ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 17.09.1998 стр. 1
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Явелов И.С. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ // РМЖ. 1998. №18. С. 1

В статье рассмотрены современные подходы к лечению мерцательной аритмии, ряд которых продолжает изучаться в крупных рандомизированных исследованиях. Подчеркиваются необходимость применения непрямых антикоагулянтов у больных с повышенным риском тромболитических осложнений и важность контроля частоты сердечных сокращений.

The paper considers the present-day approaches to treating atrial fibrillation, some of them continue to be examined in large-scale randomized studies. It emphasizes that indirect anticoagulants should be used in patients at risk for thrombotic events and that control of heart rates is of importance.

И.С. Явелов — канд. мед. наук Городская клиническая больница № 29, Москва
I.S. Yavelov, Candidate of Medical Sciences, City Clinical Hospital No. 29, Mos
cow

Мерцательная аритмия (МА) – наиболее распространенное из устойчивых нарушений ритма сердца, встречающихся в клинической практике, и одна из основных причин развития инсульта, особенно у пожилых больных. Смертность при наличии МА в 2 раза выше, чем при сохраняющемся синусовом ритме. Встречаемость МА существенно увеличивается с возрастом. Так, если в возрасте 25 – 35 лет распространенность МА составляет 0,05%, то у пациентов старше 69 лет она превышает 5%.
   К появлению МА предрасполагают следующие факторы:
   • поражение клапанов сердца (особенно ревматический митральный стеноз);
   • пожилой возраст;
   • ишемическая болезнь сердца;
   • сердечная недостаточность;
   • гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия;
   • гипертоническое сердце;
   • пролапс митрального клапана;
   • перикардит;
   • воспаление или фиброз в предсердии;
   • заболевания легких, приводящие к перегрузке правых отделов сердца и/или гипоксемии;
   • тромбоэмболия легочной артерии;
   • сахарный диабет;
   • гипертиреоз;
   •
синдром слабости синусового узла;
   • хирургические вмешательства и диагностические процедуры;
   • алкогольная интоксикация;
   • электролитные нарушения (особенно гипокалиемия);
   • увеличение вагусного тонуса у предрасположенных лиц (возникновение пароксизмов после приема пищи, в покое, в ночное время, после приема алкоголя и, возможно, при нарастающей синусовой брадикардии);
   • увеличение симпатического тонуса у предрасположенных лиц (возникновение пароксизмов при физической или психоэмоциональной нагрузке, в дневные часы и при склонности к синусовой тахикардии);
   • применение холинолитических препаратов;
   • выявляемые при ультразвуковом исследовании сердца увеличение размеров левого предсердия, повышенная жесткость левого желудочка, гипертрофия его миокарда, низкая фракция укорочения левого желудочка.
   Некоторые из этих факторов обратимы (например, гипертиреоз, алкогольная интоксикация, применение холинолитических препаратов, заболевания легких, приводящие к гипоксемии, хирургические вмешательства и диагностические процедуры), в то время как влияние других устранить трудно. В отсутствие указанных клинических, электрокардиографических и эхокардиографических признаков диагностируется идиопатическая (изолированная или первичная) МА. Таким образом
, МА может возникать как самостоятельное заболевание, как вторичная аритмия при наличии экстракардиальных предрасполагающих факторов и как следствие структурной болезни сердца с вовлечением предсердий.
   Существующая в настоящее время классификация МА не является ни универсальной, ни точной [1]. Обычно выделяют следующие формы МА:
   • острая МА, продолжающаяся не более нескольких дней;
   • пароксизмальная МА, характеризующаяся повторным возникновением пароксизмов, проходящих самостоятельно или под влиянием вмешательств (персистирующая МА); она составляет 25% всех неострых форм МА и в 12% случаев переходит в хроническую форму в течение последующих 2 лет;
   • хроническая или длительно существующая МА включает в себя широкий спектр состояний – от поддающихся попыткам восстановления синусового ритма (МА, отвечающая на лечение) до тех, при которых разумные попытки устранить МА оказываются безуспешными (постоянная МА).
   У многих больных пароксизмы МА становятся со временем все более частыми, длительными и устойчивыми к попыткам восстановления синусового ритма. Этот феномен связывают с ремоделированием предсердий (электрическим, возможно, заключающимся в перегрузке мышечных клеток предсердий кальцием, и механическим, проявляющимся расширением полости предсердий, возможно, в результате прекращения их сократительной активности).
   Симптомы, связанные с появлением МА, зависят от таких факторов, как частота сердечных сокращений (ЧСС), функциональное состояние сердца, наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальная чувствительность больного. Помимо сердцебиения, головокружения, утяжеления течения стенокардии возможно возникновение или нарастание проявлений сердечной недостаточности. В качестве причин последней обсуждаются снижение сердечного выброса из-за прекращения дополнительного поступления крови в левый желудочек при сокращении левого предсердия (что особенно важно при повышенной жесткости левого желудочка, снижении его сократительной способности) и ухудшения диастолического наполнения левого желудочка из-за высокой частоты и нерегулярности сердечных сокращений. Кроме того, при длительном сохранении слишком высокой ЧСС (обычно более 130 в 1 мин) расширяются предсердия и желудочки, а также снижается их сократительная способность. Этот феномен носит название кардиомиопатии, вызванной тахикардией. Существенного симптоматического и эхокардиографического улучшения при данной форме кардиомиопатии можно добиться после восстановления синусового ритма и в меньшей степени с помощью контроля (уменьшения) частоты сокращений желудочков сердца при сохраняющейся МА.
   При наличии дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками (например, при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта) в ряде случаев отмечается проведение частой электрической активности в предсердиях непосредственно к желудочкам, что может привести к фибрилляции желудочков.

Лечение МА

   Целью терапии МА являются:
   • восстановление (и удерживание) синусового ритма;
   • контроль (снижение) ЧСС при сохраняющейся МА для уменьшения ощущения сердцебиения и проявлений сердечной недостаточности;
   • уменьшение риска развития тромбоэмболических осложнений (в особенности инсульта) и смертности от них.
   Первоначальное лечение должно быть направлено на коррекцию состояний, способствующих развитию МА (острый инфаркт миокарда, острое заболевание легких, гипертиреоз, алкогольная интоксикация и др.).
   При выборе вмешательства следует учитывать в первую очередь склонность к возобновлению МА, а не ее длительность до начала лечения. Ожидается, что относительная значимость попыток восстановления и удержания синусового ритма в сравнении с контролированием ЧСС при сохраняющейся МА будет определена в проводимых в настоящее время исследованиях AFFIRM, PIAF и RACE. До появления их результатов выбор способа лечения должен осуществляться индивидуально для каждого больного на основании оценки риска возобновления МА, тяжести симптомов и клинического состояния.
   Упрощенная тактика лечения МА представлена на схеме.

Восстановление и удержание синусового ритма

   Восстановление синусового ритма считается целесообразным при нестабильности гемодинамических показателей (гипотония или проявления сердечной недостаточности), острой МА, а также в случаях, когда есть надежда, что синусовый ритм удержится в течение некоторого существенного периода времени. О высокой вероятности возобновления МА свидетельствуют ее длительное существование до попытки кардиоверсии, увеличение левого предсердия (и другие неустранимые факторы риска), а также многочисленные предшествующие безуспешные попытки предупредить возникновение МА. Вместе с тем в настоящее время эксперты воздерживаются от указания сроков сохранения МА, когда восстановление синусового ритма противопоказано или нецелесообразно. Отмечают, что шансов на удержание синусового ритма больше, если длительность МА не превышает 1 года.
   У 50% больных с острой МА синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в пределах 24 – 48 ч. Особенно часто это происходит в остром периоде инфаркта миокарда, после операций на сердце.
   При электрической кардиоверсии необходима синхронизация времени подачи импульса с появлением зубцов R на ЭКГ. Разряд в 100 Дж приводит к восстановлению синусового ритма в 50% случаев, 200 Дж – в 85% случаев. Более высокая энергия разряда, изменение позиции электродов (рекомендуется их переднезаднее расположение, особенно у тучных пациентов), а также одновременное использование антиаритмических препаратов повышают эффективность вмешательства до 95% и более [1]. Электрическая кардиоверсия обычно считается безуспешной, если троекратный разряд в 360 Дж не приводит к устранению МА [2]. Назначение антиаритмического препарата за несколько дней до электрической кардиоверсии может предупредить возобновление МА и в некоторых случаях само по себе привести к восстановлению синусового ритма. В трудных случаях возможно использование дефибрилляции предсердий изнутри низким разрядом (около 1,8 Дж). Электрическая кардиоверсия является методом выбора в неотложных ситуациях (выраженная ишемия миокарда, потеря сознания, тяжелая гипотония, сердечная недостаточность, а также, по-видимому, при слишком высокой частоте сокращения желудочков, легкое уменьшение которой представляется маловероятным).
   Для медикаментозной кардиоверсии при острой МА наиболее эффективными препаратами считаются флекаинид, пропафенон и амиодарон. Указывают на целесообразность применения хинидина и других препаратов I класса, а также ибутилида [1]. Вместе с тем эффективность антиаритмических средств существенно снижается при увеличении длительности существования МА (с 60 – 70% в первые 48 ч до 15 – 30% в более поздние сроки).
   Использование ряда антиаритмических препаратов (особенно флекаинида, пропафенона, хинидина и прокаинамида) может привести к увеличению числа предсердных импульсов, проведенных к желудочкам. Причины этого феномена различны: ваголитический эффект, уменьшение частоты возбуждения предсердий, переход МА в трепетание предсердий с проведением 1:1. В последнем случае возможно возникновение аберрантного проведения по одной из ножек пучка Гиса, и появившуюся аритмию с широкими комплексами QRS часто ошибочно принимают за желудочковую тахикардию. Поэтому антиаритмические агенты, относящиеся к I классу, не должны назначаться без предварительного применения препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение (сердечные гликозиды, b-блокаторы или урежающие ритм антагонисты кальция).
Схема лечения мерцательной аритмии (адаптировано из [1]).

Схема лечения мерцательной аритмии (адаптировано из [1]).

П р и м е ч а н и е. НА – непрямые антикоагулянты; ЭКС – электрокардиостимуляция; СССУ – синдром слабости синусового узла.

   При антеградном проведении импульсов через дополнительный проводящий пучок при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта в случаях, когда не требуется немедленная электрическая кардиоверсия, методом выбора считается внутривенное введение прокаинамида. Следует избегать применения сердечных гликозидов, антагонистов кальция, b-блокаторов и лидокаина, способных улучшить проведение по дополнительному проводящему пучку, что в самом неблагоприятном случае может привести к фибрилляции желудочков.
   В настоящее время нет доказательств эффективности сердечных гликозидов в восстановлении синусового ритма при МА. Применение
b-блокаторов и замедляющих ритм антагонистов кальция к устранению МА приводит редко.
    Специальное вмешательство должно быть направлено на устранение или уменьшение степени выраженности факторов, способствующих возникновению МА, причем желательно сделать это до попыток восстановления синусового ритма. Рекомендуют скорригировать электролитный дисбаланс (концентрация калия в крови должна быть выше 4,0 ммоль/л), уменьшить проявления хронической сердечной недостаточности (с помощью ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента и мочегонных при задержке жидкости), а также выраженность ишемии миокарда [3]. При связи пароксизмов МА с физической нагрузкой, гипертиреозе целесообразно использовать
b-блокаторы, при появлении пароксизмов на фоне повышения вагусного тонуса – препараты с холинолитическим действием (хинидин, флекаинид и особенно дизопирамид). Частота возникновения МА после оперативных вмешательств (особенно операций на сердце) существенно снижается при профилактическом назначении невысоких доз b-блокаторов.
   У больных, не получающих аритмической терапии, частота повторного появления МА в течение ближайшего года может достигать 75%.
   Длительное применение антиаритмических препаратов после восстановления синусового ритма целесообразно у пациентов с высоким риском возобновления МА (соответственно в случаях, когда вероятность возврата МА невысока, можно ограничиться проведением кардиоверсии). Оценить эффективность вмешательств, направленных на удержание синусового ритма, трудно, поскольку большинство пароксизмов МА бессимптомны и прекращаются самостоятельно. Ни один из существующих в настоящее время агентов, как полагают, не обладает существенным преимуществом, поэтому выбор средства зависит в основном от вероятности возникновения побочных реакций [1]. Флекаинид и пропафенон представляются несколько более эффективными, чем хинидин и другие антиаритмические препараты класса IA (синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 50 – 80% больных). Вместе с тем антиаритмические агенты класса I (в особенности IC) не следует использовать при сердечной недостаточности, ишемической (и даже любой структурной) болезни сердца из-за возможного увеличения риска смерти (за счет проаритмического действия, а также дополнительного снижения сократительной способности миокарда) [1,4].
   Вызывает интерес использование d,l-соталола и амиодарона, оказывающего, как полагают, наименьшее проаритмическое воздействие [1]. При использовании амиодарона синусовый ритм сохранялся у 53 – 79% больных в течение 15 – 27 мес. Кроме того, в сравнении с другими антиаритмическими агентами амиодарон дает наименьший отрицательный инотропный эффект, что имеет особое значение у пациентов с сердечной недостаточностью [3]. Важно, что применение амиодарона в крупных исследованиях (EMIAT, CAMIAT) у больных, перенесших инфаркт миокарда, не сопровождалось увеличением смертности, в том числе и
при наличии сердечной недостаточности. Этому препарату также может быть отдано предпочтение при гипертрофической кардиомиопатии. Вместе с тем следует учитывать возможность появления серьезных побочных реакций. Ряд экспертов относят амиодарон к средствам “последнего выбора”, когда все другие медикаментозные вмешательства оказались безуспешными [2]. Однако не исключено, что использование более низкой в сравнении с общепринятой поддерживающей дозы препарата (100 мг/сут) более безопасно и не менее эффективно. Отмечают, что d,l-соталол не следует использовать при гипертрофии миокарда, но в некоторых случаях его можно с осторожностью назначить при дилатации камер сердца [2].
   Для удержания синусового ритма можно применять
b-блокаторы (например, атенолол). Препараты этой группы, как полагают, особенно показаны при наличии ишемии миокарда, рубца после перенесенного инфаркта миокарда, гипертрофии миокарда. Эффективность b-блокаторов целесообразно оценить при идиопатической МА и сердечной недостаточности (в последнем случае требуется очень осторожное наращивание дозы) [2]. Хотя определенные свидетельства положительного влияния дигоксина отсутствуют [6], он может оказаться полезным у ряда больных с сердечной недостаточностью [2].
   Полностью устранить пароксизмы МА удается достаточно редко, поэтому в случаях, когда их появление не сопровождается угрожающими жизни симптомами, приемлемыми критериями эффективности лечения могут быть снижение частоты возникновения пароксизмов и их лучшая переносимость (в частности, отсутствие выраженной тахисистолии). При этом вряд ли стоит менять антиаритмический агент при каждом возобновлении МА [4].
   Многие из используемых антиаритмических препаратов взаимодействуют с дигоксином и непрямыми антикоагулянтами, что необходимо учитывать при выборе дозы и контроле за безопасностью лечения. Среди проаритмий наиболее часто можно ожидать развития брадиаритмии (особенно синусовой брадикардии, обычно являющейся следствием синдрома слабости синусового узла) и желудочковых тахиаритмий (особенно желудочковой тахикардии типа “пируэт”). К факторам риска возникновения последней относят применение антиаритмических препаратов, удлиняющих интервал QT, наличие гипокалиемии, сократительной дисфункции миокарда левого желудочка и, по-видимому, его гипертрофии, а также исходное удлинение интервала QT. У больных высокого риска антиаритмическую терапию рекомендуется начинать в стационаре. При этом особенно тщательное наблюдение требуется в период подбора дозы препарата и в первые 24-48 ч после восстановления синусового ритма, когда вероятность возникновения тяжелых аритмий наиболее высока.
   Существует ряд нефармакологических (инвазивных) вмешательств, с помощью которых стремятся удержать синусовый ритм в случаях, когда медикаментозное лечение оказалось недостаточно эффективным. Наиболее часто в настоящее время используется операция по формированию лабиринтов в предсердии, когда с помощью надрезов создаются условия для линейного распространения импульса от синусового до атриовентрикулярного узла и исключается образование кругов циркуляции электрического импульса. Изучается возможность использования имплантируемых предсердных дефибрилляторов, формирования лабиринтов в предсердии воздействием радиочастотной энергией с помощью катетеров, вводимых через вену, а также радиочастотного разрушения локальных участков активации предсердий (если таковые имеются). Однако из-за недостатка данных ни одно из этих вмешательств еще не может быть рекомендовано к широкому применению [6].
   При синдроме слабости синусового узла используется постоянная электрическая стимуляция предсердий. В случаях, когда можно ожидать появления выраженной брадикардии после кардиоверсии, необходимо предусмотреть возможность проведения временной электрокардиостимуляции.

Контроль ритма сердца при сохраняющейся МА

   Критерии оптимального контроля сердечного ритма у больных с МА еще не разработаны [2]. В качестве ориентировочных показателей предлагают частоту сокращения желудочков 60 – 80 в 1 мин в покое и не более 100 в 1 мин при легкой физической нагрузке [7]. Для оценки эффективности вмешательств по контролю ЧСС используются суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочные пробы на велоэргометре или тредмиле. При отсутствии симптомов заболевания и тахисистолии можно ограничиться применением антикоагулянтов.
   Если высокая ЧСС сопровождается возникновением боли в грудной клетке или проявлениями сердечной недостаточности, рекомендуется внутривенное введение препаратов, вызывающих быстрое уменьшение частоты сокращений желудочков сердца (в этой ситуации у некоторых больных может требоваться неотложное проведение электрической кардиоверсии). Если симптомы не столь выражены, рекомендуется прием препаратов внутрь (что, как полагают, уменьшает риск появления гипотонии или усугубления сердечной недостаточности, с которым может быть связано их введение в вену).
   К средствам первого ряда многие эксперты относят b-блокаторы и замедляющие ритм антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), которые помимо снижения ЧСС в покое препятствуют возникновению чрезмерной тахикардии при физической нагрузке. Указывают на возможность применения b-блокаторов с внутренней симпатомиметической активностью в случаях выраженной брадикардии в покое. b-блокаторы считаются особенно показанными при повышенном симпатическом тонусе, гипертиреозе и после операции на сердце. Антагонисты кальция должны с осторожностью использоваться при наличии сердечной недостаточности, поскольку не исключено их отрицательное влияние на смертность. Применение амиодарона или d,l-соталола может быть достаточным для контроля ритма сердца, поскольку они обладают b-блокирующим свойством. К существенным недостаткам сердечных гликозидов относят неспособность контролировать ЧСС при физической нагрузке, повышенном симпатическом тонусе, а также медленное наступление эффекта после внутривенного введения. Поэтому сердечные гликозиды (обычно рассматривается применение только одного из них – дигоксина) относят к средствам первого ряда только при наличии сердечной недостаточности, связанной с систолической дисфункцией левого желудочка [1]. Вместе с тем некоторые авторы продолжают настаивать на первоначальном использовании дигоксина у большинства больных, ссылаясь на недостаток данных о необходимости слишком строго контролировать частоту сокращений желудочков сердца при МА [3]. В трудных случаях возможна комбинация дигоксина с b-блокаторами (в низких дозах при наличии сердечной недостаточности) или замедляющими ритм антагонистами кальция. Если эффективный контроль ритма сердца сопряжен с появлением выраженной брадикардии или длительных пауз, сопровождающихся ухудшением клинического состояния, в дополнение к медикаментозному лечению рекомендуется прибегнуть к постоянной электрической стимуляции желудочков.
   Инвазивные вмешательства используют в случаях, когда ЧСС не удается контролировать с помощью медикаментозных препаратов или при их непереносимости. Выполняется разрушение атриовентрикулярного узла с помощью катетера, вводимого через вену (чаще используется радиочастотная энергия), в сочетании с установкой электрического кардиостимулятора в желудочки. Также прибегают к видоизменению атриовентрикулярного узла путем воздействия радиочастотной энергией на заднюю часть межпредсердной перегородки, что приводит к замедлению проведения через атриовентрикулярное соединение.

Антитромботическое лечение МА

   Наличие МА свидетельствует о повышенном риске артериальных тромбоэмболий. Так, при ревматическом поражении клапанов сердца вероятность возникновения инсульта возрастает в 17 раз, при “неревматической” МА у пожилых – в 5 – 7 раз (5 – 7% в год). Риск развития инсульта еще больше увеличивается при наличии ряда предрасполагающих факторов:
   • пожилой возраст (особенно старше 75 лет);
   • артериальная гипертония (особенно систолическое АД выше 160 мм рт.ст.);
   • предшествующее преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт;
   • клинические или эхокардиографические признаки застойной сердечной недостаточности (дилатация левого предсердия и левого желудочка, а также сократительная дисфункция левого желудочка, особенно его фракция укорочения менее 25%);
   • сахарный диабет;
   • тиреотоксикоз;
   • клинические проявления ишемической болезни сердца (и, возможно, любые структурные болезни сердца);
   • митральный стеноз;
   • искусственные клапаны сердца;
   • возможно, женский пол.
   В качестве причин повышенного риска тромбоэмболических осложнений при МА указывают на постоянное образование новых тромбов из-за застоя крови в несокращающемся левом предсердии (особенно в его ушке). Вместе с тем при идиопатической МА у пациентов моложе 65 лет, не имеющих предрасполагающих факторов, частота возникновения инсульта относительно невелика (1% в год и менее).
   Приведенные ниже данные касаются в основном случаев МА без поражения клапанов сердца. При наличии клапанных пороков (особенно митрального стеноза) и искусственных клапанов сердца может потребоваться более интенсивный режим антикоагулянтной терапии [8].

Антитромботическое лечение при восстановлении синусового ритма

   Без предшествующего лечения антикоагулянтами проведение кардиоверсии (как электрической, так и фармакологической) сопряжено с повышенным риском возникновения артериальных тромбоэмболий, причем частота развития инсульта может превышать 3%. Поэтому в случаях, когда длительность МА превышает 48 ч (или даже 24 ч, по мнению ряда экспертов) или неизвестна, до попыток кардиоверсии рекомендуют принимать непрямые антикоагулянты в течение 3 нед. Их дозу следует подбирать таким образом, чтобы международное нормализованное отношение (МНО) составляло 2 – 3. Вместе с тем проспективные рандомизированные исследования по оценке эффективности такого подхода отсутствуют [8]. В неотложных случаях предлагают проводить внутривенную инфузию гепарина.
   Если длительность пароксизма МА превышает 2 сут и при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании в левом предсердии тромбов не обнаруживается, до проведения кардиоверсии можно ограничиться кратковременной инфузией гепарина. Значение этого метода исследования для выявления группы больных, не нуждающихся в применении антикоагулянтов до восстановления синусового ритма, продолжает изучаться в крупном исследовании ACUTE.
   После восстановления синусового ритма рекомендуется продолжать прием непрямых антикоагулянтов как минимум в течение 4 нед (до растворения или эндотелизации существующих тромбов и полного восстановления сократительной способности предсердий), причем лечение должно проводиться независимо от выявления тромбов в предсердиях при чреспищеводной эхокардиографии. Целесообразность подобного подхода также продолжает изучаться.
   О необходимости использования антикоагулянтов при длительности МА менее 48 ч (иногда указывают срок в 24 или 72 ч) почти ничего не известно, хотя за это время в предсердиях уже успевают образоваться тромбы. Многие полагают, что при такой продолжительности МА от назначения антикоагулянтов можно воздержаться (по крайней мере до проведения кардиоверсии). По-видимому, это особенно справедливо в отношении больных, не имеющих факторов риска артериальной тромбоэмболии, а также признаков тромбоза в левом предсердии при чреспищеводной эхокардиографии.

Антитромботическое лечение при сохраняющейся МА

   Наиболее эффективным вмешательством для предупреждения артериальных тромбоэмболий (и в первую очередь ишемического инсульта) у больных с сохраняющейся МА является применение непрямых антикоагулянтов, причем в крупных исследованиях изучен только один препарат из этой группы – варфарин. Метаанализ ряда рандомизированных исследований (AFASAK I, BAATAF, CAFA, SPAF I и SPINAF) продемонстрировал, что использование варфарина позволяет снизить риск возникновения инсульта на 68%, причем выраженный эффект отмечен во всех группах больных, за исключением пациентов моложе 65 лет, не имеющих факторов риска. В исследовании SPAF III у больных с повышенной вероятностью возникновения ишемического инсульта использование варфарина позволило уменьшить риск его развития на 74% в течение года [9]. В отношении вторичной профилактики инсульта получены сходные данные (снижение риска на 66% в исследовании EAFT). В настоящее время считается целесообразным начинать лечение варфарином в пределах нескольких дней после ишемического инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения (при обширном поражении мозговой ткани антитромботическое лечение рекомендуется начинать несколько позже – через 1 нед и более – для уменьшения вероятности геморрагической трансформации инсульта) [6,8].
   Показателем эффективности и безопасности лечения непрямыми антикоагулянтами является МНО. Его значения не должны превышать 4 (в противном случае увеличивается число геморрагических осложнений без прироста эффективности лечения) и быть ниже 2, когда положительное влияние вмешательства исчезает [5,10]. За верхнюю границу МНО обычно рекомендуют принимать его значение, равное 3 [6,8]. С повышенным риском кровотечений может быть связано также колебание уровня МНО.
   Хотя у пациентов старше 75 лет положительное влияние непрямых антикоагулянтов на риск возникновения инсульта сохраняется, ощутимо увеличивается также риск геморрагических осложнений. Поэтому у данной категории больных необходимо особенно тщательно учитывать наличие противопоказаний и контролировать уровень МНО, а также, возможно, использовать менее активный режим антикоагулянтной терапии (оптимальным значением МНО предлагается считать 2) [8].
   Аспирин, по имеющимся в настоящее время данным, существенно уступает варфарину в плане предупреждения ишемического инсульта (при метаанализах уменьшение риска составляло 21 – 25%, и применение варфарина оказалось почти на 50% эффективнее). Кроме того, назначение аспирина (в дозе 300 мг/сут) больным с сохраняющейся МА существенно не влияло на частоту повторного возникновения инсульта (недостоверное снижение риска на 14% в исследовании EAFT). Поэтому в настоящее время аспирин рекомендуется использовать только при наличии противопоказаний к непрямым антикоагулянтам, а также у пациентов с низкой вероятностью тромбоэмболических осложнений (моложе 65 лет и не имеющих факторов риска). Есть сообщения о большей эффективности аспирина в предупреждении инсульта, вызванного несердечной тромбоэмболией, что, как полагают, может иметь особое значение для больных моложе 75 лет с диастолической артериальной гипертензией.
   В проведенных к настоящему времени исследованиях суточная доза аспирина варьировала от 75 до 325 мг. При этом, с одной стороны, указывают на отсутствие достаточных оснований предполагать различную эффективность препарата в зависимости от дозы, с другой – рекомендуют все же использовать дозу аспирина в 325 мг [5,6].
   В последнее время у больных с МА для профилактики ишемического инсульта активно изучается эффективность сочетания аспирина с низкой дозой варфарина. При этом одно из исследований (SPAF III) было прекращено досрочно, поскольку у больных с факторами риска сочетание аспирина (325 мг/сут) и варфарина (достигнутое МНО 1,2-1,5) существенно уступало монотерапии варфарином в дозе, обеспечивающей увеличение МНО до 2 – 3 [9]. Продолжаются исследования PATAF, AFASAK II. Вместе с тем с учетом данных, полученных ранее, некоторые эксперты полагают, что поиск эффективных доз непрямых антикоагулянтов при значениях МНО менее 2 можно считать законченным [10].
   Тактика антитромботического лечения больных с частыми пароксизмами МА еще не разработана. Предполагают, что в этих случаях разумно придерживаться рекомендаций, разработанных для сохраняющейся (хронической) МА [7].

Заключение

   МА широко распространена и является причиной серьезных осложнений, поэтому ее оптимальное лечение особенно важно. Не вызывает сомнений необходимость контроля ЧСС при сохраняющейся МА и применения непрямых антикоагулянтов у больных с повышенным риском артериальных тромбоэмболий. Вместе с тем эффективность ряда подходов еще окончательно не определена. Так, не до конца определены показания к восстановлению и удержанию синусового ритма, требуют уточнения сравнительная эффективность и безопасность различных антиаритмических препаратов, схема оптимального антитромботического лечения. Нуждаются в дальнейшей оценке роль чреспищеводной эхокардиографии в выявлении группы больных с низким риском развития инсульта, значение инвазивных (хирургических) методов лечения. Целесообразность ряда подходов продолжает изучаться в крупных рандомизированных исследованиях, результаты которых должны расширить современные представления о способах лечения МА.

Литература:

   1. Narayan SM, Cain ME, Smith JM. Atrial fibrillation. Lancet 1997;350:943–50.
   2. Материалы сателлитного симпозиума “Controversies in atrial fibrillation” (представлены A.J. Camm, R.W.F. Campbell), XIX Конгресс Европейского общества кардиологов, Стокгольм, 1997.
   3. Crijns HJGM, Van Den Berg MP, Van Gelder IC, Van Veldhuisen DJ. Management of atrial fibrillation in the setting of heart failure. Eur Heart J 1997;18(Suppl. C):C45–C49.
   4. DiMarco JP. Drug Treatment of Supraventricular Tachycardias. I
n: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Ed. by Smith T.W., Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1996:279–85.
   5. Cobbe SM. Using the right drug. A treatment algorithm for atrial fibrillation. Eur Heart J 1997;18(Suppl. C):C33–C40.
   6. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V, Hart RG, Kay GN, Myerburg RJ, Naccarelli GN, Wyse DG. Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Statement for Healthcare Professionals From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:1262–77.
   7. Zipes DP. Specific Arrhythmias: Diagnosis and Treatment. In: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. by Braunwald E., Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1997:654–6.
   8. Fuster V, Ferstrate M. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease. In: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. by Braunwald E., Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1997:1809–42.
   9. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation. Lancet 1996;328:633–8.
   10. Lancaster T, Mant J, Singer DE. Stroke prevention in atrial fibrillation (editorial). Brit Med J 1997;314:156–4.
   

 

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak