Место и значение антагонистов кальция в практике кардиолога

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 05.05.2004 стр. 547
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Майчук Е.Ю., Воеводина И.В. Место и значение антагонистов кальция в практике кардиолога // РМЖ. 2004. №9. С. 547

Втечение последних десятилетий существенно расширились наши представления о механизмах развития заболеваний сердечно–со- судистой системы, увеличились возможности медикаментозных и не медикаментозных вмешательств. Актуально основное направление кардиологии – воздействие на поражение сосудистой стенки (атеросклероз) через модификацию факторов риска развития за- болеваний, которая должна быть максимально ранней и по возмож- ности полной [1]. Прежде всего это относится к коррекции артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, сахарного диабета и других факторов [2,3,4]. Наиболее мощным фактором повреждения сосудистой стенки является АГ; общеизвестна связь клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) с повышенным артериальным давлением (АД), наличие предшествующего сердечно–сосудистым событиям «гипертонического анамнеза», положительный эффект снижения АД для уменьшения осложнений ИБС. До последнего времени эти данные относились к таким антигипертензивным препаратам как диуретики и b–блокаторы, что позволило утвердить их в качестве препаратов выбора для лечения АГ, особенно ее не осложненной формы [7]. В настоящее время препараты вышеупомянутых групп существенно «потеснили» ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты кальция (АК). Так, подтверждены антиатеросклеротические эффекты иАПФ (данные исследования НОРЕ) и особенно АК после завершения таких исследований как STOP–2[10], NORDIL [11], INSIGHT [12]. Основными итогами этих исследований является доказательство полной безопасности представителей класса АК (дилтиазема и нифедипина в новых лекарственных формах) и по меньшей мере такая же эффективность в улучшении прогноза больных с АГ, как и при лечении диуретиками и b–блокаторами, при неизменно лучшей переносимости в плане метаболических нарушений.

Помимо чисто клинических доказательств благоприятного эффекта АК на течение АГ, появилась солидная база экспериментальных данных о возможности замедления атеросклеротического поражения сосудистой стенки с помощью препаратов данной группы [13]. Полученные в эксперименте данные об ингибировании миграции и пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижении внутриклеточной аккумуляции липидов, антиоксидантный эффект требовали клинического подтверждения [14]. В этом плане важны результаты исследования PREVENT [15], показавшего достоверное уменьшение повторных госпитализаций на 35% и частоты необходимых операций по реваскуляризации на 45%. Необходимо подчеркнуть, что уменьшение толщины стенки сонной артерии на фоне приема амлодипина не зависело от влияния на уровень АД, что служит дополнительным доказательством прямого антиатеросклеротического действия АК.
АК – группа препаратов, основным свойством которых является способность ингибировать ток ионов кальция через так называемые медленные кальциевые каналы (другое название АК – блокаторы кальциевых каналов).
Термин «антагонисты кальция» впервые был предложен I. Fleckenstein в 1969 г. для обозначения фармакологических свойств препаратов, которые обладали одновременно коронарным вазодилатирующим и отрицательным инотропным эффектом. Действие этих препаратов на миокард очень напоминало признаки дефицита кальция, описанные Ringer в 1882 г. Первый представитель АК был синтезирован 21 мая 1959 г. – на 10 лет раньше, чем появился термин «антагонисты кальция». В 1963 г. было начато использование верапамила в клинике для лечения стенокардии. В 70–е годы прошлого века были созданы и начали использоваться в клинике два других представителя АК – нифедипин и дилтиазем.
В таблице 1 представлены основные признаки, на которых осно- вываются различные классификации АК [16]. Несмотря на единый ме- ханизм действия АК на клеточном уровне, фармакологические свойст- ва различных препаратов достаточно сильно различаются (табл. 2), что и определяет индивидуальные показания для конкретных подгрупп АК.
Важно отметить, что кроме различия в химической структуре, свойства АК зависят и от того, в какой лекарственной форме назначаются эти препараты [17]. Доказано, что эффект нифедипина зависит не столь- ко от концентрации препарата в крови, сколько от того, как быстро из- меняется эта концентрация. Лекарственные формы препарата коротко- го действия (капсулы), которые достаточно редко используются в Рос- сии, вызывают значительное снижение АД в сочетании с ростом ЧСС, что может провоцировать ишемические изменения миокарда и, тем са- мым, неблагоприятно влиять на прогноз жизни пациентов с АГ и ИБС. Достаточно часто при использовании данной лекарственной формы на- блюдается и синдром отмены. Использование же таблеток нифедипи- на создает меньшие колебания препарата в крови, реже вызывая опи- санные выше нежелательные эффекты.
В последнее время был создан ряд лекарственных форм АК про- лонгированного действия, позволяющих добиться более длительного и стабильного эффекта. Продление эффекта достигается двумя спо- собами: использование препарата иной химической структуры, обла- дающих более длительным эффектом полувыведения (амлодипин), либо применением специальных технологий при изготовлении таблеток, обеспечивающих постепенное высвобождение препарата из них.
В последние годы в арсенале кардиологов появился новая про- лонгированная форма нифедипина – Нифекард XL (фармацевтическая компания «Lek», Cловения), об эффективности использования которого для антигипертензивной терапии появляются новые литературные данные [18]. Показана эффективность монотерапии: в суточной дозе 30–60 мг препарат не ухудшал суточный профиль АД, уменьшая вариабельность АД, одного из основных параметров, определяющих поражение органов–мишеней.
Факт нормализации артериального давления у подавляющего числа больных гипертонической болезнью был подтвержден и при его суточной регистрации АД на фоне приема Нифекарда XL. Весьма существенным качеством данного препарата следует признать отсутствие неблагоприятного воздействия на физиологические колебания АД. При приеме препарата суточный ритм АД не нарушался, у больных сохранялся достаточно выраженный период давления день–ночь.
К числу положительных качеств Нифекарда XL следует отнести отсутствие неблагоприятного влияния на углеводный и липидный обмен, что дает основание врачам назначать его больным артериальной гипертонией, страдающим сахарным диабетом и/или дислипидемией. Назначение препарата не оказывает токсического действия на функцию печени и почек, в этой связи не исключается возможность назначения препарата больным с артериальной гипертонией и нетяжелыми поражениями печени и почек.
Следовательно, Нифекард XL, являющийся одним из представителей антагонистов кальция и относящийся ко второму поколению ди- гидропиридиновой группы длительно пролонгированного действия, можно рекомендовать для более широкого использования во внебольничных лечебных учреждениях при лечении больных артериальной гипертонией. Побочные эффекты препарата (головная боль, пастозность голеней) встречаются в единичных наблюдениях.
К настоящему времени не вызывает сомнений эффективность АК в лечении АГ. Проводимые исследования в этой области касаются, в основном, оценки сравнительной эффективности отдельных групп ан- тигипертензивных препаратов прежде всего по их воздействию на прогноз заболевания и развития неблагоприятных событий. Сущест- венно больший интерес представляет изучение использования АК у больных хронической ИБС. Антиангинальный эффект препаратов группы АК известен довольно давно, окончательный же ответ на вопрос о клинической значимости давно предполагаемых антиатерогенных качеств АК должны дать два крупнейших исследования CAMELOT (3000 больных) и ACTION(6000 больных), в которых будет изучаться влияние амлодипина [19] и новой лекарственной формы нифедипина [20] соответственно на отдаленные исходы ИБС.
Тем не менее, уже сегодня АК представляют весьма ценный класс препаратов для лечения ИБС. Следует отметить, что при лечении ИБС мы преследуем три основных цели: устранение или уменьшение ишемии миокарда, улучшение качества жизни больных и улучшение прогноза – отдаленного исхода заболевания. Основными направления лечения можно считать следующие: антиатеросклеротическое, антитромботическое, антиангинальное или антиишемическое (в случаях безболевой ишемии миокарда).
Таким образом, АК, наряду с высокими антиангинальными (анти- ишемическими) свойствами, могут дополнительно оказывать и прямое антиатерогенное действие. Эти характеристики класса препаратов, безусловно, поставят АК в более выгодные позиции в лечении ста- бильной стенокардии. В соответствии с рекомендациями Европейско- го общества кардиологов (1997 г.) и Американского колледжа кар- диологов (1999 г.) АК являются обязательным компонентом антиангинальной терапии стабильной стенокардии – как в виде монотерапии (в случае противопоказаний к b–блокаторам), так и в виде комбинированной терапии в сочетании с b–блокаторами и нитратами. Наиболее рациональными являются комбинации производных дигидропиридинов (пролонгированные формы нифедипина (Нифекард XL), амлодипин) с b–блокаторами [29]. Антагонисты кальция особенно показаны больным при наличии вазоспастической стенокардии и эпизодов безболевой ишемии.
Как было показано выше, АК уверенно занимают все новые позиции в лечении наиболее распространенных заболеваний сердечно–сосудистой системы. Но существует в клинике внутренних болезней существенный раздел, в котором лидерство АК не может к настоящему времени оспорить ни один препарат. Это проблема лечения легочного сердца. Как известно, легочное сердце – представляет собой гипертрофию и дилатацию правого желудочка, возникшую при заболеваниях, поражающих функцию или структуру легких, когда через уменьшение суммарного поперечника сечения сосудов легких (феномен Эйлера–Лилиестранда) в ответ на гипоксию происходит гипертрофия, а затем и дилатация правого желудочка [22]. Основной целью назначения АК при легочном сердце является снижение давления в малом круге кровообращения. По доступности, хорошей переносимости препараты данной группы лидируют в сравнении с применением простагландинов и ингаляциями оксида азота. Назначение АК должно проводится в соответствии с тактикой, отличной от их использования при АГ и ИБС. Так, необходимо тщательно титровать дозу препарата, начиная с малых доз, подбор дозы зависит от уровня давления в легочной артерии, следует дифференцировать значимость побочных эффектов, положительный эффект АК наступает как правило через месяц от начала терапии [23].
Таким образом, почти пятидесятилетний опыт использования ан- тагонистов кальция для лечения наиболее распространенной патоло- гии в клинике внутренних болезней убеждает нас в высокой эффективности и достаточной безопасности препаратов этой группы. В ряде случаев они являются препаратами выбора, то есть превосходят по эффективности препараты других групп, чем обусловлена сохраняющаяся популярность антагонистов кальция среди практикующих врачей.

Литература
1. Prevention of coronary heart disease in clinical practice.
Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other
Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998;19:1434–503.
2. The MRFIT Research Group. Risk factor changes and mortality results.
JAMA 1982;248:1465–77.
3. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике.
Кардиология 1999;39(2):4–9.
4. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гиперто-
ния. Справочное руководство для врачей. Москва, «Ремедиум», 1999.
5. Collins R, Peto R, MacMahon S et al. Blood pressure, stroke, and coronary
heart disease. Part 2. Short–term reductions in blood pressure:
overview of randomised drug trials in their epidemilogical context.
Lancet 1990;335:827–38.
6. MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke and coronary
heart disease. Part 1. Lancet 1990;335:765–74.
7. Guidelines Subcommittee. 1999 WHO ISH Guidelines for the management
of hypertension. J Hypertens 1999;17:151–83.
8. The 6th report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection and Treatment of High blood pressure. Arch Intern Med
1997;157:2413–46
9. The ALLHAT Officers and coordinators. Major cardiovascular events in
hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. JAMA
2000;283:1967–75
10. Hansson L, Lindholm L, Ekbom T, et al. Randomised trial of old and
new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular morbidity
and mortality the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2
study. Lancet 1999;354:1751–6
11. The NORDIL Study group. The Nordic Diltiazem study: An intervention
study in hypertension comparing calcium antagonists base treatment
with conventional therapy. 10th Meeting of the European Society
on Hypertension, Goteborg, Sweden. Oral communication.
12. INSIGHT: International Nifedipine GITS Study: intervention as a goal
in hypertension treatment. 10th Meeting of the European Society on
Hypertension, Goteborg, Sweden. Oral communication.
13. Tulenko TN, Laury–Kleintop L, Walter MF, et al. Cholesterol, calcium
and atherosclerosis: is there a role for calcium channel blockers in
atheroprotection? Int J Cardiol 1997;62 (suppl 2):S55–S66.
14. Mason RP, Walter MF, Trumbore MW, et al. Membrane antioxidant
effects of the charged dihydropyridine calcium antagonist amlodipine. J
Mol Cell Cardiol 1990;31:275–81.
15. Buington RP, Chen J, Furberg CD, Pitt B. Effect of amlodipine on cardiovascular
events and procedures (abstr). J Am Coll Cardiol
1999;31(Suppl A):314 A.



Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak