностью, что сопровождается улучшением прогноза при сердеч­но–со­судистых заболеваниях и увеличением продолжительности жизни [15].
В качестве примера хорошо зарекомендовавшего себя кардиоселективного β–АБ рассмотрим метопролол, выпускаемый в виде двух лекарственных форм – метопролола тартрата и метопролола сукцината (более пролонгированное действие). При лечении АГ метопрололом достигается стабильный антигипертензивный эффект, без избыточно быстрого снижения и резких колебаний АД. У пациентов с ИБС метопролол снижает количество приступов стенокардии и потребность в сублингвальном нитроглицерине, повышает толерантность к физической нагрузке [16,17].
Препарат «Метопролол», также выпускаемый фармацевтической компанией «Биохимик», является оптимальным по соотношению цена/качество. Он производится в виде таблеток по 50 и 100 мг, действующее вещество метопролола тартат, для достижения стабильного антигипертензивного эффекта эту лекарственную форму необходимо применять 2 раза в сутки (утром и вечером). Гипотензивный эффект при приеме Мето­пролола развивается быстро (систолическое АД снижается через 15 мин, максимально – через 2 ч) и продолжается в течение 6 ч, а диастолическое АД изменяется медленнее: стабильное снижение наблюдается после нескольких недель регулярного приема.
Таким образом, в настоящее время необходимость своевременного и постоянного лечения АГ не вызывает сомнения и комплексный подход к этой проблеме необходим не только среди пациентов и врачей, но и среди фармацевтических компаний. Благодаря ОАО «Биохимик» применение таких незаменимых гипотензивных препаратов, как Лизиноприл и Метопролол, стало доступно большинству населения.

Литература
1. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. РКЖ 2006; 4: 45–50.
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age–specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta–analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13.
3. Бойцов С.А. Комбинированная терапия артериальной гипертензии с позиций профилактики сердечно–сосудистых осложнений и патогенеза. Consilium Medicum 2004; Приложение, выпуск 2; 23–26.
4. Рекомендаций Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Приложение 2 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6).
5. HanssonL, ZanchettiA, Carruthers SG, etal. Effects of intensive blood–pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755–62.
6. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., исследователи «Клип–Аккорд». КЛИП–АККОРД: 4 года и 7796 пациентов – возможности полнодозовой комбинированной терапии артериальной гипертонии. Систгиперт 2008; 1: 4–9.
7. Чазова И.Е., Мартынюк ТВ., Колос И.П. Первые результаты Российской программы СТРАТЕГИЯ у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления. Cons med 2007; 9(5): 5–10.
8. Prabhu M., Palaian S., Malhotra A. et al. Therapeutic dimensions of ACE inhibitors – a review of literature and clinical trials // Kathmandu Univ. Med. J. – 2005. – Vol.3, №3.
9. Желнов В.В., Петровская Н.В., Комарова И.С. Ингибиторы АПФ в клинической практике // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15, №15. – С. 1135–1141.
10. Reisin E., Weir M.R., Falkner B. et al. Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo–controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group // Hypertension. – 1997. – Vol.30, №1 (Pt. 1). – P.140–145.
11. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension2 study // Lancet. – 1999. – Vol.354, №9192. – P.1751–1756.
12. Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to angiotensin–converting enzyme inhibitors or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // Curr. Hypertens. Rep. – 2003. – Vol.5, №4. – P.293–294.
13. The Task Force on Beta–Blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on b–adrenergic receptor blockers. Eur Heart J 2004;25:1341–62.
14. Cruickshank J.M., Prichard B.N.C. Beta–adrenoreceptors. In: Cruickshank J.M., Prichard B.N.C., editors. Beta–blockers in clinical practice. London: Churchill Livingstone; 1996 – p. 9–86.
15. Levine HJ. Rest heart rate and life expectancy. J am coll cardiol 1997;30:1104–1106.
16. Egstrup et al. The antianginal efficacy and tolerability of controlled–release metoprolol once daily: a comparison with conventional metoprolol tablets twice daily. J Clin Pharmacol 1988; 33.
17. Остроумова О.Д., Рыкова А.М. и др. Выбор антигипертензивных препаратов у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца: фокус на b–блокаторы. Consilium Medicum 2007; 9 (5).

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak