Несмотря на большие усилия, направленные на профилактику и лечение ишемической болезни сердца (ИБС), данное заболевание во многих странах мира стойко занимает первое место среди других причин сердечно-сосудистой смертности [1]. Поэтому основными направлениями лечения больных ИБС является уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, устранение симптомов заболевания и улучшение качества жизни.
В настоящее время достаточно широко используются процедуры по прямой реваскуляризации ишемизированного миокарда, тем не менее терапевтические методы вторичной профилактики ИБС по-прежнему не теряют своей актуальности и значимости [2,3]. Для устранения либо предотвращения симптомов заболевания применяют антиангинальные средства, основные фармакологические свойства которых связаны с воздействием на гемодинамические показатели (уменьшение частоты сердечных сокращений, вазодилатация или сочетание этих эффектов). При этом используют следующие основные группы препаратов: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, ингибиторы АПФ. Применение стандартной медикаментозной терапии не всегда позволяет добиваться желаемого результата, поэтому продолжается поиск новых методов фармакотерапии.
Одним из наиболее перспективных направлений в этой области является применение препаратов, непосредственно влияющих на метаболизм ишемизированного миокарда, поскольку в основе его повреждения всегда лежат метаболические нарушения. Метаболические препараты, в частности, антиишемические миокардиальные цитопротекторы, стали применяться в клинической практике совсем недавно, однако частота использования этой группы препаратов, по данным исследования Euro Heart Survey, в настоящее время уже достигает 7 %.
Первыми препаратами данной группы стали триметазидин и милдронат, близки к завершению клинические исследования по апробации ранолазина [4,5]. Одним из зарегистрированных в России препаратов мельдония является Кардионат (ОАО Нижфарм, Россия), изучение влияния которого на эффективность лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом (СД) представляет большой интерес.
Целью настоящего исследования являлось изучение влияния четырехнедельной терапии Кардионатом на антиишемическую эффективность антиангинальной терапии, качество жизни и физическую толерантность больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (АГ), ассоциированной с СД 2 типа.
Материал и методы
В исследование были включены 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин) с диагнозом ИБС в сочетании с АГ на фоне СД 2 типа. Средний возраст пациентов составил 56,5±3,4 года (от 41 года до 68 лет). Длительность стенокардии достигала 64,3±24,3 месяца. Диагноз ИБС был верифицирован на основании данных коронаровентрикулографии (сужение одной и/или более коронарных артерий более 70 %), перенесенного инфаркта миокарда давностью 6 и более месяцев, наличия клинических проявлений коронарной недостаточности. Все больные до момента включения в исследование получали подобранную антиангинальную терапию, которая не менялась в течение всего периода наблюдения. При этом использовались все основные группы антиангинальных препаратов как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии. Бета-адреноблокаторы и ацетилсалициловую кислоту получали 30 (100%) пациентов, нитраты – 18 (60%), ингибиторы АПФ – 22 (73,3%), антагонисты кальция – 19 (63,3%). Двенадцать (40%) больных регулярно принимали статины. В дополнение к базовой терапии пациентам был назначен Кардионат в дозе 250 мг 4 раза в сутки в течение 4 недель.
В исследование не включали пациентов с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда или инсультом, манифестной хронической сердечной недостаточностью, кардиомиопатией, пороками сердца, фибрилляцией предсердий, атрио–вентрикулярной блокадой II–III степени, тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов.
Все больные дали письменное информированное согласие перед включением их в исследование, которое проводили в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.
Исследование состояло из контрольного периода (5–7 дней) и периода лечения (4 недели). В процессе лечения пациенты продолжали принимать комплексную антиангинальную терапию, вели дневники самоконтроля, в которых указывали частоту приступов стенокардии и дополнительный прием нитроглицерина.
Эффективность проводимой терапии оценивали по динамике клинических симптомов (при этом регистрировали частоту и продолжительность приступов стенокардии, суточную потребность в таблетках нитроглицерина [НТГ] или его ингаляций), физической толерантности (по данным парных велоэргометрических тестов [ВЭМ] и/или теста 6–минутной ходьбы), основных показателей гемодинамики (частоты сердечных сокращений [ЧСС], систолического [САД] и диастолического [ДАД] артериального давления). В начале и в конце курсовой терапии проводили ультразвуковое исследование сердца. Для описания систолической функции левого желудочка (ЛЖ) измеряли и рассчитывали следующие характеристики: конечно–систолический объем (КСО), конечно–диастолический объем (КДО), конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), фракцию выброса (ФВ) в В-режиме. Клиническое исследование у всех пациентов проводили перед началом лечения и по окончании курсовой терапии. Качество жизни до и после лечения оценивали с помощью Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI).
Статистическую обработку данных проводили, используя пакет программ Statistica for Windows 5.0.
Результаты и обсуждение
Все обследованные пациенты успешно завершили исследование.
Включение Кардионата в комплексную антиангинальную терапию привело к достоверному уменьшению количества ангинозных приступов на 55,6% (с 1,4±0,4 до 0,6±0,3 раза в сутки; р<0,01), при этом суточная потребность в таблетках НТГ (или его ингаляциях) также достоверно снизилась на 55,1% (с 1,2±0,4 до 0,6±0,3 таблетки в сутки; р<0,01; рис. 1).
Отмечено снижение функционального класса (ФК) стенокардии: до лечения у 4 больных определен I ФК, у 11 – II ФК и у 15 – III ФК. После терапии Кардионатом III ФК стенокардии подтвержден у 9 пациентов, II ФК – у 15 и I ФК – у 6 (рис. 2).
Показатели САД, ДАД и ЧСС в процессе лечения достоверно не изменились.
По данным ВЭМ выявлено достоверное увеличение физической толерантности на 28,7% (с 49,1±6,1 до 63,2±7,8 Вт; р<0,002), при этом дистанция 6–минутной ходьбы также возросла на 13,2%, а качество жизни улучшилось на 27,8%.
Анализ ультразвуковых показателей внутрисердечной гемодинамики (табл. 1) не выявил достоверных изменений в значениях КДО и КСО, зарегистрированных перед началом исследования и после курсовой терапии Кардионатом. Вместе с тем имело место явное уменьшение значения КДР ЛЖ на 4,4% и увеличение ФВ ЛЖ на 4,4%.
Нарушений показателей углеводного и липидного обменов на фоне курсовой терапии Кардионатом зарегистрировано не было. Установлена хорошая переносимость препарата, лишь у 2 (6,6%) больных отмечено сердцебиение на фоне приема Кардионата, которое прошло самостоятельно и не потребовало его отмены.
На фоне стандартной антиангинальной терапии добавление Кардионата привело к улучшению как субъективных, так и объективных показателей состояния сердечно-сосудистой системы. Проведенное исследование подтвердило высокую эффективность Кардионата как цитопротектора, применяемого для лечения ИБС в сочетании с АГ на фоне СД 2 типа. Курсовой прием Кардионата в дозе 1 г/сут. позволил добиться достоверного клинического улучшения у всех обследованных больных. Эти результаты совпадают с данными, полученными Карповым Р.С. и соавт. [6,7], а также Ольбинской Л.И. и соавт. [8], которые оценивали эффективность и безопасность применения милдроната у больных ИБС. В этих работах показано, что выраженный клинический эффект у больных ИБС со стабильной стенокардией II–III ФК наблюдался после 1–3–недельного курса милдроната при его применении в дозе 0,5–1,0 г/сут.
Добавление Кардионата к стандартной базисной терапии у больных ИБС в сочетании с АГ на фоне СД 2 типа привело к небольшому, но статистически значимому увеличению переносимости физических нагрузок, что согласуется с данными литературы, касающимися применения другого миокардиального цитопротектора – триметазидина [9,10]. Как уже отмечалось, особенностью препаратов метаболического действия является отсутствие у них негативного влияния на показатели внутрисердечной и системной гемодинамики. Это было подтверждено и в нашем исследовании, в частности, при курсовой терапии Кардионатом не было выявлено статистически значимых изменений таких показателей гемодинамики, как САД, ДАД и ЧСС. В связи с этим, а также с учетом хорошей переносимости миокардиальных цитопротекторов их применение представляет большой интерес при лечении и вторичной профилактике ИБС, особенно при назначении этих препаратов в комбинации с β-адреноблокаторами, антагонистами кальция и пролонгированными нитратами.
Таким образом, использование Кардионата в комбинации с препаратами гемодинамического действия обеспечивает дополнительные возможности для терапии пациентов с ИБС в сочетании с АГ на фоне СД 2 типа и позволяет усиливать антиишемический эффект, обеспечивая тем самым лучшее качество жизни.
Литература
1. World Health Organization. The World Health Report 2002. Reducing risk, promoting healthy life. www.who.int
2. Thadani U. Current medical management of chronic stable angina J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 2004;9(Suppl. 1):S11–S29.
3. Gibbon RJ, Abrams J, Catterjee, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina – Summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003;107:49–158.
4. Pepine CJ, Wolff AA. A controlled trial with a novel ant ischemic agent, ranolasine, in chronic stable angina pectoris that is responsive to conventional antianginal agents. Am J Cardiol 1999;84:46–50.
5. Lopaschuk GD, Wall SR, Olley PM, et al. Etomoxir a carnitine palmitoyl transferase I inhibitor, protects hearts from fatty acidinduced ischemia injury independent of changes in long chain acylcarnitine. Circ Res 1988;63:1036–43.
6. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Врублевский А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2000. № 6. С. 69–74.
7. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Дудко В.А. и др. Возможности метаболической терапии больных стенокардией I Российский национальный конгресс “Человек и лекарство”. Тезисы докладов. М., 1992. 162 с.
8. Ольбинская Л.И., Голоколенова Г.М. Применение милдроната при сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Клиническая медицина. 1990. Т. 1. С. 39–42.
9. Detry JM, Seller P, Pennaforte S, et al. On behalf of the Trimetazidine European Multicenter Study Group. Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Br J Clin Pharmacol 1994; 37:279–88.
10. Dalla-Volta S, Maraglino G, Della-Valentina P, et al. Comparison of trimetazidine with nifedipine in effort angina: double-blind, crossover study. Cardiovasc Drugs Ther 1990;4:853–60.
Статья опубликована
в журнале «Фарматека» №3 – 2007 год, стр. 81–84
