Митральные пороки сердца и легочная гипертензия в практике ревматолога и терапевта (Лекция № 2. Митральная недостаточность. Современные вопросы диагностики и лечения)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 14.04.2009 стр. 514
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Шостак Н.А., Клименко А.А., Аничков Д.А., Новиков И.В. Митральные пороки сердца и легочная гипертензия в практике ревматолога и терапевта (Лекция № 2. Митральная недостаточность. Современные вопросы диагностики и лечения) // РМЖ. 2009. №8. С. 514

Митральная недостаточность (регургитация) – состояние, сопровождающееся перегрузкой объемом левого предсердия и левого желудочка. Обычно заболевание протекает бессимптомно многие годы, но, в конце концов, приводит к сердечной недостаточности. Митральная регургитация (МР) – второй по частоте клапанный порок сердца (после аортального стеноза), частота в развитых странах составляет 5 случаев на 10000.

Митральную регургитацию классифицируют:
а) по течению (острая и хроническая);
б) в зависимости от этиологии (неишемическая и ишемическая);
в) по степени тяжести.
Среди причин острой МР, в основе которой могут быть разрыв сухожильных хорд, сосочковых мышц, отрыв створок митрального клапана и т.д., можно выделить:
  - острый инфаркт миокарда
  - инфекционный эндокардит
  - тупую травму сердца
Разрывы сосочковых мышц при инфаркте миокарда приводят к летальному исходу в 80–90% случаев.
Хроническая митральная регургитация – состояние, сопровождающееся перегрузкой объемом левого предсердия и левого желудочка. Ключевое значение для компенсации кровообращения имеет податливость (compliance) левого предсердия. При нормальной податливости левое предсердие практически не увеличивается в ответ на перегрузку дополнительным объемом крови, но значительное повышение давления в легочной артерии приводит к застою в малом круге кровообращения. При хронической митральной регургитации в сочетании с нарушением податливости левого предсердия последнее достигает больших размеров, при этом давление в легочной артерии повышено незначительно и клинических признаков заболевания может не быть в течение длительного времени.
Среди причин хронической митральной недостаточности выделяют: 1) воспалительные (ревматическая бо­лезнь сердца, системная красная волчанка, системная склеродермия); 2) дегенеративные (миксоматозная де­ге­нерация, синдром Марфана, Элерса–Данло, кальциноз митрального кольца); 3) инфекционные (инфекционный эндокардит); 4) структурные (разрыв сухожильных хорд, надрыв или дисфункция папиллярных мышц, дилатация митрального кольца, гипертрофическая кардиомиопатия, недостаточность протеза клапана); 5) врожденные (расщепление, фенестрация митральных створок, парашютовидная деформация клапана).
В настоящее время ведущими причинами митральной регургитации являются миксоматозная дегенерация и кальциноз створок клапана, а также ишемическая болезнь сердца с развитием ишемической дисфункции митрального комплекса. Известно, что последняя на­блю­дается у 10% больных с постинфарктным кардиоскле­розом; хроническая дисфункция папиллярных мышц ведет к развитию застойной сердечной недостаточности. На долю ревматической болезни сердца приходится около 14% среди всех причин изолированной митральной недостаточности.
Клиническая картина и диагностика
Самой частой жалобой пациентов является одышка, которая сначала возникает при физической нагрузке, но постепенно достигает стадии пароксизмальной ночной астмы и ортопноэ. Кроме того, больных беспокоят сердцебиения, слабость, утомляемость. Кровохарканье ча­ще встречается при митральном стенозе. При аускультации сердца I тон обычно ослаблен. II тон часто расщеп­лен на аортальный и легочный компоненты.
Наиболее характерным аускультативным признаком митральной регургитации является голосистолический шум, начинающийся сразу после I тона. Лучше всего он выслушивается на верхушке сердца в фазе выдоха, особенно в положении на левом боку после физической нагрузки. Чем громче и продолжительнее шум, тем тя­же­лее митральная регургитация. Так как систолический шум у пожилых больных может свидетельствовать о наличии кальцинированного аортального стеноза, рекомендуется пальпировать пульс на сонной артерии. При митральной регургитации пульс живой, в то время как при аортальном стенозе пульс замедлен и ослаблен.
При тяжелой митральной регургитации часто выслушивается III тон. В то же время наличие III тона не обязательно указывает на хроническую сердечную недостаточность – это может быть следствие быстрого заполнения левого желудочка увеличенным объемом крови из левого предсердия.
Инструментальные исследования
На ЭКГ при митральной регургитации могут наблюдаться признаки увеличения левого предсердия и гипертрофии левого желудочка, а также признаки мерцательной аритмии. При выполнении рентгенографии грудной клетки могут наблюдаться признаки застоя в малом круге кровообращения, увеличения левого предсердия и левого желудочка, а при развитии легочной гипертензии – правых отделов сердца.
Основным методом диагностики митральной регургитации является допплер–эхокардиография, которая позволяет оценить структуру митрального клапана, размеры и функцию левого предсердия и левого желудочка, оценить тяжесть регургитации и давление в легочной артерии (рис. 1).
Степень регургитации можно оценить и по фракции регургитации, то есть отношению объема регургитации к общему объему притекающей крови. Фракция регургитации >60% соответствует тяжелой митральной недостаточности, 40–60% – умеренной, 20–40% – легкой. Однако это исследование требует больших затрат времени и мастерства, в связи с чем предпочтение отдается полуколичественным и качественным показателям (рис. 2).
Катетеризация полостей сердца проводится редко, лишь для уточнения наличия сопутствующей ИБС (коронароангиография) и степени легочной гипертензии (оценка давления в легочной артерии, давления заклинивания, а также для исключения врожденных дефектов). Классификация митральной регургитации по степени тяжести представлена в таблице 1.
Дифференциальная диагностика
Митральную регургитацию дифференцируют с: 1) гипертрофической кардиомиопатией; 2) легочной или трикуспидальной регургитацией; 3) дефектом межжелудочковой перегородки. У пожилых больных необходимо дифференцировать митральную регургитацию с кальцинированным аортальным стенозом.
Пример формулировки диагноза
• Недостаточность митрального клапана умеренной ст. (перенесенный инфекционный эндокардит от …). ХСН 0, I ФК.
• Ревматическая болезнь сердца. Комбиниро­ван­ный митральный порок с преобладанием недостаточности. Митральный стеноз легкой степени. Митральная регургитация умеренной степени. ХСН II А стадии, II ФК.
• ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Ишеми­че­ская дисфункция митрального клапана. Митральная регургитация тяжелой степени. ХСН IIБ стадии, III ФК.
• Пролапс митрального клапана, идиопатический, III ст. с митральной регургитацией умеренной степени. ХСН I стадии, I ФК.
Лечение
Бессимптомным пациентам рекомендуется ограничить интенсивные физические нагрузки. При декомпенсации и явлениях ХСН рекомендовано ограничение натрия в пище.
При невозможности хирургического лечения (на­при­мер, при тяжелых сопутствующих заболеваниях) про­водится медикаментозное лечение митральной ре­гур­гитации. Обосновано применение нитратов и диу­ре­тиков, хотя контролируемые исследования эф­фек­тивности этих препаратов при митральной регургитации не проводились. Применение ингибиторов АПФ, по данным небольшого количества исследований, эффективно у больных митральной регургитацией и ХСН. Надо отметить, что при ишемической митральной регургитации применение ингибиторов АПФ и других вазодилататоров более эффективно, т.к. умень­шает степень регургитации. При мерцательной аритмии показано назначение дигоксина и антикоагулянтов.
В целом пациенты с митральной регургитацией менее склонны к эмболическим осложнениям по срав­не­нию с пациентами с митральным стенозом, но более склонны к инфекционному эндокардиту.
Основной метод лечения митральной регургита­ции – хирургический (пластика или протезирование митрального клапана). Оперативное лечение показано при появлении симптомов ХСН или при нарушении систолической функции левого желудочка.
Наиболее важными факторами, влияющими на исход операции при митральной регургитации, являются возраст больного, наличие клинических симптомов, фибрилляции предсердий, значение фракции выброса левого желудочка перед операцией и состояние клапанных структур. Реконструктивная операция (пластика митрального клапана) предпочтительнее протезирования у большинства пациентов с тяжелой митральной регургитацией; пациентов необходимо направлять в кардиохирургические центры, имеющие опыт реконструктивных операций на митральном клапане (класс I, уровень доказанности C).
Хирургическое лечение тяжелой митральной недостаточности органической природы показано в следующих клинических ситуациях:
1. Митральная регургитация, сопровождающаяся симптомами сердечной недостаточности с фракцией выброса левого желудочка более 30% и конечным систолическим размером менее 55 мм (класс I, уровень доказательности В).
2. «Бессимптомные» пациенты с дисфункцией левого желудочка (конечный систолический размер более 45 мм и/или фракция выброса 60% и менее) (класс I, уровень доказательности C).
3. «Бессимптомные» пациенты с сохраненной функцией левого желудочка в случае наличия фибрилляции предсердий или легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии в покое более 50 мм рт.ст.) (класс IIа, уровень доказательности C).
4. Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 30% и/или конечный систолический размер более 55 мм) и незначительным числом сопутствующих заболеваний, рефрактерные к консервативному лечению, у которых высока вероятность эффективной пластики митрального клапана (класс IIа, уровень доказательности C).
5. «Бессимптомные» пациенты, с высокой вероятностью благоприятного прогноза после проведения пластики митрального клапана и низким операционным риском (класс IIb, уровень доказательности B).
6. Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 30% и/или конечный систолический размер более 55 мм) и незначительным числом сопутствующих заболеваний, рефрактерные к консервативному лечению, у которых низка вероятность эффективной пластики митрального клапана (класс IIb, уровень доказательности C).
При неишемической митральной регургитации операцией выбора является реконструктивная операция (пластика митрального клапана), вне зависимости от возраста и необходимости выполнения коронарного шунтирования. Иными словами, пожилому пациенту с ревматической митральной регургитацией и сопутствующей ИБС с сохраненной функцией левого желудочка показана именно пластика, а не протезирование митрального клапана. У лиц старше 60 лет пластика митрального клапана по сравнению с протезированием ассоциируется с меньшей операционной летальностью и лучшей выживаемостью при наблюдении в течение 15 лет.
При ишемической этиологии митральной недостаточности зачастую затруднено проведение реконструктивной операции, так как сам клапан часто сохраняет нормальное анатомическое строение, а регургитация является следствием повреждения сосочковых мышц. С другой стороны, выполнение аорто–коронарного шунтирования может улучшить функцию левого желудочка и уменьшить степень регургитации. Таким образом, вы­бор метода операции при ишемической природе митральной недостаточности остается спорным, вплоть до предпочтения протезирования митрального клапана.
Пациенты с легкой митральной регургитацией без ди­латации или дисфункции левого желудочка и без легочной гипертензии должны наблюдаться ежегодно. Пациенты должны знать, что при появлении симптомов необходимо обратиться к врачу, не дожидаясь запланированного визита. Ежегодное выполнение эхокардиографии не обязательно.
При умеренной митральной регургитации во время ежегодного обследования необходима эхокардиография. Бессимптомные пациенты с тяжелой митральной регургитацией должны наблюдаться врачом с интервалом 6–12 мес. Помимо эхокардиографии, возможно проведение нагрузочных тестов. При появлении симптомов необходимо хирургическое лечение, даже при со­храненной функции левого желудочка.
Профилактика
Больным с ревматической митральной регургитацией показана вторичная профилактика рецидивов ревматической лихорадки (бензатин бензилпенициллин 2,4 млн Ед. внутримышечно взрослым и 1,2 млн. Ед. внутримышечно детям ежемесячно).
Профилактика инфекционного эндокардита включает в себя применение антибактериальных средств перед предстоящими медицинскими манипуляциями. В соответствии с последними рекомендациями Амери­кан­ского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца от 2008 г. антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита должна назначаться лишь у пациентов, имеющих высокий риск развития данного осложнения (уровень доказательности IIа):
• перенесенная операция протезирования клапанов сердца или реконструктивная операция на клапанах с использованием искусственных материалов;
• инфекционный эндокардит в анамнезе;
• врожденные пороки сердца «синего» типа;
• перенесенная реконструктивная операция по поводу врожденных пороков сердца с использованием искусственных материалов с полным восстановлением функции в течение 6 месяцев после операции;
• резидуальные клапанные дефекты после перенесенной реконструктивной операции по поводу врожденных пороков сердца;
• трансплантация сердца с клапанной регургитацией, связанной со структурными аномалиями клапанов трансплантата.
Список манипуляций, перед проведением которых необходима антибактериальная профилактика, включает в себя стоматологические манипуляции, при производстве которых происходит повреждение слизистой оболочки полости рта, ткани десен или периапикальной области зубов, и инвазивные манипуляции, связанные с повреждением слизистой оболочки респираторного, желудочно–кишечного трактов и мочевыводящих путей. Не рекомендуется проведение антибактериальной профилактики перед осуществлением чреспищеводной эхокардиографии, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии или диагностической бронхоскопии без биопсии в отсутствие очагов активной инфекции в организме.
Прогноз
При митральной недостаточности наблюдается до­статочно длительный период компенсации. При формировании систолической дисфункции левого желудочка появляются симптомы ХСН. Прогноз при ревматической митральной регургитации более благоприятный, чем при ишемической.







Литература
1. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007.
2. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. 4–е издание. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.
3. Пороки сердца. В кн. Руководство по амбулаторно–поликлинической кардиологии. Под. ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. С.199–222.
4. Руководство по кардиологии. Учебное пособие в 3–х томах. Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.
5. Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Приобретенные пороки сердца. В Кн.: Кардиология: национальное руководство. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. С. 834–864.
6. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K., et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Practice Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52(13):1–142.
7. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J., et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28(2):230–68.
8. Nishimura R., Carabello B., Faxon D. et al. ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52(8):676–685.
9. Boon N.A., Bloomfield P. Medical management of valvar heart disease. Heart 2002; 87:395–400.
10. Braunwald E. Valvular heart disease. In: Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. by E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby. Philadelphia: Saunders, 2001; Ch.45; P.1643–1722.
11. Cheitlin M.D., Armstrong W.F., Aurigemma G.P., et al.; American College of Cardiology; American Heart Association; American Society of Echocardiography. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Circulation. 2003;108(9):1146–62.
12. Iung B., Baron G., Butchart E.G., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24(13):1231–43.
13. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. World Health Organ Tech Rep Ser. 2004; 923:1–122.
14. Shipton B., Wahba H. Valvular heart disease: review and update. Am Fam Physician. 2001;63(11):2201–8.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak