«Нужна ли реабилитация пациентам после коронарного шунтирования?» Интервью с чл.-корр. РАН О.Л. Барбараш

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 30.11.2016 стр. 1254-1256
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: «Нужна ли реабилитация пациентам после коронарного шунтирования?» Интервью с чл.-корр. РАН О.Л. Барбараш // РМЖ. 2016. №19. С. 1254-1256

Представлено интервью с чл.-корр. РАН О.Л. Барбараш, посвященное проблеме реабилитации после коронарного шунтирования

    Вопрос редактора РМЖ. На очередном конгрессе кардиологов в Екатеринбурге (20–23 сентября 2016 г.) обсуждался проект российских рекомендаций по реабилитации и вторичной профилактике для пациентов после перенесенного коронарного шунтирования. Вы, Ольга Леонидовна, стали одним из авторов этого проекта. Насколько важна эта проблема для российской кардиологии?
    Барбараш О.Л.: В последние годы коронарное шунтирование (КШ) стало рутинной операцией во многих российских и зарубежных центрах, занимающихся сердечно-сосудистой хирургией. Несмотря на то что за рубежом активное развитие технологии чрескожных коронарных вмешательств ограничило проведение КШ, данная закономерность не характерна для России. Количество шунтирующих процедур, выполненных в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз и к 2014 г. превысило 36,5 тыс. Есть основания полагать, что их число будет повышаться. Во-многом это обусловлено тем, что наша страна в течение нескольких десятилетий отставала от показателей западных стран по активному внедрению коронарной хирургии в практическое здравоохранение. Сейчас идет этап «наверстывания» упущенного. Есть у наших пациентов и определенная особенность поражения коронарного русла, обусловливающая большую эффективность у них именно КШ, а не эндоваскулярной хирургии, – тяжесть атеросклеротического поражения из-за сохраняющейся тенденции позднего применения статинов, уже в рамках вторичной профилактики.
    Реваскуляризация миокарда – высокоэффективное хирургическое вмешательство, поскольку обеспечивает не только улучшение качества жизни, прекращая приступы стенокардии, но и увеличение продолжительности жизни. Проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является важным этапом лечения. Однако этот этап, восстанавливая проходимость стенозированного (окклюзированного) участка коронарной артерии, не устраняет лежащий в основе ИБС атеросклеротический процесс. Закономерное для атеросклероза прогрессирование, вовлечение новых участков сосудистого русла и увеличение степени стенозирования ранее пораженных сосудов определяют у этой категории пациентов необходимость проведения агрессивных мер вторичной профилактики. Поэтому пациент, подвергнутый оперативному вмешательству, должен пожизненно принимать оптимальную медикаментозную терапию, а также следовать основным правилам немедикаментозной вторичной профилактики, включая прием основных препаратов, повышающих выживаемость больных (статинов, дезагрегантов, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Реалии же клинической практики свидетельствуют о том, что далеко не все пациенты, направляемые на оперативное вмешательство, привержены выполнению рекомендаций по медикаментозной и немедикаментозной профилактике. 
    Увы! Результаты исследований, проведенных в Кузбасском кардиологическом центре, демонстрируют, что через год после КШ лишь половина пациентов в полной мере соблюдают рекомендованную схему приема лекарственных препаратов, лишь 9% полностью прекращают курение. К сожалению, уже через год после операции пациенты увеличивают массу тела, не будучи готовыми выполнять предлагаемые режимы физической реабилитации и гипохолестериновой диеты. А ведь итог в этом случае плачевный: чем менее привержен пациент выполнению рекомендаций врача, тем менее благоприятен прогноз заболевания, тем чаще мы видим повторные инфаркты, ишемические инсульты с летальным исходом. 
    Наши исследования показали, что период проведения КШ наиболее «удобен» для выполнения необходимых ме-роприятий по обучению основным принципам вторичной профилактики, что обеспечивает высокий уровень приверженности пациента рекомендациям врача в дальнейшем. 
    Потребность в эффективных реабилитационных программах объясняется и расширением категории пациентов, подвергающихся КШ. С одной стороны, сохранение потребности в КШ у пациентов молодого возраста актуализирует необходимость активной реабилитации для восстановления их трудоспособности. С другой стороны, отсутствие возрастных ограничений при проведении КШ, увеличение доли пожилых пациентов, пациентов с коморбидной патологией определяют актуальность разработки и внедрения персонифицированных программ реабилитации.
    Фактически до последнего времени реабилитация кардиохирургических пациентов отставала от успехов кардиохирургии. В последние годы наша сфера переживает ренессанс системы реабилитации. Минздрав России, наше научное кардиологическое сообщество стали уделать повышенное внимание этому вопросу, что нас, практикующих кардиологов, не может не радовать. Возрождение системы реабилитационной помощи, ее научное обоснование, индивидуализация профилактических мер для пациентов после открытых вмешательств на сердце позволили улучшить качество их жизни, увеличить ее продолжительность, а также увеличить количество пациентов, возвращающихся к труду. 

    Вопрос редактора РМЖ. Что должна включать в себя программа реабилитации после  коронарного шунтирования и какова ее продолжительность?
    Барбараш О.Л.: Ведение пациента после выполнения КШ должно контролироваться мультидисциплинарной бригадой (кардиологи стационара и амбулаторной сети, хирурги, реабилитологи), поскольку, помимо традиционной медикаментозной терапии, необходимо обеспечить активную физическую реабилитацию, участие пациента в мотивационных мероприятиях, направленных на повышение приверженности лечению. Обязательными составляющими программы реабилитации должны быть образовательные лекции и семинары, а также встречи с психологом. Только такой комплексный подход позволит добиться должного эффекта.
    Вопрос о продолжительности послеоперационной реабилитации имеет только один правильный ответ: реабилитационные программы должны быть пожизненными после проведения КШ. И в первые 6 мес. они наиболее насыщенны. Начинаются такие мероприятия практически с первого часа после окончания операции, с пациентами должны заниматься врачи лечебной физкультуры. В последующем пациент под руководством врача-инструктора ЛФК самостоятельно осваивает комплекс физических и дыхательных упражнений, а с 10–12-х суток после операции занимается дозированными физическими нагрузками на тредмиле (велосипеде). В нашей клинике такие дозированные физические нагрузки в кабинете реабилитации начинаются с 5–7-х суток и в последующем продолжаются на этапах стационарной и амбулаторной реабилитации. Главные задачи реабилитационных послеоперационных программ, выполняющихся в стационаре или амбулаторно под контролем медицинских сотрудников, – выбрать наиболее эффективный и безопасный комплекс реабилитационных упражнений, научить и мотивировать пациента на длительный – пожизненный – контроль состояния своего здоровья.

    Вопрос редактора РМЖ. Насколько реально в послеоперационном периоде добиться эффектов реабилитационных программ? Может быть, стоит еще до операции обсуждать с пациентами необходимость дальнейшего медикаментозного и немедикаментозного воздействия, чтобы он знал, что его ожидает после операции?
    Барбараш О.Л.: Действительно, чем раньше пациент с ИБС осознает необходимость жесткого контроля факторов сердечно-сосудистого риска, чем тщательнее будет соблюдать все правила приема медикаментозных средств, тем меньше вероятность возникновения у такого пациента тяжелых форм заболевания, развития инфарктов миокарда, сердечной недостаточности и соответственно потребности в хирургическом лечении. К сожалению, для российских пациентов зачастую справедлива поговорка: «Пока гром не грянет, мужик не перекрестится». Итогом такого отношения к процессу лечения является раннее развитие инфарктов миокарда, тяжелых форм сердечной недостаточности, выраженного коронарного атеросклероза, коррекция которого возможна лишь с помощью открытой реваскуляризации миокарда. 
    Однако справедливо утверждение, что реабилитация должна начинаться еще до проведения оперативного вмешательства. Программа предоперационной реабилитации должна включать не только медикаментозное сопровождение, но и обучение пациента правилам дыхательной гимнастики (крайне важной для профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений), занятия с психологом. Более того, доказано, что физические тренировки, начатые за 2–3 нед. до операции, могут быть полезны для профилактики осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Безусловно, такие занятия должны проводиться под контролем врача. Такого рода подготовительная реабилитация, называемая преабилитацией, с успехом используется в ряде зарубежных клиник. Я полагаю, что нашим специализированным клиникам и практикующим кардиологам, занимающимся подготовкой пациентов к КШ, необходимо активнее овладевать этим опытом.

    Вопрос редактора РМЖ. Ольга Леонидовна! Тогда ключевой вопрос. Насколько готовы российские клиники к проведению такой многоплановой программы реабилитации?
    Барбараш О.Л.: Прежде всего, следует подчеркнуть, что отечественная кардиология и реабилитология имеют сформированные научно обоснованные программы реабилитации. Во многом успехи российской реабилитологии связаны с именем известного кардиолога профессора Давида Мееровича Аронова. Еще в 80-е годы прошлого века Давид Меерович и его ученики обосновали и внедрили в практику программы реабилитации для пациентов с острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью. Эффективность таких программ доказана на практике. В настоящее время эти программы модифицированы и для пациентов, перенесших КШ. Безусловно, сам факт наличия стернотомии, эффекты использования искусственного кровообращения, психоэмоциональный стресс подготовки к операции – атрибутов КШ – отражается на особенностях программ реабилитации. 
    В последние годы в российском здравоохранении создаются условия для внедрения таких программ: открываются стационарные и амбулаторные отделения реабилитации, система обязательного медицинского страхования определила тарифы оказания такой помощи. Однако далеко не все вопросы решены. Серьезной проблемой является обеспечение участия высококвалифицированных специалистов-реабилитологов на всех этапах ведения пациента, в первую очередь в раннем послеоперационном периоде. Не все вопросы решены и в отношении материального обеспечения клиник и амбулаторных учреждений, оказывающих реабилитационную помощь. До сих пор у наших участковых терапевтов и кардиологов отсутствует убежденность в необходимости такой реабилитации. Проведенное анкетирование кузбасских кардиологов показало низкий уровень знания ими задач и значения реабилитации после открытых операций на сердце. Однако главной проблемой развития реабилитационного направления я считаю низкую мотивированность наших пациентов к сохранению и укреплению своего здоровья. Пациенты не всегда охотно участвуют в реализации таких программ, мотивируя это отсутствием возможностей, а иногда и просто отсутствием желания. Итог очевиден: пациенты в послеоперационном периоде не готовы возвратиться к эффективному труду, осознавая себя пожизненными инвалидами. А ведь без активного участия пациента в реабилитационных программах эффект сложного и дорогостоящего лечения – КШ – неполон и кратковременен. Государство же, со своей стороны, несет серьезные социальные и экономические убытки. 
    Таким образом, проблема эффективной реабилитации пациентов после КШ является не только медицинской, но и социальной проблемой! Большие финансовые вложения в развитие хирургических методов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, доступность этих методов подразумевают не только высокое качество жизни наших пациентов, но и возвращение их в общество способными к труду и активной жизни.
    Таким образом, всему кардиологическому сообществу России предстоит в ближайшее время заниматься решением комплекса вышеобозначенных задач по активному внедрению программ реабилитации пациентов после КШ в реальную клиническую практику, а также повышать готовность больных следовать нашим рекомендациям. Все это возможно сделать только вооружившись знаниями современных клинических рекомендаций и пользуясь достижениями доказательной кардиологии. Я хочу пожелать успехов всем практикующим врачам в нелегком деле реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и возвращения их к активной творческой жизни!

В библиотеку практикующего врача (рекомендуемые О.Л. Барбараш статьи по проблеме реабилитации больных после коронарного шунтирования)
1. Помешкина С.А., Боровик И.В., Крупянко Е.В., Барбараш О.Л. и др. Приверженность к немедикаментозной терапии больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию // Атеросклероз. 2013. № 1. С. 29–35.
2. Барбараш О.Л., Помешкина С.А. Нужна ли реабилитация пациенту после коронарного шунтирования? // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. № 1. С. 26–29. 
3. Помешкина С.А., Аргунова Ю.А., Кондрикова Н.В., Барбараш О.Л. и др. Уровень знаний кардиологов о кардиореабилитации после коронарного шунтирования // Врач. № 10. С. 48–52.
4. Помешкина С.А., Боровик И.В., Трубникова О.А., Барбараш О.Л. Эффективность ранней физической реабилитации пациентов после коронарного шунтирования // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012. № 3. С. 37–40.
5. Помешкина С.А., Кондрикова Н.В., Барбараш О.Л. Оценка трудоспособности пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014. № 1. С. 26–30.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak