Лечение нарушений сердечного ритма у пациентов с недостаточностью кровообращения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 12.10.2010 стр. 1298
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Гиляров М.Ю., Сулимов В.А. Лечение нарушений сердечного ритма у пациентов с недостаточностью кровообращения // РМЖ. 2010. №22. С. 1298

Помимо смертности от прогрессирования собственно СН одной из наиболее частых причин смерти у этой категории пациентов являются нарушения сердечного ритма, причем аритмии являются причиной внезапной смерти. Подавляющее большинство всех случаев внезапной смерти обусловлено фатальными желудочковыми тахиаритмиями: 62% составляет устойчивая желудочковая тахикардия, 8% – первичная фибрилляция желудочков, 13% приходится на долю torsades de pointes [2].

Помимо смертности от прогрессирования собственно СН одной из наиболее частых причин смерти у этой категории пациентов являются нарушения сердечного ритма, причем аритмии являются причиной внезапной смерти. Подавляющее большинство всех случаев внезапной смерти обусловлено фатальными желудочковыми тахиаритмиями: 62% составляет устойчивая желудочковая тахикардия, 8% – первичная фибрилляция желудочков, 13% приходится на долю torsades de pointes [2].
Однако нельзя исключить, что больные с СН, особенно в ее терминальных стадиях, на фоне тяжелых структурных изменений миокарда могут иметь другой спектр фатальных нарушений ритма сердца. Как было показано при наблюдении за 1729 больными с имплантированными кардиовертерами–дефибриляторами (КД), причиной остановки кровобращения у 62% из них были брадиаритмии и электромеханическая диссоциация, и только у 38% больных были зарегистрированы фатальные желудочковые тахиаритмии [3].
Само наличие СН, подразумевающее наличие органических изменений миокарда, лежащих в основе дисфункции левого желудочка, является одним из независимых факторов риска внезапной аритмической смерти, повышающим вероятность ее развития в 4 раза [2].
Другим независимым предиктором внезапной аритмической смерти у больных с выраженными структурными изменениями миокарда является частая (более 10 в 1 час) желудочковая экстрасистолия, а также другие желудочковые аритмии высоких градаций (III–IV) по Lown. Их существование повышает риск внезапной смерти в 4 раза [4].
Особенно неблагоприятно сочетание этих двух независимых факторов риска – частой желудочковой экстрасистолии и дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса (ФВ) < 40%. По данным исследования GISSI–2, риск внезапной аритмической смерти в этом случае увеличивается в 16 раз [5].
Эти обстоятельства привели к обоснованному предположению, что профилактический прием антиаритмических препаратов с целью снижения количества экстрасистол позволит снизить вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.
Так как одними из наиболее мощных средств, подавляющих экстрасистолию, являются антиаритмические препараты IC–класса, изначальный выбор пал именно на них. Однако в исследованиях CAST I и II эта гипотеза своего подтверждения не нашла. Более того, в подгруппе пациентов, получавших антиаритмические препараты IС–класса, смертность была выше, чем в подгруппе, получавшей плацебо, что привело к досрочному прекращению исследования CAST I в 1989 г. и CAST II в 1991 г. [6,7].
В скором времени были достигнуты существенные успехи в понимании механизмов СН, что привело к внедрению в повседневную практику терапии СН препаратов, влияющих на ренин–ангиотензиновую систему, и β–адреноблокаторов. Эти препараты не только замедляли прогрессирование СН, но и достоверно снижали смертность, в т.ч. и аритмическую. В мета–анализе 15 рандомизированных плацебо–контролируемых исследований с участием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) длительностью более 6 нед., в которых помимо других конечных точек регистрировались случаи внезапной смерти, было показано, что иАПФ достоверно на 20% (p<0,001) снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших ИМ [8].
Еще более убедительны данные, полученные в отношении β–адреноблокаторов. В мета–анализе 31 клинического исследования с применением β–адреноблокаторов, в 13 из которых имелись данные о частоте внезапной сердечной смерти, было показано, что использование β–блокаторов (n=7219) приводило к снижению частоты внезапных сердечных смертей на 43–51% по сравнению с лицами (n=6956), не получавшими β–адреноблокаторов [9].
Применение

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak