Метаболическая терапия, или кардиоцитопротекция – как необходимый компонент комбинированной терапии сердечно–сосудистых заболеваний

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 21.02.2012 стр. 137
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Житникова Л.М. Метаболическая терапия, или кардиоцитопротекция – как необходимый компонент комбинированной терапии сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. 2012. №4. С. 137

Вопрос о целесообразности и эффективности применения средств метаболической терапии в настоящее время является одним из наиболее дискутабельных как в научной медицинской среде, так и в практическом здравоохранении. С одной стороны, сама концепция метаболической терапии, подразумевающая непосредственное воздействие на обменные процессы на тканевом и клеточном уровнях, по–прежнему является очень интересной и перспективной, а с другой – ряд лекарственных средств, отнесенных к гетерогенной группе метаболических препаратов, к сожалению, не продемонстрировали ожидаемых результатов ни в условиях клинических испытаний, ни в реальной клинической практике.

Вопрос о целесообразности и эффективности применения средств метаболической терапии в настоящее время является одним из наиболее дискутабельных как в научной медицинской среде, так и в практическом здравоохранении. С одной стороны, сама концепция метаболической терапии, подразумевающая непосредственное воздействие на обменные процессы на тканевом и клеточном уровнях, по–прежнему является очень интересной и перспективной, а с другой – ряд лекарственных средств, отнесенных к гетерогенной группе метаболических препаратов, к сожалению, не продемонстрировали ожидаемых результатов ни в условиях клинических испытаний, ни в реальной клинической практике.
На протяжении последних десятилетий сформировалось понимание метаболической регуляции на клеточном уровне. Параллельно развивались медикаментозные подходы, связанные с фармакологическим вмешательством в метаболизм миокарда. Сегодня интерес клиницистов–кардиологов к концепции метаболической защиты миокарда (кардиоцитопротекции) объясняется тем, что традиционный гемодинамический подход к лечению пациентов со стабильной стенокардией зачастую не удовлетворяет ни врача, ни самих больных: более 60% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) оценивают качество своей жизни как неудовлетворительное или плохое; у половины больных как минимум дважды в неделю возникают приступы стенокардии покоя [1,2]. В настоящее время речь идет не о замене гемодинамического подхода метаболическим, а о взаимодополняющем сочетании двух концепций, в основе которых лежат разные механизмы действия препаратов [3].
Что же сегодня подразумевают под термином «метаболическая терапия», и какие препараты этой группы действительно заслуживают внимания специалистов, занимающихся проблемами сосудистой патологии?
Сегодня под метаболической терапией в кардиологии понимают улучшение энергетического метаболизма кардиомиоцита (КМЦ) путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне самого КМЦ без влияния на перфузию сердечной мышцы и гемодинамические параметры (частота сердечных сокращений (ЧСС), пред– и постнагрузка).
Последнее отличает метаболические средства от основных классов кардиологических препаратов (β–адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция), способность которых улучшать энергетический обмен сердца определяется их редуцирующим влиянием на те или иные детерминанты потребности миокарда в кислороде (частота сокращений сердца, сократимость, внутримиокардиальный стресс) и/или величину коронарного кровотока [4]. Предваряя оценку сегодняшних перспектив метаболической терапии при ИБС, кратко остановимся на основных звеньях энергетического метаболизма миокарда в норме и в условиях его ишемии.
Миокард постоянно нуждается в доставке кислорода, обеспечивающего процесс окислительного фосфорилирования. Прекращение доставки к миокарду кислорода (ишемия) независимо от ее этиологии неизбежно обусловливает возникновение приступа стенокардии, которую обычно определяют как боль в области грудной клетки. Ишемию можно трактовать как дисбаланс между доставкой оксигенированной крови к миокарду и его потребностью в кислороде. Если доставка кислорода не соответствует потребностям клеток, их сократительная способность снижается и возникают клинические симптомы стенокардии [6].
Сердечная мышца имеет свою «топливную экономику», которая чутко реагирует на широкий спектр изменений ее окружения. Сердце «метаболически всеядно» и способно извлекать энергию из окисления свободных жирных кислот (СЖК), глюкозы, молочной кислоты (лактата) и других окисленных продуктов.
Как известно, необходимым условием нормального функционирования «исполнительных» клеток сердечной мышцы является поддержание должного (то есть соответствующего их потребностям) уровня синтеза, транспорта и утилизации АТФ – универсального носителя энергии в клетке. Исходными веществами, из которых в миокарде путем биохимического превращения с участием кислорода (окисления) образуется АТФ, являются захватываемые КМЦ из кровотока свободные жирные кислоты и глюкоза. Из жирных кислот (ЖК) вырабатывается 60–80% АТФ, из глюкозы – 20–40% (в том числе без участия кислорода, то есть путем анаэробного гликолиза – менее 10%). При этом образование АТФ через окисление глюкозы требует на 10–30% меньше кислорода, чем образование АТФ из ЖК.
Образующаяся в митохондриях в результате процесса окислительного фосфорилирования АТФ транспортируется в цитозоль клетки для потребления (то есть для обеспечения сокращения и расслабления миофибрилл, синтеза белков, работы энзимов и ионных насосов) в виде креатинфосфата посредством специальной ферментной (так называемой креатинкиназной) системы. Поддержание стабильной концентрации АТФ в условиях ее постоянного потребления клеткой обеспечивается ее перманентным рефосфорилированием за счет креатинфосфата. Поэтому поддержание внутри клетки стабильного соотношения креатинфосфат/АТФ отражает адекватность энергетического метаболизма КМЦ [7].
В зоне развившейся ишемии, то есть дисбаланса между доставкой в клетку кислорода и потребностью клетки в нем, происходит ряд специфических нарушений энергетического метаболизма КМЦ. Во–первых, в условиях нехватки кислорода происходит компенсаторная активация анаэробно–гликолитического пути образования АТФ с соответствующим накоплением в клетке молочной кислоты (лактата) с развитием ацидоза, влекущего за собой избыточное поступление в клетку ионов Na+, а затем – ионов Са2+. Кальциевая перегрузка КМЦ, в свою очередь, обусловливает нарушение процесса сокраще­ния/рас­слабления миофибрилл, работы ионных насосов и инициирует процессы повреждения мембранных структур клетки. Для нормализации работы ионных насосов, являющихся АТФ–зависимыми, начинает потребляться значительная часть АТФ, идущей на сокращение миофибрилл, что увеличивает потребность в энергообразовании, которая заведомо не может быть удовлетворена из–за ограничения возможностей доставки кислорода в ишемизированную зону миокарда по стенозированному венечному сосуду. Во–вторых, с активацией анаэробного пути образования АТФ падает интенсивность окисления глюкозы – менее кислородоемкого пути образования АТФ по сравнению с окислением ЖК. В условиях ишемии это способствует нарушению процессов окислительного фосфорилирования, что, помимо уменьшения продукции АТФ, сопровождается интенсификацией образования свободнорадикальных форм кислорода [8]. Последние, поступая из митохондрий в цитозоль, инициируют процессы перекисного окисления липидов с соответственным повреждением клеточных мембран, нарушением работы ионных насосов и ферментных систем – включая угнетение митохондриальной креатинкиназы, обеспечивающей транспорт уже произведенной АТФ из митохондрий в цитозоль. При дальнейшем усугублении ишемии блокируется и окисление ЖК, а затем (в фазе, предшествующей необратимому повреждению и некрозу клетки) – и анаэробный гликолиз, что означает полное исчерпание резервов энергообразования [9]. 
Таким образом, развитие миокардиальной ишемии сопровождается существенным, нарастающим пропорционально ее продолжительности, нарушением образования, транспортирования и потребления АТФ с сопутствующим повреждением молекулярных структур клетки, что не только ограничивает функционирование последней, но и угрожает ее существованию.
Еще раз обратим внимание: лечение ИБС продолжительное время рассматривалось с позиций улучшения кардиогемодинамики. Известно, что патогенетически обусловленное действие традиционных лечебных средств направлено на снижение потребности миокарда в кислороде или на увеличение поступления кислорода в кардиомиоцит. Препараты, которые влияют на гемодинамические параметры, эффективны, когда речь идет о профилактике приступов стенокардии, но фактически не защищают клетку миокарда от ишемических изменений.
Вот почему в последние десятилетия научный поиск фармакологов, фармацевтов и клиницистов был направлен на синтез, создание и внедрение в медицинскую практику кардиопротекторов – средств, которые успешно устраняют нарушения клеточного метаболизма, ионного гомеостаза и функций мембран КМЦ, предупреждая развитие необратимых процессов в миокарде. И на сегодняшний день метаболическая терапия полноправно заняла ведущее место в схемах лечения сердечно–сосудистой патологии, войдя в международные рекомендации [1–5,10,11].
Возникновение метаболического подхода в лечении ИБС традиционно связывают с глюкозоинсулинокалиевой смесью (ГИК), которую в 1962 г. D. Sodi–Pallaris и соавт. впервые применили в нерандомизированном исследовании и показали, что ГИК положительно влияет на динамику ЭКГ при остром инфаркте миокарда и улучшает раннюю выживаемость [12]. В последующих исследованиях было продемонстрировано, что ГИК, как и никотиновая кислота, снижает высвобождение свободных жирных кислот адипоцитами, а это, в свою очередь, способствует снижению концентрации СЖК в зоне ишемизированного миокарда. В 70–80–х годах XX века большие надежды в этом плане вызывали такие препараты, как инозин, АТФ и др. Однако их клиническое применение не имело сколько–нибудь заметной эффективности, чтобы оказать влияние на улучшение состояния больных ИБС.
Полученные данные позволили сделать вывод о том, что, блокируя окисление СЖК, можно достичь значительной активации окисления глюкозы. Именно такой фармакологический подход получил наибольшее распространение в метаболической терапии ИБС и стабильной стенокардии напряжения. Вот почему оптимальным эффектом метаболической терапии считают улучшение эффективности расходования кислорода миокардом в условиях ишемии [7,11,13].
И все же в последнее время происходит кристаллизация современных представлений о метаболической терапии, а точнее – метаболической кардиопротекции и ее основных критериях, которые в настоящее время строго определены. Совсем недавно их четко сформулировал известный итальянский ученый, профессор Роберто Феррари (R. Ferrari), который с 2008 по 2010 г. занимал пост президента Европейского общества кардиологов. Так, в отличие от другой терапии по защите миокарда, метаболическая (или кардиопротекторная, или кардиоцитопротекторная) терапия – это то лечение, которое путем прямого влияния на КМЦ способствует его выживаемости в условиях ишемии (гипоксии). То есть такой терапевтический эффект не связан с гемодинамической разгрузкой миокарда (как при применении нитратов) или с перестройкой нейроэндокринной системы (как это наблюдается при действии β–блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и ряда других препаратов).
Другими словами, главный критерий кардиозащитного (кардиоцитопротекторного) действия препарата с метаболической активностью – это доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24–часового мониторирования ЭКГ, клинических параметров. И, несомненно, наиболее весомое доказательство существования выраженного антиишемического эффекта – ограничение размеров некроза при инфаркте миокарда, доказанное в эксперименте и в клинике.
Другой важнейший критерий – это отсутствие гемодинамического действия – влияния на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда, артериальное давление и другие параметры. И, наконец, в идеале такой препарат должен улучшать отдаленный прогноз заболевания.
Вот к такому конкретному пониманию метаболической терапии, метаболической кардиопротекции и должен быть осуществлен сегодня переход в сознании врача. Это принципиально важно. Арсенал медикаментозных средств с признанным метаболическим действием из года в год пополняется. На сегодняшний день известно около 2000 молекул, относительно которых в эксперименте установлен прямой защитный механизм действия на сердце. Однако в реальную клиническую практику в настоящее время внедрено лишь несколько препаратов с кардиопротекторными свойствами. В группу кардиопротекторов в настоящее время включаются лекарственные вещества, способные влиять на клеточный метаболизм, ионный гомеостаз, структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения и реперфузии.
В кардиологической практике широко применяются препараты с метаболическим действием, среди которых признаны такие, как: ингибиторы карнитин–пальмитоилтрансферазы I и/или II (этомоксир, пергексилин), блокаторы позднего натриевого тока (ранолазин) и ингибиторы длинноцепочечной 3–кетоацил КоА–тиолазы (триметазидин), неотон (фосфокреатин), тиотриазолин, L–карнитин, милдронат, Кардионат, мексикор, кверцетин, кардонат, а в неврологической – актовегин, мексидол, ноотропил, инстенон, тиоцетам, с присущей им наибольшей тропностью к миокарду или нервной ткани. Большинство средств прошли сравнительные исследования и подтвердили свою клиническую эффективность.
С учетом разносторонности патогенетических механизмов формирования, прогрессирования ИБС как наиболее распространенного заболевания и разнообразных механизмов защиты миокарда классификация медикаментозных средств с кардиопротекторными свойствами является несколько условной. Так, среди двух широко используемых групп препаратов с кардиопротекторным эффектом выделяют препараты прямого действия, которые непосредственно уменьшают выраженность влияния патогенных факторов на КМЦ, и непрямого действия, которые уменьшают нагрузку на сердечную мышцу. Дополнительной градацией в группе прямых кардиопротекторов является разделение по основным точкам приложения их действия: моделирующие функцию клеточной мембраны, стабилизирующие клеточные мембраны, влияющие на обмен веществ в миокарде. Таким образом, эффект прямых кардиопротекторов обусловлен местным влиянием на метаболизм непосредственно в КМЦ, стабилизацией их мембран, расширением коронарных сосудов и центральным влиянием на активность нервных центров, которые регулируют сосудистый тонус [2].
Положительными свойствами метаболических средств являются полное отсутствие нежелательных гемодинамических влияний, хорошая переносимость пациентами всех возрастных групп, направленность влияния на глубинные метаболические механизмы развития ишемии и кардиоцитопротекции. Рациональное образование и использование энергии является ключевым моментом в развитии кардиальной патологии, а средства метаболической направленности повышают стойкость тканей к гипоксии и последствиям реперфузии.
Неопровержимые доводы фармакологической защиты миокарда при синдроме ишемии–реперфузии нашли свое отображение в рекомендациях Европейского общества кардиологов – ЕОК (2006) относительно назначения метаболической терапии больным со стабильной стенокардией. В частности, ЕОК рекомендовало для уменьшения выраженности симптомов ишемии применять по возможности метаболические средства (триметазидин, ранолазин) (класс ІІв) как дополнительную терапию или при непереносимости основной терапии [14].
В целом к основным преимуществам метаболической терапии можно отнести [15,16]:
• возможность ее применения как в острых случаях (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения), так и при хронических формах сердечно–сосудистых заболеваний;
• одновременное положительное воздействие на несколько органов и систем (сердце, мозг, сетчатка глаза, внутреннее ухо, почки, печень, мышечная система), что сопровождается не только улучшением функционального состояния органа–мишени, но и организма в целом;
• широкий спектр метаболических эффектов, направленных на защиту от острой ишемии, оксидативного стресса, на поддержание метаболизма на минимальном эффективном уровне в условиях хронической гипоксии;
• потенцирование действия сердечно–сосудистых средств (коронаролитиков за счет защиты NO и эндотелия от действия свободных радикалов; антиаритмиков – повышения электрической стабильности миокарда, тромболитиков и антиагрегантов – улучшения местной реологии);
• низкую частоту побочных эффектов и хорошую переносимость у пациентов разных возрастных групп.
Одним из препаратов мельдония, обладающего выраженными цитопротекторными свойствами и зарегистрированного в России, является Кардионат ® (Штада, Россия).
Как синтетический аналог γ–бутиробетаина, мельдоний ингибирует γ–бутиробетаингидроксилазу. За счет снижения синтеза и концентрации ацетилкарнитина и карнитина мельдоний ограничивает транспорт и накопление в митохондриях активированных жирных кислот и ускоряет их окисление. Одновременно с этим активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода. В результате снижения концентрации карнитина усиленно синтезируется γ–бутиробетаин, обладающий вазодилатирующими свойствами. В условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ. При этом уменьшается очаг некроза, происходит расширение периферических и венечных сосудов, что способствует максимальному сохранению жизнеспособного миокарда в бассейне инфарктзависимой артерии, позволяя сократить частоту осложнений инфаркта миокарда и улучшить качество жизни пациентов в раннем постинфарктном периоде [17].
Механизм действия препарата Кардионат® определяет многообразие фармакологических эффектов: улучшение метаболических процессов, активацию тканевого и гуморального иммунитета, повышение окислитель­но–восстановительного и энергетического потенциала клеток, что клинически проявляется повышением работоспособности, уменьшением симптомов астении, психического и физического перенапряжения, кардиопротекторным действием. Препарат эффективен при сосудистой, а также дистрофической патологии глазного дна, оказывает тонизирующее действие на ЦНС, устраняет нарушение функций вегетативной нервной системы при синдроме абстиненции у людей, страдающих хроническим алкоголизмом.
При сердечной недостаточности Кардионат®повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии. В случае острого ишемического повреждения миокарда замедляет образование некротической зоны, сокращает реабилитационный период.
При острых и хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка.
В НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН изучено влияние 4–недельной терапии препаратом Кардиона­т® на эффективность антиангинальной и антиишемической терапии, качество жизни и физическую толерантность у 30 больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) 2–го типа. Добавление препарата Кардионат® (250 мг 4 раза/сут.) к стандартной антиангинальной терапии привело к достоверному уменьшению количества ангинальных приступов на 55,6%, при этом суточная потребность в нитроглицерине достоверно снизилась на 55,1%. Также у больных отмечено снижение функционального класса стенокардии. Показатели САД, ДАД и ЧСС достоверно не изменились. Данные велоэргометрии (ВЭМ) выявили достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке на 28,7%. Дистанция 6–минутной ходьбы также возросла на 13,2%, качество жизни улучшилось на 27,8%. Фракция выброса левого желудочка (по ЭхоКГ) увеличилась на 4,4%. Важно отметить, что нарушения показателей углеводного и липидного обменов на фоне курсовой терапии препаратом не были зарегистрированы. Только у 2 (6,6%) больных на фоне приема препарата отмечено сердцебиение, которое купировалось самостоятельно и не требовало отмены препарата. Таким образом, проведенное исследование подтвердило высокую эффективность препарата Кардионат® как цитопротектора в комплексной терапии ИБС в сочетании с АГ и СД 2–го типа. Исполь­зо­вание лекарственного средства Кардионат® в комбинации с препаратами гемодинамического действия обеспечивает дополнительные возможности для лечения больных ИБС с коморбидностью по АГ и СД 2–го типа. Хорошая переносимость препарата позволяет усиливать антиишемический эффект лекарственных средств гемодинамического действия без возникновения побочных эффектов, что обеспечивает в комплексе улучшение качества жизни [18].
По данным М.Н. Михайловой, И.П. Красильникова, М.А. Костроминой, В.Г. Пустозерова, установлена высокая эффективность препарата Кардионат® в дозе 1000 мг/сут при ИБС у больных геронтологического профиля на фоне стандартной противоишемической терапии. В 59% случаев отмечено положительное влияние на клиническую симптоматику: улучшилось общее самочувствие, в ряде случаев прекратились ангинозные боли. Среднее количество приступов стенокардии в течение суток у всех испытуемых на фоне приема препарата к концу 4–й нед. сократилось с 19,5 (0,7 на человека) до 11 (0,4 на человека), что составило 43,5%. Достоверно уменьшилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина – с 17,5 (0,6 на человека) до 10 (0,3 человека), что составило 42,8%. Отмечалось уменьшение одышки при прежних темпах физической нагрузки по сравнению с ранее получаемой терапией без применения препарата Кардионат®. Достоверно повысилась толерантность к физической нагрузке, улучшились показатели теста с 6–минутной ходьбой (в начале лечения – в среднем 280 м, по окончании терапии – 288 м). Улучшение качества жизни отметили 30% больных (оценка проводилась по Миннесотскому опроснику). У 56% больных, включенных в исследование, имело место уменьшение степени депрессии интервала ST. Авторами отмечено, что клинический эффект применения препарата проявлялся на 5–7–е сутки лечения и достигал максимума к концу 3–й нед. [19] .
Целью исследования, проведенного М.Е. Стаценко и соавт., было сравнительное изучение клинической эффективности препарата Кардионат® в составе комбинированной терапии ХСН у пациентов с метаболическим синдромом (МС), перенесших инфаркт миокарда. К базисной терапии ХСН был добавлен Кардионат® (мельдоний) в дозе 1,0 г/сут. Наблюдение продолжалось 12 нед. В результате комбинированной терапии у больных увеличилась толерантность к физической нагрузке, снизилась степень выраженности ФК ХСН. Было обнаружено увеличение фракции выброса левого желудочка за счет уменьшения структурно–функциональных нарушений миокарда ЛЖ Отмечено также благоприятное влияние препарата на функциональное состояние почек (снижение уровня МАУ). В составе комбинированной терапии ХСН Кардионат® положительно влияет на углеводный и липидный обмен, способствует снижению инсулинорезистентности, определяемой по индексу инсулинорезистентности НОМА (гомеостатическая модель «оценка инсулинорезистентности»), что имеет принципиальное значение для больных ХСН и МС [20].
В двойном открытом перекрестном рандомизированном исследовании у 60 больных стабильной стенокардией напряжения II–III функционального класса (ФК), длительно применяющих пролонгированные нитраты и/или селективные β–адреноблокаторы, проведена сравнительная оценка влияния кудесана и препарата  Кардионат® на толерантность к физической нагрузке на фоне традиционной антиангинальной терапии пролонгированными нитратами и β–адреноблокаторами. В конт­рольную группу входили пациенты, получавшие стандартную антиангинальную терапию (n=20). Пациенты первой группы сравнения (n=18) наряду с традиционной терапией получали кудесан 60 мг/сут., второй (n=22) – Кардио­нат® (STADA CIS) по 750 мг/сут.
Выявленная в ходе курсовой терапии субъективная антиангинальная эффективность препаратов подтверждалась и объективными количественными показателями ВЭМ–пробы. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) у больных стабильной стенокардией напряжения (ССН), по данным ВЭМ, в среднем за весь период наблюдения возросла на 26,6 и 28,7% для кудесана и препарата Кардионат® соответственно. Наряду с показателями ТФН также наблюдалось увеличение общего объема выполненной нагрузки, индекса двойного произведения уже через 1 мес. терапии во всех группах больных. Величина общего количества выполненной работы (Wобщ.) к окончанию лечения составила в группах, получавших кудесан и Кардионат®, соответственно 735,2±42,8 и 725,3±40,9 Вт (p<0,05) против исходных 461,1±34,9 и 438,2±31,7 Вт.
Необходимо отметить, что Кардионат® сохранял свой эффект и к окончанию первого месяца после отмены препарата в отношении показателей Wобщ. и ее продолжительности, в то же время у больных, получавших кудесан, такого эффекта не отмечалось. Кроме того, на фоне терапии данными препаратами к концу второго месяца лечения у подавляющего большинства больных снизился ФК ССН. Таким образом, включение в комплексную терапию больных ССН II–III ФК кардиоцитопротекторов препарата Кардионат® (750 мг/сут) и кудесана (60 мг/сут.) в течение двух месяцев увеличило толерантность к физической нагрузке в среднем на 25% [21].
Результаты изучения эффективности применения препарата Кардионат® и триметазидина МВ для коррекции эндотелиальной дисфункции (ЭД) у больных стабильной стенокардией напряжения на фоне традиционного лечения были получены в Курском ГБМУ А.Ю. Ла­дыгиным и соавт. у 37 больных в возрасте 39–60 лет с ССН II–III функционального класса на фоне стандартной базисной терапии. Пациентам с первых суток поступления назначали Кардионат® (STADA CIS) в дозе 750 мг/сут. или триметазидин МВ – 70 мг/сут. Пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы. Всем больным исходно, на 28–30–й и на 60–64–й день проводилась оценка функции эндотелия с помощью допп­лер–эхокардиографии путем проведения проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином.
К окончанию срока лечения у больных ССН с I и II степенью тяжести ЭД диаметр плечевой артерии увеличился для препарата Кардионат® и триметазидина МВ соответственно 9,4±0,34 и 8,2±0,32, против исходных 7,7±0,46 и 7,4±0,51. При этом данный показатель на фоне терапии препаратом Кардионат® сохранял достоверные отличия и через 1 мес. после отмены препарата и составил 9,1±0,32%. А после 2–месячной терапии степень дилатации плечевой артерии была достоверно больше на 12,8% при применении препарата Кардионат®, чем триметазидина МВ. Ско­рость кровотока в плечевой артерии, величины действия напряжения сдвига на эндотелий и коэффициента чувствительности эндотелия к напряжению сдвига, как исходного, так и при реактивной гиперемии, достоверно изменились через 2 мес. лечения обоими препаратами, с более значимыми изменениями в группе, получавшей Кардионат®. При этом достоверные изменения сохранялись и через 1 мес. после отмены препарата. Однако у больных ССН с тяжелой ЭД ни Кардионат®, ни триметазидин МВ влияния на исследуемые показатели не оказали, что свидетельствует о декомпенсации ЭД у этих пациентов.
Авторы делают выводы, что представленные цитопротекторы у больных с ССН с I и II степенью ЭД в различной степени оказывают положительное влияние на динамику показателей ЭД, однако выраженный эффект триметазидина МВ отмечается лишь через 2 мес. от начала терапии, а достигнутые результаты лечения препаратом Кардио­нат® сохранялись и через 1 мес. после отмены препарата. Чем глубже нарушение функции эндотелия, тем ниже эффективность цитопротективной терапии [22].
В Саратовском НИИ кардиологии у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST (по данным ЭКГ) в раннем постинфарктном периоде в дополнение к стандартной терапии ОИМ применяли  Кардионат® внутривенно в суточной дозе 3 мг/кг в первые 3 сут. от начала заболевания, затем в дозе 500 мг/сут. на протяжении 15 сут. Результаты данного ис­следования показали положительное влияние лечения метаболическим препаратом на динамику клинического статуса и качество жизни у больных ОИМ. Достоверно улучшились показатели общей оценки качества жизни (опросник MOS SF–36), характеризующие как физический, так и психический компонент здоровья. Снижалось влияние признаков ХСН на клинический статус больных через 1 мес. после ОИМ. Положительное воздействие терапии препаратом  Кардионат® сохранялось через 2 мес. наблюдения. Кроме того, необходимо отметить хорошую переносимость препарата, что имеет важное значение для пациента и решающее значение для повышения комплаентности лечению.
Полученные результаты совпадают с данными других авторов, которые оценивали эффективность и безопасность применения у больных ИБС метаболических кардиоцитопротекторов [16–18]. Данные проведенного исследования свидетельствуют, что Кардионат® оказывает положительное влияние на состояние физического и, частично, психологического компонента качества жизни у больных ИБС, перенесших ОИМ; наблюдались менее выраженные последствия отрицательного влияния ОИМ на субъективный статус пациента (физический и психологический), чем в контрольной группе. В группе пациентов, получавших лечение препаратом Кардионат®, наблюдалось более эффективное восстановление показателей качества жизни (практически до исходного уровня) в течение 2 мес. после перенесенного ОИМ. Побочных явлений на фоне приема препарата в исследуемой группе пациентов за период наблюдения не зарегистрировано [23].
Кроме всего вышеназванного, Кардионат® оказался эффективным также при цереброгенной астении [Гусев В.В., 2009] у больных, перенесших легкую черепно–мозговую травму в период от 6 мес. до 5 лет до начала исследования с последующим развитием цереброгенного астенического синдрома. Курс лечения препаратом Кардионат® составил 14 дней. В результате применения данного препарата у 28 (93,3%) пациентов достоверно уменьшились проявления астении по шкале MFI–20, у 25 (83,3%) – степень выраженности общей астении по шкале 1–5–12–16. У всех 30 (100%) больных достоверно повысился уровень психологического благополучия согласно индексу общего психологического благополучия, при этом у всех участников исследования также уменьшились проявления депрессии по соответствующей субшкале. Нарушения вегетативной регуляции по шкале А.М. Вейна уменьшились у 24 (80%) больных, при этом суммарный показатель таких нарушений уменьшался, в частности, за счет улучшения работоспособности (один из критериев астении). Когнитивный статус оценивался с помощью пробы Шульте (внимание) и теста запоминания 5 слов (память): показатели внимания улучшились у 26 (86,6%) испытуемых, а памяти – у 20 (66,6%). Клинически действие препарата  Кардионат® проявляется в способности оказывать выраженный эффект относительно астенической симптоматики, в повышении работоспособности и уменьшении симптомов психического и физического перенапряжения [24].
В приведенных исследованиях препарат показал высокую комплаентность (все пациенты закончили исследование) и переносимость: ни у одного из испытуемых не были зарегистрированы нежелательные явления. Среди побочного действия препарата Кардионат® отмечаются редко – тахикардия, изменения АД; аллергические реакции, диспепсия, возбуждение.
Кардионат® проявляет многообразные фармакологические эффекты и показан к применению при следующих заболеваниях и состояниях:
1) ИБС – в составе комбинированной терапии гемодинамически активными препаратами; хроническая сердечная недостаточность; кардиалгии на фоне дисгормональной дистрофии миокарда;
2) острые и хронические формы нарушения мозгового кровообращения;
3) комплексная терапия абстинентного алкогольного синдрома;
4) послеоперационный период для ускорения реабилитации;
5) пониженная работоспособность;
6) повышенные физические нагрузки;
7) острое нарушение кровообращения в сетчатке, гемофтальм и кровоизлияния в сетчатку различной этиологии;
8) тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей;
9) ретинопатия различной этиологии.
Режим дозирования препарата Кардионат®:
Ввиду возможного возбуждающего эффекта препарат рекомендуется применять в первой половине дня.
Стенокардия и инфаркт миокарда (в составе комбинированной терапии): внутривенно (в/в) по 0,5–1 г (5–10 мл раствора для инъекций 100 мг/1 мл) 1 раз в сутки, затем переходят на прием препарата внутрь.
Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии): в/в по 0,5–1 г (5–10 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки; курс лечения – 10–14 дней, затем переходят на прием препарата внутрь.
Кардиалгия на фоне дисгормональной дистрофии миокарда: в/в  по 0,5–1 г (5–10 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки или в/м по 0,5 г 1–2 раза в сутки; курс лечения – 10–14 дней, затем переходят на прием препарата внутрь.
Нарушение мозгового кровообращения (в составе комбинированной терапии): острая фаза – в/в по 500 мг (5 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки в течение 10 дней, затем возможен переход на пероральный прием: хронические нарушения мозгового кровообращения: в/м по 500 мг (5 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки; курс лечения 10–14 дней, затем возможен переход на прием препарата внутрь.
Сосудистая патология глазного дна и дистрофия сетчатки (в комплексной терапии); парабульбарно по 0,5 мл раствора для инъекций в течение 10 дней.
Физические и умственные перегрузки: в/в по 0,5 г (5 мл раствора для инъекций) 1 раз в сутки; курс лечения – 10–14 дней. При необходимости курс повторяют через 2–3 недели.
Абстинентный алкогольный синдром: в/в по 500 мг (5 мл раствора для инъекций) 2 раза в сутки; курс лечения – 7–10 дней.
Учитывая то, что в развитии сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе ИБС, существенная роль принадлежит метаболическим нарушениям, одним из направлений лечения является применение препаратов с метаболической направленностью действия [4,9,11,16,17]. Основой их терапевтического эффекта является модуляция обменных реакций, что проявляется усилением естественных адаптационных процессов организма. Важно отметить, что эффективность метаболической терапии более выражена при длительном ее использовании.
Таким образом, использование препарата  Кардио­нат® в комбинации с препаратами гемодинамического действия обеспечивает дополнительные возможности для терапии пациентов с ССЗ, особенно в условиях полиморбидности, позволяет усиливать антиишемический эффект в органах–мишенях, обеспечивая тем самым лучшее качество жизни [18–25].

Литература
1. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Дудко В.А. и др. Возможности метаболической терапии больных стенокардией. I Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. – М., 1992. – 162 с.
2. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленных ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. кардиол. журнал. – 2000. – № 4. – С. 86–92.
3. Lee L., Horowitz J., Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 634–641.
4. Лишневская В.Ю. Метаболическая терапия при ИБС – из прошлого в будущее // Consilium medicum Ukraina. – 2008; 1.
5. Садовникова И.И. Кардиопротекторы. Недооцененные возможности // РМЖ.– 2009.– Т.17, № 18.– С. 1132–1135.
6. Crea F., Pupita G., Galassi A.R.et al. Role of adenosine in pathogenesis of anginal pain // Circulation.– 1990.– Vol. 81.– P. 164–172.
7. Cargnoni A., Pasini E., Ceconi C. et al. Insight into cytoprotection with methabolic agents // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 1. – P. 40–48.
8. Dhalla N.S., Temsah R.M., Netticadan T. Role of oxydative stress in cardiovascular disease // J. Hypertens. – 2000. – Vol. 18. – P. 655–673.
9. Ferrai R., Curello S. A. et al. Pathophysiology of serve iscemic myocardial injury. Kluwer Academic Publishers.– Netherlands. – 1990. – P. 221–238.
10. Сухоруков B.C., Ключников С.О. Рациональная коррекция метаболических нарушений у детей: энерготропная терапия // Российский вестник перинатологии и педиатрии.– 2006.– Т.51, № 6.– С.79–87.
11. Сухоруков В.С. К разработке рациональных основ энерготропной терапии // Рациональная фармакотерапия.– 2007.– № 2.– С.40–47.
12. Sodi–Pallares D, Testelli M, Fishleder F. Effects of an intravenous infusion of a potassium–insulin–glucose solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction // Am. J. Cardiol.– 1962.– Vol. 9.– P. 166–181.
13. Lonn E.M., Yusuf S. Is there a role for antioxidant vitamins in the prevention of cardiovascular diseases? An update on epidemiological and clinical trials data // Can. J. Cardiol.– 1997.–
Vol. 13(10).– P. 957–965.
14. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) (2006) Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 27(11). – P. 1341–1381 (http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/full/27/11/13414; http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/27/11/1341.pdf).
15. Никонов В.В., Павленко А.Ю. Метаболическая терапия гипоксических состояний. // Медицина неотложных состояний. – 2009.– № 3–4.– С. 22–23.
16. Приходько В.Ю. Метаболическая терапия при сердечно–сосудистых заболеваниях // Ліки України. – 2009.– № 4 (130).
17. Косарев В.В., Бабанов С.А. Особенности клинической фармакологии современных кардиоцитопротекторов // РМЖ.– 2011.– Т. 19, № 26.– С.1619–1623.
18. Кузнецова А.В., Тепляков А.Т. Оценка влияния Кардионата на эффективность антиангинальной терапии и функциональное состояние больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа // РМЖ.– 2009.– Т.17, № 4.– С.216–219.
19. Михайлова М.Н., Красильникова И.П., Костромина М.А., Пустозеров В.Г. Опыт применения Кардионата в геронтологической практике // Consilium medicum. Справочник поликлинического врача.– 2009.– № 9.– С.20–21.
20. Стаценко М.Е., Туркина С.В., Спорова О.Е. и др. Применение препарата Кардионат в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии у больных с метаболическим синдромом // Российский кардиологический журнал. – 2010. –
№ 4. – С. 35–39.
21. Веденьева В.В., Михин В.П., Шарова В.Г. и др. Сравнительная эффективность кардиоцитопротекторов Кудесана и Кардионата у больных стабильной стенокардией напряжения: Тезисы докладов Международного Конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно–практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 19–21 мая 2010 г..
22. Ладыгин А.Ю., Михин В.П., Ушкалов А.В.и др. Эффективность применения Кардионата и Предуктала МВ для коррекции эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения // Там же.
23. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Шварц В.А. Влияние терапии препаратом Кардионат на качество жизни у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в раннем постинфарктном периоде // Consilium medicum. – 2010. – № 5. – С. 94–98.
24. Гусев В.В. Опыт применения препарата Кардионат при цереброгенной астении // Consilium medicum. Справочник поликлинического врача. – 2009. – № 10.– С. 29–30.
25. Ослопов В.Н., Ослопова Ю.В., Уразманова А.А. Ренессанс цитопротекторной метаболической терапии ИБС с применением препарата Кардионат® (мельдоний) // Практическая медицина. – 2011.– № 4. http://mfvt.ru/renessans–citoprotektornoj–metabolicheskoj–terapii–ibs–s– primeneniem–preparata–kardionat%C2%AE–meldonij/

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak