Оценка эффективности и безопасности длительного применения Симвастола у больных ИБС и ГЛП в амбулаторных условиях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 21.07.2008 стр. 1060
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Ростороцкая В.В. Оценка эффективности и безопасности длительного применения Симвастола у больных ИБС и ГЛП в амбулаторных условиях // РМЖ. 2008. №16. С. 1060

Введение Среди сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) ведущее место занимает коронарная болезнь сердца (КБС) (51%) и инфаркт мозга (27%), которые обусловлены атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях – Фрамингемском, MRFIT и др. была обнаружена отчетливая корреляция между концентрацией холестерина (ХС) в крови и уровнем смертности от КБС. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – это основные атерогенные липопротеины. Их высокая пенетрация в субэндотелиальную ткань способствует развитию атеросклероза.

Среди сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) ведущее место занимает коронарная болезнь сердца (КБС) (51%) и инфаркт мозга (27%), которые обусловлены атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях – Фрамингемском, MRFIT и др. была обнаружена отчетливая корреляция между концентрацией холестерина (ХС) в крови и уровнем смертности от КБС. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – это основные атерогенные липопротеины. Их высокая пенетрация в субэндотелиальную ткань способствует развитию атеросклероза.
Также хорошо известно, что имеется прямая зависимость между уровнем ХС и ХС ЛПНП в сыворотке крови и смертностью от ИБС (рис. 1).
Ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 млн. человек (примерно 700 человек на 100 тыс. населения). Эти показатели в 6 раз выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии [2].
Использование статинов в России неоправданно мало. Среди причин сложившейся ситуации есть объективные (высокая стоимость) и субъективные (преувеличение опасности побочных эффектов и формальное отношение врачей и больных к профилактике и лечению гиперлипидемии). По данным исследования ALLIANCE, только жестко контролируемая терапия существенно снижает риск смертельных сердечно–сосудистых осложнений и несмертельного инфаркта миокарда (ИМ). Открытие и внедрение в широкую клиническую практику ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов) стало одним из ярких явлений в области кардиологии в последнее десятилетие.
Уникальность этого класса препаратов заключается не только в способности значимо снижать синтез ХС, но и в наличии у них целого ряда других свойств, объединенных под названием «плейотропный эффект». Именно комплексность воздействия на различные звенья патогенеза ССЗ обеспечивает чрезвычайно высокую эффективность статинов не только для лечения дислипопротеидемий, но и для профилактики и лечения практически всех заболеваний, объединенных в сердечно–со­судистый континуум. В настоящее время имеются прямые доказательства того, что, воздействуя на сосудистую стенку, эндотелий, свертывающую систему крови, реологию, воспалительные процессы, статины могут с успехом использоваться, помимо традиционного атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), также в профилактике и лечении осложнений: острого коронарного синдрома (ОКС) и ИМ, артериальной гипертонии, сахарного диабета, сердечной недостаточности (СН). Особо следует подчеркнуть важность назначения статинов для первичной медикаментозной профилактики атеросклероза, в которой нуждается значительное число не столько стационарных, сколько амбулаторных пациентов [3]. Появление статинов существенно расширило возможности и специалистов–кардиологов, и терапевтов широкого профиля, чему немало способствовала хорошая переносимость и относительная безопасность этих препаратов.
Таким образом, «в лице» статинов врачи получили эффективное и безопасное средство стационарного и амбулаторного применения, которое вошло в фармакопейные списки «обязательных» препаратов многих стран мира, а сами статины стали одним из наиболее популярных и назначаемых лекарственных средств. Так, по данным EUROASPIRE 1 и 2, проведенных в 1996 и 2001 годах, всего за 5 лет средняя частота назначения статинов в Европе выросла в 5 раз – с 10,5 до 55,3% соответственно [7–8]. В России за период 2004 –2007 гг. были проведены два больших исследования: Мос­ковское исследование по статинам (MSS) и исследование ОСКАР (эпидемиОлогия и оСобенности терапии пациентов высоКого риска в реАльной клинической пРактике), которые дали представление об адекватности терапии гиперлипидемий (ГЛП) в российской популяции [5]. В этих исследованиях было показано, что даже в Москве ситуацию с лечением статинами нельзя считать удовлетворительной; в других же регионах РФ лишь 5% больных ИБС получают статины, снижающие уровень ХС и риск ССЗ атеросклеротического генеза. Таким образом, в Российских рекомендациях 3 пересмотра 2007 г. нарушения липидного обмена рассматриваются, как один из наиболее важных факторов риска (ФР) развития атеросклероза; там же анализируется доказательная база исследований 4S, HPS, AtoZ (Aggrastat–to–Zocor TRIAL) по вторичной профилактике, в них частота снижения сердечно–сосудистых осложнений (ССО) по сравнению с плацебо колебалась от 28 до 42% в зависимости от категории риска больных, включенных в исследование. У больных ИБС с высоким уровнем ХС применение симвастатина сопровождалось снижением смертности от всех причин. Появление на российском фармацевтическом рынке доступных, терапевтически эквивалентных оригиналу генерических статинов дает возможность практическому врачу эффективно контролировать уровень ХС у больных ИБС [6]. Хотя использование статинов в России неоправданно мало, оно все же имеет тенденцию к увеличению. Решение этой проблемы видится на пути снижения стоимости статинов за счет более широкого внедрения генерических препаратов, доказавших свою эффективность и безопасность, расширения информированности больных и врачей о возможности контроля за атеросклерозом и его осложнениями и активной позиции в вопросе снижения уровня ХС.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности, безопасности и переносимости длительной терапии (24 месяца) генерическим симвастатином (Симвастол производства компании «Гедеон Рихтер», Венгрия) пациентов с ИБС и гиперхолестеринемией в амбулаторных условиях.
Материалы и методы
Обследовано и проведено лечение 200 пациентов с гиперлипопротеидемией (ГЛП) 2a и 2b типов (n=169 и n=31 соответственно) в возрасте 40–60 лет. Из них мужчин – 82 (41%), женщин –118 (59%), уровень ОХС от 5,6 до 9,0 ммоль/л. Среди включенных в исследование бы­ли пациенты, имевшие факторы риска по ССЗ (табл. 1).
Всем пациентам с первого дня лечения были даны рекомендации по диете, направленной на снижение холестерина, и дозированной физической активности.
Для оценки состояния липидного спектра крови определялись следующие показатели: общий холестерин (ОХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КА). ХС ЛПНП вычисляли по формуле Фридвальда [4]: ХС ЛПНП, ммоль/л = ОХС – ХС ЛПВП – (ТГ/2,2). Опре­делялся также процент больных, достигших целевого уровня липидов в сыворотке крови (ОХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1 ммоль/л, ТГ < 1,7 ммоль/л). При статистическом анализе данных были использованы прикладные для Windows XP статистические программы (SPSS). Во время каждого визита в поликлинику все пациенты были осмотрены врачом (оценка текущей терапии, степени физической активности, описан объективный статус, включавший вес, измерение АД, ЧСС, оценку ЭКГ).
В исследование были включены пациенты с типичной клиникой стабильной стенокардии напряжения 2–3 ФК; из них – 31 человек с перенесенным ранее инфарктом миокарда (ИБС верифицирована с помощью нагрузочных тестов у всех наблюдаемых больных). В контрольную группу вошли 20 человек без клинических проявлений ИБС с уровнем общего ХС от 5,6 до 7,8 ммоль/л. Пациенты данной группы соблюдали диету, направленную на снижение уровня ХС и увеличили свою физическую активность (ФА). Назначение Симвастола (в дозе 10–20 мг однократно в сутки) способствовало достоверному снижению уровня ОХС и ХС ЛПНП уже через 1 месяц после начала приема препарата. Его назначали в дозе 10 мг/сут. пациентам с умеренным уровнем ОХС (5,6–7,8 ммоль/л) (n=139) и 20 мг/сут. пациентам с высоким уровнем ОХС (7,81–9,0 ммоль/л) (n=61) [10].
За первые 6 месяцев в группе больных, принимавших 10 мг Симвастола в сутки ОХС снизился на 25%, а в группе пациентов, получавших 20 мг/сут. – на 41%. В среднем за первое полугодие снижение ОХС составило 33% от исходного, а ХС ЛПНП на 25%.
ХС ЛПВП возрос на 7% у принимавших Симвастол в дозе 10 мг/сут. и на 15% – у больных, принимавших 20 мг/сут. (рис. 2). В среднем за первое полугодие ХС ЛПВП возрос на 11%.
Снижение ТГ почти на 15% от исходного наблюдалось только в группе пациентов с дислипидемией 2b типа. За период наблюдения три пациента выбыли из исследования вследствие индивидуальной непереносимости препарата (1), смены места жительства (1) и развития фатального инфаркта миокарда (1).
Липидный профиль (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ), а также уровень печеночных ферментов и КФК определяли исходно, через 4 недели, 6, 12 и 24 месяца от начала исследования. Учитываемые события определялись при очередном визите пациента, а в случае его неявки – по телефону. В течение всего периода наблюдения значения трансаминаз не выходили за пределы реверсных. Ни в одном случае не было зарегистрировано повышения активности креатинфосфокиназы и симптомов миалгии и миопатии. Рандомизация на две группы в зависимости от исходного уровня ОХС (до 7,8 и более 7,8 ммоль/л) и в соответствии с этим назначение разных доз Симвастола (10 мг и 20 мг) к концу второго года исследования выявили различия в динамике показателей липидных фракций (табл. 2).
Так, в 1–й группе у пациентов с умеренной ГЛП сниженный на 25% уровень ОХС оставался без существенной динамики, тогда как во 2–й группе с выраженной ГЛП он продолжал снижаться и к концу исследования уменьшился еще на 4,1%, в целом составив снижение на 45% от исходного. ХС ЛПНП в этой группе дополнительно снизился на 2,3% (34% от исходного) (рис. 3).
Также происходило и дальнейшее уменьшение процентного содержания ТГ у больных со 2b типом ГЛП, в целом оно составило 23% от исходного (рис. 4).
К концу исследования целевой уровень липидов был достигнут у 83% больных. В контрольной группе из 20 человек у 13 пациентов (65%) к концу наблюдения ОХС был более 5,2 ммоль/л и в среднем составил 6,4 ммоль/л. Тем не менее регистрировалось снижение ОХС на 9%, а ХС ЛПНП – на 6%. Таким образом, 65% больных группы контроля нуждались в медикаментозной коррекции ГЛП.
Результаты
1. Итоги двухгодичного наблюдения показали, что Симвастол, назначаемый в суточной дозе 10 либо 20 мг (в зависимости от исходного уровня ОХС), является эффективным препаратом, нормализующим уровень липидов крови.
2. При длительном (24 месяца) приеме препарата в дозе 20 мг/сут. происходит дополнительное снижение ОХС (=4,1%) и ХС ЛПНП (=2,3%) в сравнении с аналогичными результатами 6–месячного исследования.
3. Титрование дозы в зависимости от исходного уровня ГЛП в сочетании с активным врачебным контролем рекомендаций по лечению – стратегия выбора при амбулаторном ведении больных ИБС и ГЛП.
4. По–видимому, эффективный гиполипидемический ответ на лечение статинами возникает только при высокой приверженности пациентов к лечению.
5. Таким образом, если доступные, биоэквивалентные оригиналу генерические статины (например, Симвастол) будут шире внедряться в амбулаторную практику, то это можно только приветствовать.











Литература
1. Кобалава Ж.Д. Клиническая фармакология и терапия. 2005 № 3 с. 21
2. Медицинская газета. 2005. №1
3. Русский медицинский журнал. 2007. №23
4. Шевченко Н.М. Кардиология. М. 2004: 203 – 211
5. ВНОК. Российские рекомендации 3 пересмотр. 2007.
6. Атмосфера. Кардиология. 2004, №22: 554 – 572
7. Euroaspire 2 study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. 2001; 22: 554 – 572
8. Grundy S. Cleemanj. Circulation. 2004. V. 109. P. 227
9. Беленков Ю.Н. Статины в современной кардиологической практике. М.2007.
10. Мазур Н.А. Очерки клинической кардиологии. 2004 с. 6–17.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak