Нарушение липидного обмена при сахарном диабете 2 типа и варианты его коррекции

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 29.05.2008 стр. 1561
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю. Нарушение липидного обмена при сахарном диабете 2 типа и варианты его коррекции // РМЖ. 2008. №11. С. 1561

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным хроническим эндокринным заболеванием.

Количество больных СД неуклонно возрастает. По данным Diabetes Atlas, в 2000 году в мире зарегистрирован 151 млн. больных сахарным диабетом 2 типа. В разных странах число таких пациентов состав­ляет от 3 до 10% населения. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2025 году по сравнению с сегодняшним днем ожидается увеличение числа больных СД в 2–3 раза, которое достигнет 300 млн. человек.
По данным ряда авторов, распространенность СД среди лиц старше 65 лет достигает 20%. Другими словами, каждый пятый человек, достигший этого возраста, имеет нарушение углеводного обмена. Еще у 10% этой возрастной группы имеется скрытый, т.е. недиагностированный, СД.
Сердечно–сосудистые осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности у больных СД 2 типа. Относительный риск смерти у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе повышен на 30%, у лиц с недиагностированным СД – на 80% и у людей, которым поставлен диагноз СД, относительный риск смерти увеличен в 2,8 раза по сравнению с лицами, не имеющими СД.
Риск инфаркта миокарда возрастает в 5 раз при сочетании СД 2 типа и артериальной гипертензии. При этом смертность после перенесенного инфаркта миокарда при том же сочетании увеличивается в 6 раз. А риск развития ОНМК возрастает в 8 раз при сочетании СД 2 типа и артериальной гипертензии.
Следует обратить внимание на то, что 75% пациентов, страдающих СД 2 типа, имеют повышенные цифры артериального давления.
Факторы риска
развития ИБС и атеросклероза
Наиболее часто изучаемые факторы условно можно разделить на следующие группы:
– некорригируемые (возраст, пол, наследственность);
– корригируемые (повышенные цифры артериального давления, курение, несбалансированное питание, ожирение и гиподинамия);
– частично корригируемые (дислипидемия: снижение количества ЛПВП и повышение ЛПНП; сахарный диабет (гиперинсулинемия и инсулинорезистентность); психоэмоциональное напряжение).
Все эти факторы риска неоднократно изучались в многочисленных исследованиях. Более подробно остановимся на некоторых из них.
Пол. Как известно, до наступления менопаузы женщины значительно реже страдают ИБС – их защищает эстрадиол. Однако, после того, как происходит угасание функции яичников, частота встречаемости ИБС у мужчин и у женщин выравнивается. В постменопаузе снижение уровня эстрогенов приводит к повышению ЛПНП, общего холестерина, триглицеридов и снижению ЛПВП, что делает возможным изменения в сосудистой стенке.
Стоит обратить внимание, что при наличии СД как у мужчин, так и у женщин, независимо от сохранности функции яичника, ИБС и атеросклероз встречаются с одинаковой частотой.
Дислипидемия. Хотя уровень ЛПНП обычно нормальный, скорости синтеза и удаления ЛПНП увеличены. Размер и плотность частиц ЛПНП у людей, страдающих СД 2 типа, в значительной степени зависят от уровня триглицеридов. При гипертриглицеридемии повышается содержание мелких, более плотных фракций ЛПНП. «Осахаренные» (гликозилированные) ЛПНП более склонны к окислительной модификации.
При эпидемиологических исследованиях людей, страдающих СД 2 типа, часто обнаруживают гиперхолестеринемию, связанную с повышением ЛПНП. По данным ряда исследований, повышение холестерина плазмы выявляется у 54–77% пациентов. Однако частота гиперхолестеринемии при СД 2 типа у людей, не имеющих данной патологии, примерно одинакова. Большин­ство исследователей считает, что повышение ЛПНП у боль­ных СД 2 типа обусловлено в основном генетическими причинами.
Уменьшение уровня триглицеридов отмечается при терапии инсулином или препаратами сульфанилмочевины, а также при снижении веса у больных СД 2 типа с ожирением. Однако часто уровень триглицеридов остается повышенным у такой категории пациентов, несмотря на нормализацию уровня гликемии. При этом чем выше уровень общего холестерина у больных СД 2 типа, тем выше риск сердечно–сосудистной смертности у данного пациента. В то же время выявлено, что при одном и том же уровне холестерина смертность больных в связи с наличием ИБС выше в 3–4 раза при сопутствующем СД 2 типа в сравнении с ситуацией, когда СД 2 типа отсутствует.
Среди причин формирования атеросклероза у пациентов СД 2 типа выделяют количественные и ка­че­ственные изменения липопротеинов крови. Из количе­ственных изменений наиболее характерны гипертри­глицеридемия и уменьшение уровня холестерина ЛПВП, которые встречаются приблизительно у 20% больных. Уменьшение холестерина ЛПВП выявляется и при впервые выявленном СД 2 типа, и у больных с ранее диагностированным СД 2 типа и находящихся на комплексной терапии, включающей как диету, так и пероральные сахароснижающие препараты и/или инсулин. Из качественных изменений – образование маленьких плотных частиц ЛПНП. Гиперхолесте­рине­мию, обусловленную повышением ХС ЛПНП, при СД 2 типа находят с такой же частотой, как и у лиц без СД.
Выявлена связь между уровнем триглицеридов и риском возникновения ИБС и атеросклероза у больных СД 2 типа. По данным 11–летнего исследования (Paris Prospective Study) уровень триглицеридов связан с риском смерти от ИБС и ее осложнений при сочетании с СД 2 типа. Уровень триглицеридов может иметь бо???ль­шую прогностическую ценность в отношении развития коронарного атеросклероза, чем другие факторы риска.
По мнению M. Laakso и соавт., важное прогностическое значение в отношении заболеваемости и смертности от ИБС и ее осложнений у пациентов с СД 2 типа имеет снижение ЛПВП, уменьшение которых ме­нее 0,9 ммоль/л сопровождается 4–кратным увеличением риска смерти от сердечной патологии. В Финляндии было проведено проспективное исследование при участии 1059 человек среднего возраста, страдающих СД 2 типа, где было показано, что повышение триглицеридов >2,3 моль/л и снижение ЛПВП<1,0 ммоль/л сопровождается двукратным увеличением риска развития и смертности в связи с ИБС независимо от других факторов риска.
Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность вне зависимости от нарушений липидного обмена являются независимыми факторами риска развития ИБС. Выявлена связь между инсулинорезистентностью и низким уровнем ЛПВП. Количество ЛПВП увеличивается при терапии СД 2 типа инсулином и снижении веса пациентов. Гиперинсулинемия является независимым предиктором риска развития инфаркта миокарда и смерти от осложнений ИБС вне зависимости от возраста, индекса массы тела (ИМТ), артериального давления и уровня холестерина, курения и физической активности. Проспективные эпидемиологические исследования показали, что гиперинсулинемия увеличивает риск развития ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза и коррелирует с повышенной смертностью от него. Одномоментное исследование (Atherosclerosis Risk in Communities Study) подтвердило взаимосвязь между уровнем инсулина натощак и степенью атеросклеротического поражения стенок артерий.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ин­су­линорезистентность в значительно большей степени, чем гиперинсулинемия, ассоциирована с атеросклерозом, тромбогенезом, гипертонией, ожирением и сахарным диабетом. При ожирении базальная и суточная секреции инсулина в 3–4 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела.
Исследование японских ученых у больных с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом выявили существование тесной взаимосвязи между степенью резистентности к инсулину и выраженностью коронарного атеросклероза.
Играет роль и наследственность, как по развитию СД, так и по развитию ИБС и атеросклероза. Не стоит упускать из виду наличие в семьях нарушений липидного обмена, свертываемости крови, повышенного артериального давления, измененной реактивности со стороны нервной системы и, разумеется, сахарного диабета. Роль наследственного фактора определяется существованием генов, мутации которых могут вызвать гиперхолестеринемию и ранний атеросклероз. Что касается наследования СД, то если данная патология есть у родителей или близких родственников, риск развития СД возрастает в 2 раза при наличии ожирения 1 степени (ИМТ?30 кг/м2), в 5 раз при ожирении 2 степени (ИМТ?35 кг/м2) и в 10 раз при ожирении 3 степени (ИМТ?40 кг/м2).
Клинические исследования, основным из которых является многоцентровое клиническое исследование UKPDS, показали, что адекватный контроль артериального давления, липидных нарушений и контроль гипер­гликемии значительно улучшают течение самого диабета и предупреждают его макрососудистые осложнения.
Тщательная компенсация углеводного обмена, по данным UKPDS, приводит к снижению частоты развития инфаркта миокарда у больных, страдающих ИБС, на 16%. В этом многоцентровом проспективном исследовании статистически достоверно снижалась частота развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших метформин, на фоне лечения которым уменьшалась инсулинорезистентность.
Как правило, гиперинсулинемией, с последующим возможным развитием инсулинорезистентности, страдают лица с избыточной массой тела и ожирением. Причем наиболее неблагоприятной является категория лиц именно с избыточной массой тела, т.е. ИМТ от 25 до 29 кг/м2. По данным Фрамингемского исследования, смертность мужчин с массой тела, превышающей идеальную на 10–20%, в 2 раза выше по сравнению с лицами с нормальной массой тела (ИМТ от 18 до 25 кг/м2). В последнее время четко доказан неблагоприятный прогноз в связи с ожирением по так называемому центральному типу, т.е. скоплением жировых отложений на передней брюшной стенке, и что самое неприятное – вокруг внутренних органов. Этот тип ожирения оказывает влияние на атеросклеротическое поражение сосудов. При этом следует помнить, что 80% пациентов с СД 2 типа страдают ожирением той или иной степени выраженности.
Отдельно хочется остановиться еще на одном факторе развития ИБС и атеросклероза, а именно – на дисфункции эпителия и курении. Основное воздействие данного фактора риска (курения) на патогенез атеро­склероза связывают с его системным воздействием на сердечно–сосудистые показатели: увеличение ударного объема, учащение ЧСС, повышение минутного объема, воздействие на липидный и углеводный обмен, обмен катехоламинов, свертываемость крови. Суще­ству­ет четкая зависимость степени стенозирования со­су­дов атеросклеротическими бляшками и количеством потребляемого никотина. Доказана реакция сердечно–сосудистой системы в виде возможного спазма коронарных артерий и метаболических изменений под влиянием никотина (здесь следует обратить внимание на тот факт, что «легкие» сигареты влияют на сосудистую стенку не меньше, чем обычные сигареты).
Причина таких изменений лежит в дисфункции эндотелия, возникающей под воздействием никотина. Дисфункции эпителия в настоящее время уделяется очень большое и пристальное внимание. Эндотелий – монослой клеток вытянутой формы, гетерогенных по размеру, тесно связанных между собой. Эндотелий секретирует мощные вазоактивные вещества: вазодилататоры (оксид азота NO, эндотелиальный гиперполяризующий фактор, простациклин) и вазоконстрикторы (ангиотензин II, эндотелин, свободные радикалы недоокисленных жирных кислот, простагландин F2?, тромбоксан А2). Наибоее важным и значимым вазодилататором считается оксид азота NO. Он вызывает расслабление гладкомышечных клеток сосудов, предупреждает структурные изменения эндотелия, ингибируя рост и миграцию гладкомышечных клеток. NO присутствует во всех эндотелиальных клетках, независимо от размера и функ­ции сосудов. В покое эндотелий постоянно секретирует NO, поддерживая нормальный тонус артерий. Дисфункция эндотелия протекает с высвобождением вазоконстрикторных субстанций, свободных радикалов, факторов, угнетающих эндотелиальный фибринолиз и усиливающих агрегацию тромбоцитов, пролиферативную и миграционную активность лейкоцитов (макрофагов) и гладкомышечных клеток сосудов, что способствует тромбозу и формированию атеросклеротической бляшки. Необхо­димо обратить внимание на тот факт, что при СД гипергликемия сама по себе является мощным фактором, инициирующим образование свободных радикалов различными путями (ауто­окисление глюкозы, полиоловый шунт и другие). По­ми­мо этого, стойкая гипергликемия снижает активность факторов антиоксидантной защиты – супероксиддисмутазы, витамина С (аскорбиновой кислоты) и Е (?–токо­фе­ро­ла) и прочих. Высокая активность окислительных ре­ак­ций при СД напрямую коррелирует с выраженностью сосудистых осложнений.
Таким образом, анализируя представленные данные о факторах риска развития сердечно–сосудистой патологии и атеросклероза, наиболее важными представляются окислительный стресс, дисфункция эндотелия и дислипидемия. При сахарном диабете сюда до­бав­ляются инсулинорезистентность и гиперинсулинемия и, разумеется, гипергликемия. Все эти факторы формируют начало развития атеросклеротических изменений в сосудах и могут провоцировать вазоспастические изменения в интактных сосудах.
Коррекция дислипидемий
при сахарном диабете 2 типа
Предупреждение и лечение этих изменений при СД в первую очередь заключается в нормализации уровня гликемии. Доказано, что снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 0.9% приводит к снижению риска развития любого осложнения СД или смерти, связанной с СД на 12%, инфаркта миокарда на 16%. Нормализация цифр АД с целевыми значениями у пациентов с СД 2 типа 140/80 мм рт.ст. ведет к снижению риска развития инсульта на 44%, сердечной недостаточности на 56%.
Как уже было сказано, самый высокий процент снижения риска развития сердечно–сосудистых осложнений, по данным UKPDS, был в группе пациентов, получавших метформин. Это связано с тем, что этот препарат нивелирует один из основных факторов риска при сахарном диабете 2 типа – инсулинорезистеность и, как ее следствие, гиперинсулинемию.
Не менее важным, чем нормализация уровня гликемии и артериального давления, для коррекции липидных нарушений является снижение массы тела. По данным UKPDS, снижение веса у пациентов, страдающих СД 2 типа, привело к снижению риска инфаркта миокарда на 39%, риска развития любых осложнений СД на 32%. Встает резонный вопрос: как снижать вес? Не­сом­нен­но, что на первом месте стоит строгое соблюдение гипокалорийной диеты. Причем очень важно донести до сознания пациента, что данные диетические рекомендации даются не на 2 недели – 1,5 месяца, а на всю оставшуюся жизнь. Причем следует обратить их внимание и на то, что снижение массы тела значительно об­лег­чает контроль артериального давления, уровня гликемии, уменьшаются боли в суставах и спине, которые, как правило, сопровождают людей с избыточной массой тела.
При не очень высоких уровнях холестерина и триглицеридов гипокалорийная и гипохолестериновая диета также может положительно повлиять на их уровень. Давайте задумаемся над простым вопросом: сколько препаратов получает наш пациент? Как минимум, один (а то и два) сахароснижающих препарата, чаще всего комбинацию из двух гипотензивных препаратов, антиангинальный препарат, средство, улучшающее микроциркуляцию, антикоагулянт. Это не считая ноотропов, антидепрессантов, слабительных и т.д. Если все это посчитать, то получится никак не меньше 4–5 препаратов. При этом не следует забывать следующий постулат фармакологии: как могут взаимодействовать метаболиты двух медикаментозных средств – можно просчитать и предсказать. Все, что больше трех – не­предсказуемо. А ведь мы вынуждены назначать свои пациентам такое количество препаратов, поскольку лечить приходится все и сразу. К чему, собственно, эти подсчеты? Дело в том, что когда упоминается термин «дислипидемия», первое, что приходит на ум – гиполипидемические средства. На самом деле, по нашему мнению, подключать эти препараты к терапии следует тогда, когда испробованы все остальные средства (диета, снижение массы тела, физические нагрузки) и они не принесли результата. На каком гиполипидемическом препарате остановить свой выбор? Когда начинать медикаментозное лечение? Согласно мнению экспертной комиссии National Cholesterol Education Program (NCEP), у больных СД 2 типа начало гиполипидемической терапии показано, если уровень холестерина ЛПНП, несмотря на диетотерапию и снижение массы тела, превышает 3,4 ммоль/л. Целевые значения ЛПНП – <2,6 ммоль/л (табл. 1).
В настоящее время наиболее популярной среди гиполипидемических средств является группа статинов. Статины объединяют полусинтетические (производные грибов – ловастатин, правастатин, симвастатин) и синтетические соединения (флувастатин, аторвастатин, церовастатин). Механизм их действия – угнетение синтеза холестерина в печени на стадии мевалоновой кислоты вследствие обратимого ингибирования ключевого фермента 3–гидрокси–метиоглутарил–коэн­зим А–ре­дук­та­зы и увеличение числа и активности ЛПНП–ре­цеп­то­ров печеночных клеток, что способствует усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Это, в свою очередь, ве­дет к уменьшению в плазме крови концентрации холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП. Па­раллельно повышается уровень антиатерогенной фракции холестерина ЛПВП.
Нормализация липидного спектра приводит к за­мед­лению прогрессирования и регрессу коронарного ате­росклероза (исследования GISSI, MARS, PLAC–I, REGRESS).
Статины стабилизируют «нестабильные» («активные») атеросклеротические бляшки, увеличивают продукцию NO, тем самым увеличивая дилатацию коронарных сосудов.
Статины обладают также и противовоспалительным эффектом, подавляя образование молекул адгезии, тормозя прилипание лейкоцитов к поверхности эндотелия, снижая секреторную активность и пролиферацию макрофагов в атеросклеротической бляшке и др.
Статины хорошо всасываются, достигая максимальной концентрации в плазме крови в интервале между 1 и 2 часами. Статины и их метаболиты связываются с белками плазмы крови, большая часть статинов выделяется с желчью (табл. 2). В связи с этим перед началом терапии статинами и в процессе лечения необходим строгий контроль показателей функции печени. Препараты противопоказаны при беременности, лактации и индивидуальной непереносимости любого компонента препарата.
Доказана эффективность применения этих препаратов у больных СД. Снижение коронарных эпизодов у этих пациентов подтверждает возможность использования статинов в первичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний. Риск инсульта (в том числе геморрагического) снижается на 29–31%. Это исследование проводилось по симавастатину. Поэтому хотелось бы подробнее остановиться на этом препарате.
Симвастатин (Вазилип, КRKA, Словения) доказанно снижает уровень воспалительных маркеров у больных сахарным диабетом. Также Вазилип можно использовать и у лиц с нарушениями липидного обмена из следующих групп риска развития СД: лица с ожирением, артериальной гипертензией, низким или высоким весом при рождении (<2,5 кг и >4 кг соответственно) [Catherine Law, 1995], женщины с поликистозом яичников. У этой категории пациентов высок риск развития нарушений коронарной микроциркуляции еще на стадии нормогликемической гиперинсулинемии.
В Скандинавии было проведено исследование влияния симвастатина на выживаемость пациентов с СД на фоне приема этого препарата. По прошествии 5,4 лет риск коронарной смерти и несмертельных сердечных приступов снизился на 55%, а риск других связанных с атеросклерозом коронарных нарушений – на 37%. Наилучшие результаты лечения симвастатином были у тех больных СД, которые изначально имели высокий уровень триглицеридов. Причина улучшения прогноза у этой категории пациентов заключалась в том, что симвастатин снижал содержание в плазме всех типов частиц ЛПНП, в том числе и мелких плотных частиц ЛПНП, повышение которых сопровождает гипертриглицеридемию. Кроме того, лечение симвастатином больных СД привело к снижению общей смертности на 43%, на 36% смертности от ИБС, на 39% любых нарушений кровообращения, на 32% потребности в ангиопластике или коронарном шунтировании, на 54% риска ОНМК, на 37% – любых осложнений атеросклероза.
Начальная доза симвастатина (препарата Вазилип, КRKA, Словения) – 10 мг, максимально допустимая – 80 мг. Каждое повышение дозы в 2 раза приводит к снижению уровня холестерина на 6%.
Не обнаружено влияния статинов на показатели углеводного обмена и их взаимодействия с гипогликемическими препаратами. Следует отметить хорошую переносимость статинов и редкость возникновения нежелательных побочных эффектов при приеме больными СД 2 типа препаратов данной группы.
Есть основание полагать, что выраженность действия статинов на микроциркуляторное русло неодинакова у различных препаратов этой группы. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом прямом сравнительном исследовании PROVITE–IT у 4162 больных с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией сравнивалось воздействие 40 мг правастатина и 80 мг аторвастатина на развитие сердечно–сосудистых осложнений. Оказалось, что аторвастатин (Аторис, КRKA, Словения) достоверно более выраженно улучшает выживаемость больных с острым коронарным синдромом, чем правастатин. При этом благоприятное воздействие аторвастатина можно было обнаружить уже через 30 дней от начала лечения. Столь быстрый клинический эффект трудно связать с гиполипидемическим действием препарата. Вероятнее всего, это проявление плейотропного влияния препарата на тканевые воспалительные процессы, резко активизированные у больных острым коронарным синдромом и неблагоприятно воздействующие на уровень миокардиальной микрососудистой циркуляции. Наиболее выражены эти нарушения у пациентов с сахарным диабетом.
Начальная доза аторвастатина (Аториса, КRKA, Словения) составляет 10 мг, максимальная суточная доза – 80 мг.
Суммируя полученные данные, можно сказать, что у больных СД 2 типа в момент постановки диагноза необходимо оценивать липидный спектр крови. Контроль­ные параметры этих показателей представлены в таблице 1.
Таким образом, коррекция дислипидемических на­рушений при сахарном диабете не менее важна и ак­ту­альна, чем нормализация уровня гликемии. Хотя компенсация углеводного обмена по–прежнему занимает первое место. Хочется еще раз обратить внимание на то, что коррекция как углеводных, так и липидных нарушений – это многокомпонентная терапия, включающая диетотерапию (на первом месте), режим дозированных физически нагрузок и лекарственную терапию.



Литература
1. Амосова Е.Н. Гиполипидемическая терапия при ишемической болезни сердца.
2. Арутюнов Г.П. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная стратегия сдерживания атеросклеротического процесса? // Сердце. Том 3, №1 (13), 2004г, С.36–40.
3. Дедов И.И., Горелышева В.А., Смирнова О.М. и соавт. Влияние антиоксидантов на состояние перекисного окисления липидов и функцию бета–клеток у больных с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом. Пробл. Эндокринол. 1995, 5: 16 – 20.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. С.209–222, 282–292.
5. Лякишев А.А., Козлов С.Г. Гиполипидемическая терапия при СД 2 типа. РМЖ, Т.9, №24, 2001.
6. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. Под редакцией акад.РАМН. И.И.Дедова. М. – 2000. – С.111.
7. Садовникова И.И., Струтынский А.В. Статины – основанное направление прифилактики и лечения сердечно–сосудистых заболеваний.– РМЖ.Т14, № 2, 2006год.
8. Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. Лечебная тактика при сахарном диабете 2 типа с дислипидемией (по результатам крупных международных исследований), инф. сист.
9. Diabetes Control and Complications Trial. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in Diabetes Control and Complications Trial. Am. J. Cardiol., 1995, 75: 894 – 903..
10. Feingold K.R., Grunfeld C., Pang M. et al. LDL subclass phenotypes and triglyceride metabolism in non–insulin–dependent diabetes. Arterioscler Thromb 1992; 12: 1496–1502.
11. Frick M.H., Elo O., Haapa K. et al. Helsinki Heart Study: primary prevention trial with gemfibrozil in middle–aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987; 317: 1237–1245.
12. Gardner C.D., Fortmann S.P., Krauss R.M. Association of small low–density lipoprotein particles with the incidence of coronary artery disease in men and women. JAMA 1996; 276: 875–881.
13. Holme I. “Lipid lowering in the patients at risk – the next decade of discovery”. Br J Cardiol, 2000; 7: 223–230
14. Howard B.V. Pathogenesis of diabetic dyslipidaemia. Diabetes Rev 1995; 3: 423–432 .
15. Laakso M. Epidemiology of Diabetic Dyslipidemia. Diabetes Rev 1995; 3: 408–422.
16. Laakso M., Pyorala K. Adverse effects of obesity on lipid and lipoprotein levels in insulin–dependent and non–insulin–dependent diabetes. Metabolism 1988; 39: 117–122.
17. Manzato E., Zambon A., Lapolla A. et al. Lipoprotein Abnormalities in well–treated type II diabetic patients. Diabetes Care 1993; 16: 469–475.
18. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group: Diabetes, other risk factors, and 12–yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434–444.
19. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001–1009.
20. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I. et al. for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301–1307.
21. Steiner G. The dyslipoproteinemias of diabetes. Atherosclerosis 1994; 110 (Suppl.): S27–S33.
22. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317:703–713, 1998.
23. Walter D.H., Fichtlscherer S., Britten M.B. et al. Initiation of statin therapy immediately after stent implantation: profound benefit in patients with acuate coronary syndromes (Abstr.)// J.Circulation. – 2000.– P. 244.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak