Массивные кровотечения и переносимость Варфарина в течение первого года после его назначения больным пожилого возраста с фибрилляцией предсердий

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 05.05.2010 стр. 718
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Hylek Elaine M., Evans–Molina C., Shea C. Массивные кровотечения и переносимость Варфарина в течение первого года после его назначения больным пожилого возраста с фибрилляцией предсердий // РМЖ. 2010. №10. С. 718

Варфарин – высокоэффективный препарат для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (ФП) [1,2]. Однако, по данным исследований, отмечается его недостаточное назначение, особенно пожилым пациентам с наиболее высоким риском [3,6] В недавнем исследовании, проведенном на базе 21 коллектива преподавателей, 13 организаций и 4 Ветеранских Административных больниц в 28 штатах США, частота назначения Варфарина при выписке составила 54% среди пациентов с наиболее высоким риском [7]. Возраст больше 80 лет и риск кровотечения были основными причинами неназначения Варфарина. В недавнем проспективном исследовании 51% пациентам при выписке назначался Варфарин. Из тех, кому Варфарин не назначили, 83% имели ≥2 факторов риска инсульта и 23% принимали Варфарин в прошлом, но отмечалась его непереносимость при длительном приеме [8]. Инсульт – главная причина инвалидизации и 3–я по частоте причина смертности в США, с ежегодной затратой 57,9 млрд. долларов [9]. В связи со старением популяции предположительно 7,5 млн. человек будут страдать ФП в США к 2020 году (ожидаемая распространенность 13,5% для людей ≥75 лет, причем 18,25% из них ≥85 лет [10]).

Варфарин – высокоэффективный препарат для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (ФП) [1,2]. Однако, по данным исследований, отмечается его недостаточное назначение, особенно пожилым пациентам с наиболее высоким риском [3,6] В недавнем исследовании, проведенном на базе 21 коллектива преподавателей, 13 организаций и 4 Ветеранских Административных больниц в 28 штатах США, частота назначения Варфарина при выписке составила 54% среди пациентов с наиболее высоким риском [7]. Возраст больше 80 лет и риск кровотечения были основными причинами неназначения Варфарина. В недавнем проспективном исследовании 51% пациентам при выписке назначался Варфарин. Из тех, кому Варфарин не назначили, 83% имели 2 факторов риска инсульта и 23% принимали Варфарин в прошлом, но отмечалась его непереносимость при длительном приеме [8]. Инсульт – главная причина инвалидизации и 3–я по частоте причина смертности в США, с ежегодной затратой 57,9 млрд. долларов [9]. В связи со старением популяции предположительно 7,5 млн. человек будут страдать ФП в США к 2020 году (ожидаемая распространенность 13,5% для людей 75 лет, причем 18,25% из них 85 лет [10]).
Частота больших кровотечений (БК), по данным рандомизированных исследований и обсервационных когортных наблюдений, была обнадеживающе низка [11–15]. Однако опубликованные данные могут занижать реальные, поскольку в исследования включалось малое число пациентов старше 80 лет, и лишь небольшое число когортных исследований включали начальную фазу терапии, которая является наиболее опасной по риску [13,16–19].
Обсервационные когортные исследования фокусируются на частоте применения Варфарина у больных с доказанной переносимостью антикоагулянтной терапии. Более того, в недавние исследования также включались пациенты, находящиеся на терапии антагонистами витамина К [20,22].
Более высокая частота геморрагических инсультов при применении Варфарина может частично объяснять недостаточное использование Варфарина. Кроме того, играет роль и отсутствие данных о переносимости длительной антикоагулянтной терапии.
Мы провели исследование с целью определения частоты возникновения большого кровотечения (БК) среди пациентов, только начавших прием Варфарина, и риска кровотечения на ранней стадии терапии. Мы также сделали акцент на переносимости Варфарина в течение первого года приема препарата и причинах, по которым врач отменял Варфарин, обращая особое внимание на сообщения о безопасности.
Методы
Дизайн и пациенты
Критерии включения:
– возраст 65 лет и старше,
– ФП, зарегистрированная на ЭКГ,
– варфарин–наивные пациенты (или не принимавшие Варфарин в течение последних 12 месяцев),
– наблюдение в исследовательском институте и назначение Варфарина в местной антикоагулянтной клинике.
Для поиска подходящих пациентов применялся ежедневный просмотр электронной базы пациентов, поступавших в Массачусетскую больницу общего профиля с января 2001 г. по июнь 2003 г. Мы намеренно не скринировали пациентов, поступавших в инсультное или хирургические стационары в связи с их высоким исходным риском кровотечения. Об амбулаторных пациентах, которые начали прием Варфарина, сообщалось во время их посещения врача с помощью факса в нашу клинику, затем мы вызывали их на первый визит. Амбулаторные пациенты с ассоциированным с ФП инсультом в анамнезе включались в исследование, только если давность инсульта превышала 4 недели до момента первого визита.
Исходы
Пациенты включались в первый день приема Варфа­рина и наблюдались в течение 1 года. Основными исходами были: БК, время до прекращения приема Варфари­на и причина, по которой врач его отменил. БК определялось как фатальное: при госпитализации с переливанием не менее 2 упаковок эритроцитарной массы или критической локализацией кровоизлияние (внутричерепное, ретроперитонеальное, интраспинальное, ин­траокулярное, перикардиальное или атравматический гемартроз). Во время кровоизлияния измерялось международное нормализованное отношение (МНО), а также увеличивались другие потенциальные факторы риска кровотечений (например, падения). Причины отмены Варфарина фиксировались по медицинским записям. Если причина не была детально описана, производился опрос врача. Причинами для прекращения приема Варфарина были БК, другие геморрагии, падения, низкая комплаентность пациента к лечению или мониторингу МНО, коагулопатии, устойчивый синусовый ритм.
Характеристика пациентов
Демографические и клинические характеристики были получены из медицинской документации и включали в том числе факторы риска инсульта (артериальная гипертензия, инсульт в анамнезе, сердечная недостаточность, сахарный диабет) и потенциальные факторы риска кровотечения (кровотечения в анамнезе, заболевания печени, падения, злоупотребление алкоголем, текущее онкологическое заболевание, почечная недостаточность, деменция). Риск инсульта рассчитывался по шкале CHADS2 (акроним от терминов «застойная сердечная недостаточность» =1 балл, «гипертензия»=1 балл, «возраст» >75 лет=1 балл, «сахарный диабет»=1 балл, «инсульт» или «транзиторная ишемическая атака» в анамнезе=2 балла) [23]. Данные о принимаемых лекарственных средствах были получены из выписного эпикриза и записей врача, а также проверялись пациентом или членом его семьи на первом визите назначения антикоагулянтной терапии. Также отмечалось использование ацетилсалициловой кислоты (АСК) или НПВП.
Антикоагулянтная
активность и Варфарин
Лечение
В соответствии с рутинной клинической практикой все пациенты посетили обязательные 60–минутные образовательные сессии по Варфарину.
Время, проведенное пациентами в границах МНО <2,0, от 2,0 до 3,0, 3,1 до < 4,0 и 4,0, вычислялось с помощью линейной интерполяции, для которой использовался метод, описанный Розендалем и соавт. [24].
Статистический анализ
Начальные различия между возрастными группами оценивались с помощью теста хи2 для категорийных вариант и t–теста для продолжительных вариант. Частота заданных событий рассчитывалась для разных возрастных групп, значений МНО, времени от начала приема Варфарина и значений CHADS2 путем деления числа первых событий на общее значение человеко/лет периода наблюдения в каждой определенной категории. Значение МНО не удалось получить во время заданного события для одного пациента, в связи с чем данный пациент был исключен из анализа. Регрес­сионные пуассоновские модели c генерализованными расчетными уравнениями использовались для того, чтобы вычислить отношение частоты событий (incidence rate ratios – IRR) и 95% – доверительный интервал (ДИ). Общая частота БК и непереносимость терапии, определенная как отмена Варфарина по причинам безопасности, были оценены с помощью метода Каплана–Майера. Логарифмические тесты использовались для оценки различий между 2 возрастными группами. Значение р<0,05 считалось статистически значимым. Анализ выполнялся с помощью Stata (Stata Corporation, College Station, Tex.).
Результаты
Всего было скринировано 533 и включено в исследование 472 пациента, 61 пациенту был назначен Варфарин не в нашем центре (например, медицинскими сестрами), в связи с чем они не были включены. 47% составили женщины, 54% больных были в возрасте старше 75 лет (32% в возрасте 80 лет и старше) (табл. 1). 59% (279 человек) больных поступили с впервые выявленной ФП, 35% (165 человек) – с повторным эпизодом аритмии. У 35% участников была выявлена ишемическая болезнь сердца, 40% принимали АСК для первичной или вторичной профилактики [25]. В сравнении с факторами риска инсульта потенциальные факторы риска кровотечения были менее распространены в исследуемой популяции, кроме старшей возрастной группы. Из 472 пациентов 33% были включены при выписке из больницы, 42% из них были

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak