Место ацетилсалициловой кислоты в международных рекомендациях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 19.08.2007 стр. 1151
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Гиляров М.Ю. Место ацетилсалициловой кислоты в международных рекомендациях // РМЖ. 2007. №15. С. 1151

Введение Клинические проявления атеротромбоза, такие как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ишемия нижних конечностей являются ведущей причиной инвалидизации и смертности во многих странах. Естественно, что данная проблема привлекает внимание исследователей, постоянно идет процесс создания новых лекарственных средств, воздействующих на патогенез атеротромбоза и, в частности, влияющих на тромбоцитарное звено гемостаза. Тем не менее, несмотря на впечатляющие успехи в создании новых препаратов, ацетилсалициловая кислота (АСК), которая используется в качестве антитромбоцитарного агента уже более 50 лет, продолжает занимать важное место в арсенале врача. Свидетельством тому является ее присутствие во многих международных рекомендациях и консенсусах, посвященных лечению, первичной и вторичной профилактике проявлений атеротромбоза. В настоящей статье суммированы данные различных рекомендаций, посвященные клиническому применению АСК. Зна­че­ние уровней и классов доказательств приведено в таблице 1.

Клинические проявления атеротромбоза, такие как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ишемия нижних конечностей являются ведущей причиной инвалидизации и смертности во многих странах. Естественно, что данная проблема привлекает внимание исследователей, постоянно идет процесс создания новых лекарственных средств, воздействующих на патогенез атеротромбоза и, в частности, влияющих на тромбоцитарное звено гемостаза. Тем не менее, несмотря на впечатляющие успехи в создании новых препаратов, ацетилсалициловая кислота (АСК), которая используется в качестве антитромбоцитарного агента уже более 50 лет, продолжает занимать важное место в арсенале врача. Свидетельством тому является ее присутствие во многих международных рекомендациях и консенсусах, посвященных лечению, первичной и вторичной профилактике проявлений атеротромбоза. В настоящей статье суммированы данные различных рекомендаций, посвященные клиническому применению АСК. Зна­че­ние уровней и классов доказательств приведено в таблице 1.
Ишемическая болезнь сердца
Стабильная стенокардия
Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества 2006 г. [1], АСК относится к препаратам, улучшающим прогноз у данной категории пациентов. Применение АСК в дозе 75 мг/сут. рекомендуется всем пациентам со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний (активное желудоч­но–кишечное кровотечение, аллергическая реакция на АСК или непереносимость АСК в анамнезе) – класс рекомендаций I, уровень А.
У пациентов с плохой переносимостью АСК вследствие поражения желудка или 12–перстной кишки рекомендуется проведение эрадикационной терапии в отношении H. pilory и последующее назначение АСК в сочетании с ингибиторами протонной помпы. При этом сообщается, что такая комбинация предпочтительнее, чем переход на клопидогрел в отношении предупреждения рецидива желудочно–кишечного кровотечения [2].
По рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2002 г. [3] АСК также должна быть назначена всем пациентам со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень А), но конкретная дозировка ее не указана, хотя в тексте упоминается диапазон дозировок от 75 до 325 мг. Кроме того, рекомендуется низкоинтенсивная антикоагуляция (МНО – 1,47) с помощью варфарина в дополнение к назначению АСК (класс рекомендаций IIb, уровень B). Назначение клопидогрела показано только при абсолютных противопоказаниях к применению АСК (класс рекомендаций IIa, уровень B).
Острый коронарный синдром
без подъема сегмента ST
В рекомендациях Европейского кардиологического общества 2007 г. [4] АСК советуют назначать всем пациентам с ОКС без подъема сегмента ST при отсутствии противопоказаний в нагрузочной дозе 160–325 мг (не кишечнорастворимый препарат) (класс рекомендаций I, уровень А) с дальнейшим переходом на длительный прием в дозе 75–100 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень А). У данной категории пациентов, учитывая высокий риск развития сердечно–со­судистых осложнений, рекомендуется совместное использование АСК и клопидогрела (класс рекомендаций I, уровень А).
Рекомендации Американской ассоциации сердца/ Американской коллегии кардиологов 2002 г. [5] формулируют показания к назначению АСК несколько иначе. Антитромбоцитарная терапия АСК (конкретная доза не упоминается) должна быть начата как можно раньше после появления симптомов (класс рекомендаций I, уровень А). Клопидогрел рекомендуется назначать в дополнение к АСК всем пациентам, независимо от того, планируется у них инвазивная или неинвазивная тактика (класс рекомендаций I, уровень А).
Острый коронарный синдром
с подъемом сегмента ST
В рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2004 г. [6] говорится, что АСК должна быть назначена всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при отсутствии противопоказаний (таблетку необходимо разжевать, применение кишечно–растворимых форм не рекомендуется) в первый день возникновения инфаркта миокарда в дозе 162 мг (класс рекомендаций I, уровень А) или 325 мг (класс рекомендаций I, уровень С) и в дальнейшем – ежедневно (в т. ч. и в виде кишечно–растворимых форм) в дозе 75–162 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень А).
Европейские рекомендации по лечению ОКС с подъемом сегмента ST в настоящее время отсутствуют, их появление ожидается в 2007 г.
Чрескожные коронарные вмешательства
В рекомендациях Европейского кардиологического общества 2005 г. [7] применение АСК имеет различный уровень доказательности у отдельных категорий пациентов. Так, при стабильной стенокардии, если пациент ранее не принимал АСК, рекомендуется назначение нагрузочной дозы 500 мг внутрь или 300 мг внутривенно за 3 часа до процедуры с последующим приемом АСК 100 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень В). При планируемом вмешательстве у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST конкретные дозировки не приводятся, но назначение АСК показано (класс рекомендаций I, уровень С). Также показано использование АСК и у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, которым планируется проведение чрескожного коронарного вмешательства, однако конкретные дозы также не указаны (класс рекомендаций I, уровень В).
Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2005?г., пациенты, уже получавшие АСК перед выполнением вмешательства, должны принять дополнительно 75–325 мг АСК (класс рекомендаций I, уровень А). Пациентам, ранее не принимавшим АСК, перед проведением вмешательства показан прием нагрузочной дозы препарата 300–325 мг как минимум за 2 часа до процедуры (предпочтительнее – за 24 часа) (класс рекомендаций I, уровень С). После проведения процедуры при отсутствии резистентности к АСК, аллергии или повышенного риска кровотечения следует принимать препарат в дозе 325 мг в течение 1 месяца после имплантации непокрытого стента в течение 3–х месяцев после имплантации стента, покрытого сиролимусом, и в течение 6–ти месяцев – после имплантации стента, покрытого паклитакселем. В дальнейшем рекомендуется неопределенно долгий прием АСК в дозе 75–162 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень В).
Аорто–коронарное шунтирование
В рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2005 г. [8] АСК названа средством выбора, обеспечивающим сохранение проходимости венозных шунтов, и ее прием должен продолжаться неопределенно долгий срок после операции (класс рекомендаций I, уровень А). Хотя в самой формулировке рекомендации указание о дозировке отсутствует, в пояснительном тексте указано, что АСК назначается в дозе 100–325 мг. Кроме того, подчеркивается, что АСК должна быть назначена в первые 48 часов после операции. В противном случае ее эффективность значительно меньше.
Проведение АКШ у пациентов, принимающих АСК, сопряжено с повышением риска кровопотери. Приве­ден­ный выше документ специально не формулирует необходимость отмены АСК перед операцией в виде конкретной рекомендации, тем не менее, в главе, посвященной предотвращению периоперационной кровопотери, говорится, что АСК должна быть отменена за 7–10 дней до проведения планового аорто–ко­ро­нар­ного шунтирования (АКШ).
Близкой позиции придерживается Американское общество грудных хирургов. В рекомендациях, посвященных применению антикоагулянтной терапии при АКШ [9], говорится, что АСК увеличивает риск кровотечений (класс рекомендаций I, уровень не указан), в связи с чем показана ее отмена за 3–5 дней до операции (класс рекомендаций I, уровень В). При проведении АКШ по экстренным показаниям, потенциальная польза от применения АСК перевешивает возможный риск кровотечения (класс рекомендаций IIa, уровень не указан).
Вторичная профилактика
ишемической болезни сердца
Рекомендации по вторичной профилактике для пациентов с ишемической болезнью сердца и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2006 г., одобренные Национальным институтом сердца, легких и крови [10] предписывают назначение АСК всем пациентам такого рода в дозе 75–162 мг/сут. на неопределенно долгий срок при отсутствии противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень А). Пациентам, перенесшим АКШ, рекомендуется назначение АСК в первые 48 часов после операции в дозе 100–325 мг/сут. При этом в течение первого года рекомендуется доза выше 162 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень В).
Ишемический инсульт
Лечение
В рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта по ранним лечебным мероприятиям при ишемическом инсульте 2007 г. [11] говорится, что АСК в дозе 325 мг должна быть назначена большинству пациентов в первые 24–48 часов после возникновения инсульта (класс рекомендаций I, уровень А). Назначение АСК не должно заменять другие неотложные меры по лечению инсульта, включая проведение тромболитической терапии (класс рекомендаций III, уровень B). АСК не должна назначаться пациентам с ишемическим инсультом в первые 24 часа после проведения тромболитической терапии (класс рекомендаций III, уровень А). Следует отметить, что АСК является фактически единственным препаратом, влияющим на систему гемостаза (за исключением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена для проведения тромболизиса), который рекомендован для лечения ишемического инсульта. Другие препараты, такие как нефракционированный и низкомолекулярный гепарин, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и тиенопиридины в острую фазу инсульта противопоказаны.
Вторичная профилактика ишемического
инсульта и транзиторных ишемических атак
Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта 2006 г. [12], пациентам, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку, не связанную с кардиоэмболией, показано назначение АСК, а не антикоагулянтов для предупреждения повторных ишемических эпизодов и других сердечно–сосудистых осложнений. Дозировка АСК варьирует от 50 до 325 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень А). Возможно также сочетанное применение АСК и дипиридамола замедленного высвобождения или монотерапия клопидогрелом в качестве начального лечебного мероприятия (класс рекомендаций IIa, уровень А). Совместное назначение АСК и дипиридамола замедленного высвобождения эффективнее, чем монотерапия АСК (класс рекомендаций IIa, уровень А), клопидогрел, по некоторым данным, в профилактическом отношении также превосходит АСК (класс рекомендаций IIв, уровень В). Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют четкие приоритеты в выборе профилактического антитромботического средства у данной категории пациентов. Сочетание АСК и клопидогрела не дает дополнительных преимуществ, но может повышать риск внутричерепных кровоизлияний и потому противопоказано в качестве профилактической терапии (класс рекомендаций III, уровень А).
Атеросклероз артерий
нижних конечностей
Пациенты с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей имеют значительно более высокий риск инфаркта миокарда, инсульта и сердечно–сосудистую смертность. Поэтому данной группе больных, согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2006 г. [13] показано назначение антитромботической терапии для снижения риска сердечно–сосудистых осложнений (класс рекомендаций I, уровень А). В качестве эффективного и безопасного антитромботического средства приведенный документ рекомендует применение АСК в дозе 75–325 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень А). При невозможности назначения АСК в качестве альтернативы рекомендуется клопидогрел (класс рекомендаций I, уровень В).
Фибрилляция предсердий
В совместных рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов и Европейского кардиологического общества 2006 г. [14] назначение АСК в дозе 81–325 мг/сут. показано пациентам с низким риском тромбоэмболических осложнений или при наличии противопоказаний к приему непрямых антикоагулянтов (класс рекомендаций I, уровень А).
Хроническая сердечная
недостаточность
Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества 2005 г. [15], в целом лечение пациентов с ХСН не отличается от такового у лиц без недостаточности кровообращения в плане показаний к назначению антитромбоцитарных препаратов и АСК, в частности. Однако у пациентов, повторно госпитализирующихся в связи с ухудшением течения ХСН, АСК следует отменить (класс рекомендаций IIa, уровень C).
Заключение
Подводя итог обзору современных рекомендаций, следует отметить, что АСК занимает прочные позиции в ряду антитромбоцитарных средств, являясь необходимым компонентом как профилактических, так и лечебных схем. Дешевизна, безопасность и эффективность позволили этому препарату сохранять свою актуальность на протяжении многих лет, несмотря на внедрение в практику новых средств, влияющих на тромбоцитарное звено гемостаза. Тем не менее, далеко не все пациенты, которым показано назначение АСК, принимают препарат. Отчасти это связано с побочными эффектами, которые возникают (и которых опасаются пациенты) на фоне ее приема. Поскольку наиболее частыми побочными эффектами АСК являются раздражение ЖКТ, обострение гастрита и язвенной болезни, проблема эта может быть решена путем перехода на прием АСК в кишечно–растворимой оболочке. Такие препараты на сегодняшний день есть в распоряжении врача. Появляются и отечественные кишечно–раство­римые формы АСК, в частности Аспинат Кардио, производимый компанией «Отечественные лекарства». Препарат представлен в трех дозировках: 50, 100 и 300 мг.


Литература
1. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology Eur Heart J, 2006; 27: 1341–1381.
2. Chan F. K. et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprasole to prevent of reccurent ulcer bleeding New Engl J Med, 2005; 352: 238–244.
3. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159–68.
4. Guidelines for the diagnosis and treatment of non–ST–segment elevation acute coronary syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non–ST–Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology Eur. Heart J., Advance Access published on June 14, 2007; doi: doi:10.1093/eurheartj/ehm161
5. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST–Segment Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) J Am Coll Cardiol, 2002; 40:366–74
6. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) J Am Coll Cardiol, 2004; 44: e1–e211.
7. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology Eur Heart J, 2005;26:804–847.
8. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol, 2004; 44: 1146–1154.
9. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series. Aspirin and Other Anti–Platelet Agents during Operative Coronary Revascularization. A Report from The Society of Thoracic Surgeons Workforce on Evidence–Based Medicine. http://www.ctsnet.org/file/ AspirinGuidelines_EasyPrint_082004.pdf
10. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J. Am. Coll. Cardiol., 2006;47;2130–2139.
11. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke, 2007;38;1655–1711.
12. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke. Stroke, 2006;37;577–617.
13. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). A Collaborative Report From the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 47: 1239 – 1312.
14. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol, 2006 48: e149–e246.
15. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2005; 26: 1115 – 1140.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak