Место антиоксидантов в комплексной терапии пожилых больных ИБС

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 14.09.2001 стр. 767
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Неверов И.В. Место антиоксидантов в комплексной терапии пожилых больных ИБС // РМЖ. 2001. №18. С. 767

ММА имени И.М.Сеченова



В настоящее время можно считать установленным фактом участие процессов свободнорадикального окисления липидов в ишемическом повреждении миокарда. Свободнорадикальное окисление – это процесс непосредственного переноса кислорода на субстрат с образованием перекисей, кетонов, альдегидов, индуцирующих реакции перекисного окисления с участием так называемых активных форм кислорода - супероксидного аниона (О2), перекиси водорода (Н2О2), гидроксильного радикала (ОН). Одним из наиболее важных патогенетических механизмов, связанных с процессами свободнорадикального окисления, является способность образующихся свободных радикалов вступать в реакцию с фосфолипидами клеточных мембран. В результате наступают структурные изменения мембран, происходит обеднение фосфолипидами, нарушение проницаемости, потеря эластических свойств вплоть до разрыва мембран.

Регуляция постоянства концентрации перекисей липидов в биологических мембранах осуществляется в значительной степени за счет сбалансированного взаимодействия реакций образования этих продуктов (реакции оксидации) и механизмов контроля, ведущих к торможению их образования (реакций антиоксидации). Антиоксиданты (АО) - соединения различной химической природы, способные обрывать цепь реакций свободнорадикального перекисного окисления или непосредственно разрушать молекулы перекисей. АО участвуют в уплотнении структуры мембраны, что уменьшает доступность кислорода к липидам. Установлено, что перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита (АОЗ) представляют собой единую систему, находящуюся в состоянии динамического равновесия, способную к саморегуляции. АОЗ можно рассматривать, как важнейшую адаптационную систему, обеспечивающую оптимальные условия сохранения этого динамического равновесия. В нормальных условиях между ними существует положительная корреляция, которая у больных ИБС изменяется на отрицательную.

К группе АО, способных тормозить неферментативное перекисное окисление липидов, относится ряд витаминов (токоферолы, ретинолы, аскорбинат, никотинат и др.), флавоноиды, гормоны (тироксин, кортикостероиды, эстрогены), серосодержащие аминокислоты (цистеин, цистин, глуатион), микроэлементы (магний, кальций, цинк и др.), убихиноны.

В настоящее время накоплено много фактов, подтверждающих изменения структурной организации мембран и функционального состояния клеток в процессе старения. Снижение содержания природных АО увеличивает повреждающее действие свободных радикалов, в результате чего изменяются функциональные характеристики мембран. Эти и другие аналогичные данные способствовали построению перекисной теории деления клеток и старения организма. Существует также предположение о снижении у пожилых людей уровня АОЗ, что ведет к накоплению продуктов перекисного окисления липидов. Кроме того, с возрастом увеличивается содержание в крови липопротеидов низкой плотности, что расценивают, с учетом повышения концентрации липидных перекисей, как одно из звеньев атерогенеза. Все это может свидетельствовать о важной патогенетической роли этих процессов в течении ИБС и других заболеваний у людей старших возрастных групп. При многих сердечно-сосудистых заболеваниях, связанных с повышением активности перекисного окисления липидов (ПОЛ), первопричиной возникающих нарушений является гипоксия. Имеется большое количество не только экспериментальных, но и клинических работ, в которых прослеживается четкая связь тяжести заболевания с активацией перекисного окисления липцидов (ПОЛ) и снижением АОЗ. Так, при стенокардиях напряжения наиболее выраженные нарушения выявлены у больных III и IV функциональных классов по сравнению с больными I и II функциональных классов.

Во многих клинических исследованиях показано, что уровень малонового диальдегида (показатель активности перекисного окисления) у больных ИБС превышает аналогичные показатели контрольной группы. Наряду с увеличением содержания перекисей липидов у больных стенокардией напряжения отмечается снижение адекватной активности антиоксидантного фермента глутатион-пероксидазы, свидетельствующее о снижении АОЗ. Обращено внимание на существование отрицательной корреляционной связи между уровнем ПОЛ и активностью АОЗ у больных ИБС, в то время как у здоровых людей эта связь имеет обратный характер. Нами были выявлены выраженные изменения показателя соотношения малоновый диальдегид/глутатион-пероксидаза у больных нестабильной стенокардией. Самая высокая степень активности показателей ПОЛ выявлена у больных с острым инфарктом миокарда, причем при крупноочаговом инфаркте эти изменения были выражены в большей степени, чем при мелкоочаговом. При всех клинических формах ИБС с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения и их сочетании дисбаланс ПОЛ и АОЗ еще более углубляется. При распределении больных стенокардией напряжения по возрасту значительного влияния возраста на выраженность изменений ПОЛ и АОЗ не выявлено. Тем не менее в группе с наиболее значительными изменениями преобладали больные в возрасте 60 лет и старше.

Факторы риска ИБС и показания к применению антиоксидантов

Согласно общепринятым представлениям, начальным этапом лечения ИБС является устранение факторов риска (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет). Нетрудно представить, что у лиц пожилого возраста факторы риска существуют уже достаточно длительно. Кроме того, возможны самые разнообразные их комбинации, что значительно ограничивает успех реализации ограничительного режима. В то же время у лиц пожилого и старческого возраста приоритетное значение приобретают другие, менее распространенные в общей популяции факторы риска (например, снижение синтеза половых гормонов, особенно значительное для женщин в постменопаузальном периоде, избыточная масса тела, снижение толерантности к глюкозе, малоподвижный образ жизни, остеопороз и др.). Поэтому для лиц пожилого возраста особое значение приобретает индивидуальный подход к построению программы лечения на первоначальных этапах. Повышенного внимания требуют заболевания, вызывающие нарушения жирового обмена и сосудистой проницаемости (сахарный диабет, гипертоническая болезнь). В качестве дополнительных факторов риска можно назвать частое развитие у них железодефицитной и В12-дефицитной анемий. Указанная сопутствующая патология при присоединении к коронарной недостаточности усиливает гипоксию, что способствует активации ПОЛ и может оказывать негативное влияние на результаты лечения.

В многочисленных клинических исследованиях показано потенцирование положительных результатов лечения ИБС антиангинальными, гиполипидемическими и антиоксидантными препаратами. Что касается определения показаний для включения АО в комплексную терапию ИБС, то оно, безусловно, целесообразно в случаях высокого уровня показателей ПОЛ и низкой АОЗ. Особое значение имеет обнаружение повышенного уровня малонового диальдегида (вторичного продукта пероксидации). При отсутствии возможности лабораторных исследований практический врач может ориентироваться на следующие критерии:

• отсутствие эффекта от традиционного лечения

• возникновение осложнений (нарушения ритма, сердечная недостаточность)

• развитие ИБС по неблагоприятному варианту (переход стенокардии в более высокий функциональный класс и дестабилизация стенокардии)

• сочетание ИБС с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обструктивными заболеваниями легких, хроническими заболеваниями печени.

Прежде чем обсуждать лекарства, обладающие нормализующим действием на процессы свободнорадикального окисления липидов, необходимо обратить внимание на значение липидов в энергетическом обеспечении миокарда. Основным субстратом свободнорадикального окисления липидов являются свободные жирные кислоты, которые, в свою очередь, имеют прямое отношение к энергетическому обмену миокарда. Важно отметить, что жирные кислоты, обеспечивающие на 75—80% энергетические потребности миокарда, усваиваются только при достаточном обеспечении миокарда кислородом путем окислительного фосфорилирования. Этим объясняется столь высокая чувствительность миокарда к гипоксии. Таким образом, и гипоксия, и увеличение энергетических затрат миокарда стимулируют активность симпатоадреналовой системы и липолиз с избыточной мобилизацией жирных кислот. Увеличение циркуляции неиспользованных свободных жирных кислот активизирует в свою очередь их свободнорадикальное окисление. Именно это звено патогенетических механизмов является точкой приложения различных АО.

Основные группы препаратов

К группе веществ с антиоксидантными свойствами, способных тормозить неферментативное перекисное окисление, относят ряд витаминов, среди которых наибольшее значение имеют токоферол, аскорбиновая кислота, убихинол, триметацидин.

Токофенол является естественным природным АО. Известен ряд соединений (токоферолов), близких по химической природе и биологическому действию. Среди этой группы наиболее активным АО считается a-токоферол. Обладая жирорастворимостью, a-токоферол способен встраиваться в липидный слой мембран и оказывать тем самым мембранопротективное и мембраностабилизирующее действие. Кроме того, обнаружено стабилизирующее действие a-токоферола на мембраны лизосом, нормализацию тканевого дыхания в мембранах митохондрий, снижение активности мембранных фотолипаз, стабилизацию ферментных систем транспорта ионов кальция в мембранах саркоплазматического ретикулума, ограничивающих активность перекисного окисления липидов. Таким образом, важнейшим свойством a-токоферола, определяющим его значение в лечении и профилактике ИБС, является его высокая антиоксидантная активность. В последние годы появились сообщения об особой эффективности a-токоферола у лиц пожилого возраста. Определенное значение в этом придают перекисной теории старения. Во многих сообщениях отмечено потенцирование лечебного эффекта a-токоферола при сочетании с аскорбиновой кислотой, ретинолом и флавоноидами. В качестве лекарственного средства используют синтетический препарат токоферола под названием a-токоферол ацетат. В комплексной терапии атеросклероза и стабильной стенокардии рекомендуют проводить лечение повторными курсами по 100 м г в сутки в течение 3—4 недель. Необходимо соблюдать осторожность у больных с тяжелым кардиосклерозом и при инфаркте миокарда. Токоферол–ацетат входит в состав комбинированных поливитаминных препаратов (Аевит, Ундевит, Аэровит и др.).

Тиоктовая кислота — естественный природный продукт, который содержится во многих органах и тканях человека. По механизму действия является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и кетокислот, и играет важную роль в процессе образования энергии в организме и миокарде. По характеру биологического действия тиоктовая кислота приближается к витаминам группы В. Одним из наиболее важных свойств тиоктовой кислоты является способность улучшать функцию печени, что, вероятно, может объяснять ее участие в регуляции липидного и углеводного обмена. При применении тиоктовой кислоты в крови уменьшается содержание липопротеидов низкой плотности и холестерина. Установлена антиоксидантная активность тиоктовой килоты, а также ее способность повышать антиоксидантный эффект других липотропных препаратов (в частности, токоферола). Для применения в качестве лекарственного средства тиоктовую кислоту получают синтетическим путем.

В лечении ИБС тиоктовая кислота уже давно завоевала прочные позиции. Благодаря потенцирующим свойствам тиоктовую кислоту часто включают в комплексную терапию больных атеросклерозом и ИБС наряду с традиционными антиангинальными препаратами и липотропными средствами направленного действия. Добавление тиоктовой кислоты повышает суммарный эффект лечения. Особым показанием к назначению тиоктовой кислоты больным ИБС может быть сопутствующий сахарный диабет с наличием осложнений (диабетическая полинейропатия, нарушение липидного обмена). Препарат метаболизируется и выводится почками главным образом в виде метаболита и в незначительном количестве — в виде неизмененного вещества. Тиоктовая кислота может назначаться внутрь и парентерально (внутримышечно или внутривенно). При использовании инфузионного введения следует иметь в виду несовместимость препарата с раствором глюкозы.

Убихинон (коэнзим Q) является производным бензохинона и широко распространен в клетках организма человека. Он обладает выраженными антиоксидантными свойствами, подавляет процессы пероксидации и, как большинство АО, обладает способностью повышать толерантность клеток к гипоксии. Включение убихинона в комплексную терапию больных ИБС заметно улучшает клиническое течение заболевания, повышает переносимость физических нагрузок, достоверно увеличивает фракцию сердечного выброса, урежает частоту приступов стенокардии наряду со снижением потребности в нитроглицерине. Положительная динамика клинических симптомов сопровождается снижением активности показателей свободнорадикального перекисного окисления липидов и повышением активности АОЗ. Закономерность таких изменений установлена у всех больных стенокардией напряжения, в том числе и высокого функционального класса (III). Препарат следует использовать в суточной дозе 150 мг на протяжении 2 мес. Такая доза сопоставима с дозой 90 мг/сут его солюбилизированной формы. Имеются также сообщения о благоприятных сдвигах лечения препаратом при ИБС с признаками тяжелой сердечной недостаточности.

Триметазидин — препарат сложного метаболического действия, обладающий выраженными свойствами антигипоксанта и обеспечивающий сохранение энергетических продуктов (АТФ) в клетках, подвергшихся гипоксии, и прежде всего в ишемизированном миокарде. Повышение толерантности к гипоксии достигается путем улучшения окисления глюкозы. При ИБС клинический эффект самостоятельного лечения триметазидином или включение его в комплексную терапию с антиангинальными препаратами проявляется в урежении приступов стенокардии, повышении толерантности к физическим нагрузкам. Препарат хорошо переносится пожилыми людьми и особенно показан у больных ИБС с сочетанной патологией (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких с наличием легочной гипертонии).

Среди других препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами, в клинической практике, в том числе при ИБС, используются цитохром С, пробукол, эмоксипин, мексидол. Последние два препарата могут быть показаны больным пожилого и старческого возраста при сочетании ИБС с различными проявлениями деменции (сосудистого или другого генеза).

 

Триметазидин –

Веро–триметазидин (торговое название)

(Верофарм)


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak