string(5) "21383"

Артериальная гипертония (АГ) сегодня является ведущим этиологическим фактором хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1]. По данным исследования ЭПОХА–О–ХСН, АГ в российской популяции является причиной развития ХСН у 78–80% больных [2,3]. Пятилетняя выживаемость больных АГ, осложнившейся развитием ХСН, составляет 24% у мужчин и 31% у женщин. Общность в ключевых звеньях патогенеза АГ и ХСН определяет стратегию фармакотерапии у больных с данными заболеваниями.
Одними из препаратов выбора для лечения АГ у больных ХСН являются b–адреноблокаторы (БАБ). Более того, эта группа препаратов является обязательным компонентом терапии ХСН. Общеизвестно, что хроническая гиперактивация симпато–адреналовой системы (САС) и ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС) служит причиной наиболее важных нейрогуморальных сдвигов, приводящих к неуклонному прогрессированию ХСН. Поначалу активация САС в ответ на дисфункцию миокарда носит компенсаторный характер, обеспечивая кратковременный гемодинамический эффект за счет увеличения ЧСС, сократимости миокарда и сердечного выброса. Однако в дальнейшем в условиях длительной гиперактивации САС этот процесс приобретает неуправляемый характер, т. к. положительные эффекты нивелируются и начинают преобладать процессы, которые приводят к ремоделированию сердца и прогрессированию ХСН [4]. Преду­преждая эффекты β–адренергической стимуляции, БАБ препятствуют реализации кардиотоксических эффектов катехоламинов, улучшают структурно–функциональное состояние миокарда, оказывают антиаритмическое и антиишемическое действие, предотвращают дальнейшую нейрогуморальную активацию и ремоделирование сердечно–сосудистой системы [5,6]. БАБ способствуют профилактике апоптоза, что также принципиально важно для больных ХСН [7].
Многочисленные плацебо–контролируемые исследования с использованием БАБ доказали их клиническую эффективность и способность снижать риск смерти у больных ХСН. Прежде всего следует выделить наиболее крупные исследования с использованием бисопролола (CIBIS II), карведилола (US Carvedilol HF, COPERNICUS, CAPRICORN), метопролола сукцината (MERIT HF), которые показали, что добавление БАБ к стандартной терапии приводит к значительному (более 30%) снижению риска смерти от всех причин и от сердечно–сосудистых заболеваний [8]. Терапия БАБ снижает частоту госпитализаций, улучшает функциональный класс (ФК) ХСН и замедляет ее прогрессирование по сравнению с плацебо. Снижение риска смерти от прогрессирования ХСН, по данным вышеперечисленных исследований, составило от 31% (COPERNICUS) до 49% (MERIT HF) [9–12]. Также достоверно снижается риск внезапной смерти, на фоне терапии бисопрололом (CIBIS II) это снижение достигло 44%. В данном исследовании было показано, что добавление бисопролола к стандартному лечению больных тяжелой СН III ФК (NYHA) значительно снижало общую смертность (на 34,3%) и смертность от ХСН (на 36%), причем положительный эффект бисопролола не зависел от степени выраженности сердечной недостаточности и ее этиологии [12]. Обнадеживающие результаты были получены и у наиболее тяжелых больных. В исследовании COPERNICUS, в котором участвовали более 2000 больных ХСН III–IV ФК NYHA и фракцией выброса левого желудочка ≤25% (с симптомами ХСН в покое и при минимальной физической нагрузке), назначение карведилола снижало общий риск смерти на 35%, а риск внезапной смерти – на 67%, причем расхождение кривых смертности происходило уже через 3–4 месяца от начала терапии [13,14].
Фармакотерапевтические свойства БАБ, в том числе механизм отрицательного инотропного действия, ингибирование секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом почек посредством блокады β1–адренорецепторов определили одно из важных мест этой группы в терапии АГ. Согласно последним Национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ для терапии данного заболевания рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, БАБ, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (табл. 1) [15].
Согласно указанным рекомендациям основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно–сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение, замедление темпа прогрессирования или уменьшение поражения орга­нов–ми­шеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, сахарного диабета (СД) и т.д. Дополни­тель­ными показаниями к назначению БАБ при АГ, т.е. делающими их выбор оптимальным, являются наличие ИБС (стенокардия, перенесен­ный ИМ), ХСН, тахиаритмий. Их можно назначать также при АГ у беременных (речь идет о селективных БАБ), при глаукоме. Исходя из особенностей патогенеза АГ, а именно участия САС в формировании гипертонии, и действия, которое оказывают БАБ на ее активность, следует сделать вывод, что их целесообразно применять также и на ранних стадиях АГ, в особенности когда имеются симптомы гиперсимпатикотонии.
В свое время для БАБ и тиазидных диуретиков была доказана высокая эффективность применения у больных АГ для снижения риска ССО. Формально перечень показаний к назначению БАБ изменился незначительно. Но существенной проблемой при лечении этими препаратами является их неблагоприятное метаболическое действие (нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с метаболическим синдромом (МС) и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками. А при выборе комбинации БАБ с диуретиком необходимо использовать сочетание бисопролола, карведилола или небиволола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамидом. В многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность БАБ по предупреждению мозгового инсульта в сравнении с другими антигипертензивными препаратами. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где главным образом применялся атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на БАБ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные БАБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения).
В последних рекомендациях также указывается на необходимость использовать для длительной антигипертензивной терапии препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24–часовой контроль АД при однократном приеме [15]. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, в более стабильном контроле АД. В перспективе предполагается, что такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развития ССО и предупреждать поражение органов–мишеней.
Одной из важнейших и клинически значимых фармакодинамических характеристик БАБ является кардиоселективность (табл. 2) [16]. Особенностью кардиоселективных БАБ, по сравнению с неселективными является большее сродство к β1–адренорецепторам сердца, чем к