Лечение больных стабильной стенокардией: к выходу новых рекомендаций ВНОК

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 25.09.2008 стр. 1379
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Карпов Ю.А. Лечение больных стабильной стенокардией: к выходу новых рекомендаций ВНОК // РМЖ. 2008. №21. С. 1379

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах. Смерт­ность от болезней системы кровообращения в Рос­сий­ской Федерации составила в 2006 г. 56,5% от общей смертности; из них около половины приходится на смерт­ность от ИБС. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом, и в большинстве европейских стран распространенность заболевания составляет 20–40тыс. на 1 млн. населения. По данным ГНИЦ ПМ, в РФ почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию.

В преамбуле отмечается, что разработка и внедрение новых методов диагностики, лечения и оценки прогноза стабильной стенокардии требуют пересмотра существующих рекомендаций ВНОК, 2004 г. [1]. В связи с этим члены рабочей группы в сотрудничестве с экспертами секции хронической ИБС Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) разработали новые рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией. Этот документ будет представлен в октябре 2008 г. на ежегодном конгрессе ВНОК. В этой статье анализируется ряд положений новых рекомендаций, относящихся к вопросам лекарственной терапии больных стенокардией.

Приоритеты использования лекарственной терапии устанавливались на основе результатов доказательной медицины. При отсутствии данных высокой достоверности учитывалось согласованное мнение экспертов. Согласно Рекомендациям по ведению больных стабильной стенокардией Европейского общества кардиологов (ЕОК), 2006 г. [2], современные руководства по ведению больных стабильной стенокардией включают классы рекомендаций и уровни доказательств (табл. 1, 2). Впервые в отечественных рекомендациях по стабильной стенокардии также был применен этот уже ставший во многих странах традиционным принцип. Такой подход позволит практикующему врачу объективно оценивать пользу и эффективность различных диагностических и лечебных воздействий.

Стенокардия — это клинический синдром, прояв­ляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В настоящих рекомендациях рассматриваются вопросы диагностики и лечения стенокардии, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Следует отметить, что стенокардия может возникать при аортальных пороках, гипертрофической кардиомиопатии, при тяжелой артериальной гипертонии (АГ) с выраженной гипертрофией левого желудочка и ряде других заболеваний и состояний.

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска (ФР), как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, АГ, табакокурение, СД, повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), низкая физическая активность, избыточная масса тела и др. После манифестации у больного одной из форм ИБС ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз. Вы­яв­ле­ние и коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики ведения и профилактики.

Представлен алгоритм первичного обследования больных с клиническими проявлениями ИБС. Наряду с правильной интерпретацией симптомов болезни (связь болевых и иных проявлений с нагрузкой), первостепенное внимание уделяется необходимости объективизации ишемии миокарда как причины развития признаков заболевания.

В связи с тем, что отдаленный прогноз у больных стабильной стенокардией может сильно варьировать, а современные стратегии лечения значительно расширились − от симптоматической терапии до высокотехнологичных инвазивных методов, способных улучшить прогноз, ЕОК в 2006 г. было предложено стратифицировать риск у больных стабильной ИБС [2]. Стратификация рис­ка проводится для того, чтобы оценить прогноз и вы­брать адекватное лечение.

Необходимо выделять лиц, относящихся к группе высокого риска, у которых наиболее вероятна польза более агрессивного лечения. В рекомендациях ЕОК критерием высокого риска считается сердечно–со­су­дистая смертность >2% в год, среднего риска – от 1 до 2% в год и низкого риска <1% в год [2]. В большинстве случаев необходимо проводить неинвазивные исследования с целью выявления ишемии и оценки функции левого желудочка, а отдельным пациентам – коронар­ную ангиографию. Принципиально в стратификации риска выделяют четыре направления: клиническая оценка (выраженность симптомов и данные осмотра), результаты нагрузочного тестирования, определение состояния функции левого желудочка и коронарная анатомия.

В разделе о лечении стабильной стенокардии, как и ранее, выделяют две главные цели в лечении больных стабильной стенокардией. Первая – это улучшение прогноза путем профилактики развития ИМ и смерти. Уси­лия в этом сегменте лечения в основном сфокусированы на снижении частоты острых тромботических событий и риска развития сердечной дисфункции. Вторая цель – минимизация или устранение симптомов болезни. Эта цель достигается при использовании комплекса мероприятий: антиангинальная терапия и инвазивное лечение.

Фармакотерапия является разумной альтернативой инвазивному подходу в лечении большинства больных стабильной стенокардией. Инвазивная стратегия предназначается больным с высоким риском осложнений или больным с плохо поддающейся медикаментозному контролю стенокардией.

Медикаментозная терапия для улучшения прогноза (рис. 1) включает в себя применение антитромбо­цитар­ных пре­паратов, липидснижающих средств, ингиби­то­ров ан­гиотензинпревращающего фермента (АПФ) и β–бло­­ка­торов (после перенесенного ИМ).

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС. Основным антитромбоцитарным препаратом остается ацетилсалициловая кислота (АСК), в основе антитромбоцитарного действия которого лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Доза АСК должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудоч­но–ки­шеч­ны­ми побочными эффектами. Оптимальная до­за АСК составляет 75–150 мг/сут. Длительный ре­гу­лярный при­ем АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. При невозможности по ка­ким–ли­бо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрел, как средство с доказанными эффективностью и безопасностью.

Клопидогрел и тиклопидин являются неконкурент­ными блокаторами АДФ–рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с АСК. Желудоч­но–ки­шечные кровотечения при лечении клопидогрелом развивались лишь незначительно реже, чем при лечении АСК, несмотря на относительно высокую дозу последней.

После коронарного стентирования клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока (до 12 мес.); комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована.

Гиполипидемические средства. К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным уменьшением риска сердечно–сосудистых осложнений (ССО), в том числе фатальных, а также снижением общей смертности. Среди всех методов лекарственной терапии ингибиторы ГМГ–КоА–ре­­дуктазы (статины) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск ССО.

В ряде исследований последних лет с применением метода внутрисосудистой ультразвуковой оценки объема атеросклеротической бляшки в коронарных артериях была показана возможность стабилизации и даже обратного развития атеросклеротической бляшки при проведении так называемой агрессивной липидснижающей терапии. Кри­те­рием такой терапии является снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) ниже 2,0 ммоль/л в течение длительного времени. Назначение статинов больным стабильной стенокардией, перенесшим ИМ или имеющим высокий риск его развития, может существенно улучшить прогноз их жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня холестерина в крови с целью достижения уровня ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л у всех больных с ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО оправдано в процессе терапии статинами достижение уровня ХС ЛПНП ниже 2,0 ммоль/л. Терапию статинами лучше начинать с дозы 5–20 мг в сутки (в зависимости от выбранного статина) и титровать ее до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП <2,0–2,5 ммоль/л в зависимости от степени риска (табл. 3).

Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба. В настоящее время известно, что применение эзетимиба дает дополнительное снижение ХС ЛПНП, однако приводит ли это к снижению риска ССО требует уточнения.

Больным со сниженным ХС ЛПВП, повышенным уровнем триглицеридов, имеющих сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом надо контролировать уровень КФК в крови.

Возможно также использование другого гиполипидемического препарата – никотиновой кислоты замедленного высвобождения.

У больных, перенесших ИМ присоединение оме­га 3–полиненасыщенных жирных кислот в дозе 1 г улучшает прогноз и снижает риск внезапной смерти [4].

β–адреноблокаторы. В многочисленных исследованиях было показано, что β–адреноблокаторы (ББ) существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ. β–блокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β–блокаторам, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании бисопролола (Конкора), метопролола замедленного высвобождения, небиволола, карведилола.

На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигается отчетливый эффект блокады β–адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 ударов в мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 ударов в мин. при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ–блокада.

Ингибиторы АПФ. Признаки сердечной недостаточности или перенесенный ИМ – абсолютные показания к назначению ингибиторов АПФ при хронической ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина. В последнее время рекомендуют использовать ингибиторы АПФ у больных с неосложненной ИБС (без сердечной недостаточности). Масштабные контролируемые исследования с этими препаратами дали неоднозначные результаты: если в исследованиях HOPE и EUROPA [5,6], в которых использовали соответственно рамиприл и периндоприл, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения ССО, то в исследованиях QUIET и PEACE [7,8], в которых использовали соответственно квинаприл и трандолаприл, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. По–ви­ди­мо­му, профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов.

Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние антагонистов кальция на прогноз у больных стабильной ИБС, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС (верапамил), могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не имеющих дисфункции левого желудочка.

Медикаментозная терапия,
направленная на купирование
симптомов

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счет профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основных группы антиангинальных препаратов: ББ, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция.

До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных стабильной стенокардией (без ИМ в анамнезе). В нескольких небольших исследованиях было показано, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза ИБС. Рандомизированное контролируемое исследование TIBBS было посвящено сравнению эффективности Конкора и нифедипина замедленного высвобождения. Было включено 330 пациентов, перенесших, по меньшей мере, 3 эпизода ишемии миокарда по ЭКГ в течение 48 часов, предшествовавших рандомизации. После 4 недель лечения (Конкором – 161 пациент или нифедипином замедленного высвобождения – 169 пациентов) среднее число эпизодов ишемии снизилось в обеих группах, однако значимо больше в группе Конкора – 60% против 29%. Кроме того, эффект Конкора был круглосуточным, что позволило снизить частоту ишемии в ранние утренние часы. Было показано, что при устранении эпизодов ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ с помощью Конкора или антагониста кальция нифедипина выживаемость в течение 1 года была выше, чем среди больных, не достигших эффекта [9].

β–адреноблокаторы. Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных с ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным ББ, поскольку их прием обычно больные лучше переносят. Антиишемическое действие b–блокаторов опосредуется снижением потребности миокарда в кислороде (за счет урежения ЧСС и уменьшения силы сердечных сокращений) и улучшением перфузии миокарда в фазу диастолы.

Так, бисопролол (Конкор) – препарат группы b1–ад­ре­ноблокаторов. В терапевтических дозах не обладает внутренней симпатомиметической активностью и клинически значимыми мембраностабилизирующими свой­ствами. Максимальное действие развивается через 1–3 часа после приема внутрь и продолжается в течение 24 часов. В двойном слепом рандомизи­рованном исследовании BISOMET было показано, что бисопролол (Кон­кор) сопоставим с метопрололом по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и ЧСС при физической нагрузке. Таким образом, бисопролол (Конкор) оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, в особенности у пациентов с гиперсимпатикотонией. В исследовании BIMS сравнивалась антигипертензивная эффективность бисопролола (Конко­ра) и атенолола у курильщиков. Бисопролол (Конкор) и атенолол оказались эффективными в 80 и 52% случаев соот­ветственно.

На фоне терапии b–блокатором бисопрололом частота приступов стенокардии уменьшалась на 89%, у 56% больных приступы стенокардии на фоне лечения прекратились [9]. Бисопролол (Конкор) также существенно уменьшал количество и продолжительность эпизодов безболевой ишемии.

Таким образом, β–блокаторы (Конкор и др.) имеют довольно большой спектр клинических ситуаций, в которых их применение не только позволяет купировать симптомы ишемического повреждения миокарда и контролировать АД, но и уменьшать выраженность клинической симптоматики, улучшая таким образом прогноз заболевания.

Антагонисты кальция. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы антагонистов кальция — дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов — отрицательный хроно– и инотропный эффекты. Неди­ги­дро­пиридиновые антагонисты кальция используют вместо ББ в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей).

Все антагонисты кальция дигидропиридиновой группы назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых один раз в сутки.

Нитраты. В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида–5–мононитрат. Принципи­аль­ных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного про­лонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда до 24 ч).

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающим другим классам антиангинальных средств), однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6–8 ч; его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь.

Нитратоподобным действием и, следовательно, антиангинальным эффектом обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии.

Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ингибиторы If каналов клеток синусового узла. Их первый представитель ивабрадин показал достаточно выраженный антиангинальный эффект. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к ББ или при невозможности принимать ББ из–за побочных эффектов. Появились данные о возможном усилении антиишемического эффекта при добавлении ивабрадина к атенололу при безопасности этой комбинации.

Другие антиангинальные препараты. К ним относят препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин, особенно, его пролонгированная форма. Этот препарат, который хо­ро­шо переносится, используют как вспомогательную те­рапию, при добавлении к терапии стандартными ан­тиангинальными препаратами.

Критерии эффективности лечения

Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. При недостаточном эффекте сначала используются максимальные дозы одного антиангинального препарата (обычно ББ), а затем присоединяется второе лекарственное средство (нитраты или дигидропиридиновые антагонисты кальция). При невозможности применить ББ назначаются или антагонисты кальция, или нитраты, или ивабрадин.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается полностью устранить стенокардию или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. Если лечение не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность проведения реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией.

Заключение

Для выбора оптимальной схемы лечения больного стабильной стенокардией необходимо провести стратификацию риска. Современное ведение больных с ИБС предполагает использовать схему многокомпонентой превентивной лекарственной терапии: антиагреганты, липидснижающие препараты, ингибиторы АПФ и β–блокаторы (после перенесенного ИМ обязательно), причем каждое из этих вмешательств имеет высокую степень доказанности в ходе крупномасштабных клинических исследований. Антиангинальная терапия включает в себя три основных класса: β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, новый класс ингибиторы If каналов клеток синусового узла и метаболические препараты. Если комбинации антиангинальных препаратов не устраняют эпизоды ишемии миокарда, рекомендуется проведение одного из методов инвазивного лечения. Новые рекомендации ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии должны помочь врачам правильно ставить диагноз, оценивать ситуацию и проводить самую современную стратегию лечения.















Литература
1. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004г., приложение.
2. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341–1381.
3. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение нарушений липидного обмена и атеросклероза. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007г., приложение №4.
4. GISSI–Prevenzione investigators. Dietary supplementation with n–3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI–prevenzione trial. Lancet 1999; 354: 447–455.
5. The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin–converting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction, and stroke in high–risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.
6. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomased, double–blind, placebo–controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362; 782–788.
7. Pitt B, O`Neill B, Feldman R, et al. The QUinapril Ischemic Event Trial (QUIET): evaluation of chronic ACE inhibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved ventricular function. Am J Cardiol 2001; 87: 1058–1063.
8. PEACE Trial investigators. Angiotensin–converting–enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004; 351: 2058–2068.
9. Von Armin T. Prognostic significance of transient ischemic episodes: response to treatment shows improved prognosis. Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBs) follow–up. J Am Coll Cardiol. 1996; 28(1): 20–24.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak