Оптимизация лечения артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 07.03.2008 стр. 293
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Нечаева Г.И., Кореннова О.Ю., Булахова Е.Ю., Козырева В.А., Курочкина С.Д. Оптимизация лечения артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом // РМЖ. 2008. №5. С. 293

Артериальная гипертония (АГ) является основным фак­тором риска сердечно–сосудистых осложнений (ССО), инвалидизации и смертности населения [Бри­тов А.Н., 2003; Беленков Ю.Н., 2004; Оганов Р.Г., 2005]. Рост преждевременной смертности от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) происходит в основном за счет по­терь в молодом трудоспособном возрасте [Сидоров М.Н. и соавт. 2001].

Роль наследственной предрасположенности к АГ на сегодняшний день не вызывает сомнений. Отяго­щен­ный по АГ семейный анамнез – один из основных немодифицируемых факторов риска ССО – зачастую реализуется через генетически детерминированную предрасположенность к повышенной активности симпатической нервной системы [Постнов Ю.В., 1998]. Рас­про­стра­нен­ность АГ у подростков и молодых людей с отягощенным анамнезом составляет 25–65% [Намаканов Б.А., 2003].
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что высокое нормальное АД ассоциируется с семикратным повышением риска развития ССО по сравнению с таковыми при оптимальном АД [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2006]. При этом сохраняются сложности в решении вопросов о необходимости и тактике медикаментозной терапии пациентов с высоким нормальным АД. Актуален поиск способов достижения оптимальных показателей АД, основанный на снижении активности симпатической нерв­ной системы (СНС), а также сосудистой реактивности и психоэмоционального напряжения [И.В. Леонтьева, 2000].
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе поли­кли­ни­ческого отделения МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер». Были активно вызваны на при­ем кардиолога молодые люди 18–35 лет (n=250), которые являлись детьми 250 диспансерных больных АГ 45–60 лет.
В результате их обследования выявлено 60 лиц с нормальным АД, 190 – с повышенным АД, из которых исключены лица с симптоматической АГ (n=10). В исследование включены 34 человека с высоким нор­мальным АД и 146 пациентов с АГ. Группу сравнения составили 30 здоровых молодых людей с нормальным АД и неотягощенным по АГ семейным анамнезом, сопоставимых по возрасту и полу.
В качестве объективных критериев состояния сердечно–сосудистой системы использовались эхокардиография (ЭхоКГ) с определением параметров, характеризующих геометрию левых отделов сердца. Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивалось с учетом суточного мониторирования ЭКГ с определением показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, PNN50) и циркадного индекса. Су­точное мониторирование АД (СМАД) с определением среднедневных и средненочных САД и ДАД, индекса времени, вариабельности САД и ДАД, суточного профиля АД, показателей утренней динамики САД и ДАД. Обследование пациентов проводились исходно и через 12 недель монотерапии: бисопрололом 2,5–10 мг в сутки или лозартаном 25–75 мг в сутки или энала­при­лом 5–40 мг в сутки. Препаратом сравнения являлся Мексидол (антигипоксант и антиоксидант), применяемый по 375 мг в сутки, разделенный на три приема, в течение 12 недель.
На основании оценки уровня повышения АД, наличия других факторов риска и ПОМ, была проведена стратифицикация риска ССО [ВНОК, 2004]. Анализ качества жизни у пациентов с высоким нормальным АД и АГ проводился с использованием опросника МОS SF–36v2 («SF–36 v2 Health Status Survey») [Новик А.А., 2004]. Оценивались в динамике физический (PH), психологический компоненты здоровья (Mh) и их важнейшие составляющие: физическое функцио­ниро­ва­ние (HF), ролевое физическое функционирование (RP), ролевое эмоциональное функционирование (RE), интенсивность боли (BP), общее состояние здоровья (GH), полноценность ощущения жизни (VT), социальное функционирование (SF) и общий уровень психического здоровья (MH).
В зависимости от уровня АД, риска ССО, в соответствии с тактикой медикаментозной терапии (ВНОК, 2004) пациенты были рандомизированы в следующие группы:
• группа I с высоким нормальным АД получали Мексидол (n=34);
• группа II с АГ (I–II степени), получали бисопролол (n=36);
• группа III с АГ (I–II степени), получали лозартан (n=36);
• группа IV с АГ (I–II степени), получали эналаприл (n=37);
• группа V с АГ (I–II степени), получали Мексидол (n=37);
• группа контроля (здоровые люди с неотягощенным анамнезом по АГ) (n=30).
При распределении, отличном от нормального, указывались медиана (V0,5), 25–й процентиль (V0,25) и 75–й процентиль (V0,75). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические критерии: критерий Валь­да–Воль­фовица.
Критерии включения пациентов в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 35 лет, с отягощенным семейным анамнезом и высоким нормальным АД или АГ; отсутствие на момент исследования острых или обострения хронических воспалительных заболеваний; согласие пациента участвовать в исследовании.
Критерии исключения: симптоматическая АГ; беременность; использование гормональных контрацептивов; обострение хронических или появление острых воспалительных заболеваний в период исследования; нежелание пациента участвовать в исследовании.
Результаты исследования
Среди 250 обследованных молодых людей с отягощенным по АГ семейным анамнезом только у 24% (n=60) АД было нормальным. У 13,6% (n=34) пациентов зарегистрировано высокое нормальное АД. Эссен­ци­аль­ная АГ выявлена у 58,4% (n=146), симптоматическая АГ – у 4% (n=10) обследованных.
Распространенность эссенциальной АГ имела статистически значимые различия по полу: у мужчин она составляла 89,6%, у женщин 38,8% (p<0,05). Высокое нормальное АД также чаще встречалось среди мужчин – 17%, чем среди женщин – 11% (p<0,05).
По структуре и частоте жалоб пациенты с высоким нормальным АД и АГ I степени не отличалась от здоровых. 13,4% здоровых лиц, 14,8% пациентов с высоким нормальным АД и 14,7% с АГ I степени отмечали головную боль и общую слабость (р>0,05). Частота этих жалоб значимо увеличивалась у больных АГ II степени (до 83,3%). Жалобы со стороны сердечно–сосудистой системы в виде болей в области сердца, отмечались только у больных АГ II степени – в 20,8%.
У пациентов с высоким нормальным АД и АГ все параметры качества жизни, кроме шкал PF, SF и RE, были хуже, чем в группе контроля (p<0,05). Наибольшие различия получены по шкалам GH, VT и MH. Больные АГ II сте­пени характеризовались самыми низкими показателями шкал GH, VT, MH.
Кроме того, у 18,5% (n=27) мужчин с АГ II степени была выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, что определило II стадию АГ, высокий риск ССО. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) с увеличением уровня повышения АД увеличивался. Медиана (V0,5) ИММ ЛЖ здоровых молодых людей составила 115,1 г/м2 (V0,25=112,2; V0,75=117,3), пациентов с высоким нормальным АД – 118,2 г/м2 (V0,25=116,6; V0,75=119,4), больных АГ I степени – 121,6 г/м2 (V0,25=120,3; V0,75=123,8), V0,5 АГ II степени – 126,5 г/м2 (V0,25=124,3; V0,75=130,8). У больных АГ I степени гипертрофии миокарда не отмечено, однако медиана ИММ ЛЖ была значимо больше по сравнению с группой контроля (p=0,04).
У пациентов с высоким нормальным АД и АГ выявлено статистически значимое увеличение показателей центральной гемодинамики – конечно–диасто­личе­ско­го, конечно–систолического, ударного и минутного объемов левого желудочка. Это свидетельствует о по­вы­шенной гемодинамической нагрузке на левые от­делы сердца [М.С. Кушаковский, 2002]. Однако у па­ци­ентов с высоким нормальным АД и АГ I степени на фоне повышенной частоты сердечных сокращений (V0,5=89; V0,25=86; V0,75=91) наблюдались статистически значимые более высокие значения ударного и сердечного индексов по сравнению с группой контроля, превышающие со­ответствующие показатели больных АГ II степени. Ме­диана (V0,5) ударного индекса в контрольной группе составляла 30,4 (V0,25=28,3; V0,75=32,4), у пациентов с высоким нормальным АД – 36,4 (V0,25=35,9; V0,75=38,4), у больных АГ I степени – 41,4 (V0,25=39,2; V0,75=43,6), при АГ II степени – 34,5 (V0,25=31,3; V0,75=35,6), (р=0,022; р=0,018; р=0,040) соответственно. Медиана (V0,5) сердечного индекса в группе контроля – 2,4 (V0,25=2,1; V0,75=2,5), у пациентов с высоким нормальным АД – 3,1 (V0,25=2,9; V0,75=3,2), у больных АГ I степени – 3,3 (V0,25=3,2; V0,75=3,4), при АГ II степени – 2,7 (V0,25=2,6; V0,75=2,8), (р=0,032; р=0,026; р=0,042) соответственно.
Полученные данные свидетельствуют о повышении симпатической активности и преобладании гиперкинетического типа кровообращения у молодых пациентов с высоким нормальным АД и ранней стадией АГ.
Суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения (SDNN) был снижен при сопоставлении с контрольной группой на 17,1% (р=0,037) у пациентов с высоким нормальным АД, на 17,3% (р=0,036) у больных АГ I степени, на 17,2% (р=0,037) у больных АГ II степени. Показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим (PNN50) снижен на 18,5% (р=0,041) в группе высокого нормального АД; на 22,3% (р=0,026) у больных АГ I степени; на 21,1% (р=0,028) у больных АГ II степени. Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции (RMSSD) снижена на 16,0% (р=0,034) у пациентов с высоким нормальным АД; на 20% (р=0,028) и 18% (р=0,032) у больных АГ I и II степени соответственно. Циркадный индекс (ЦИ) у всех пациентов с высоким нормальным АД и АГ свыше 1,47, что характеризует усиленный циркадный профиль [Э.В. Земцовский, В.М. Тихонова, 2004]. В це­лом анализ показателей ВСР и ЦИ у пациентов с вы­со­ким нормальным АД и АГ выявил преобладание симпатикотонии в исходном вегетативном тонусе при сопоставлении с группой контроля.
По данным СМАД выявлено статистически значимое увеличение индекса времени САД по сравнению с группой контроля у пациентов с высоким нормальным АД (р=0,04), АГ I степени (р=0,026), АГ II степени (р=0,018) и вариабельности преимущественно систолического АД в дневные часы у пациентов с высоким нормальным АД (р=0,037) и АГ I степени (р=0,024). Выявлено также статистически значимое повышение показателей величины утреннего подъема САД и ДАД (p<0,05), скорости утреннего подъема САД и ДАД (p<0,05) у пациентов с высоким нормальным АД и АГ I степени, что подтверждает наличие повышенной активности СНС. У больных АГ II степени получены наибольшие показатели нагрузки давлением САД и ДАД в дневные (р<0,05) и ночные часы (р<0,05). Кроме того, у больных АГ II степени в 70% случаев выявлено недостаточное снижение АД в ночные ча­сы. Суточный индекс САД и ДАД составил 10% и ме­нее, что характерно для суточного профиля «non dipper».
Таким образом, из всех обследованных молодых людей с отягощенным семейным анамнезом 58,4% имели малосимптомную АГ, 13,6% – высокое нормальное АД, при снижении показателей качества жизни. У 18,5% наличие гипертрофии миокарда левого желудочка определяло высокий риск ССО. У всех молодых пациентов с повышенным АД выявлены отчетливые признаки повышения активности СНС. При этом ни один из обследованных самостоятельно не обратился в лечебно–профилак­тиче­ское учреждение. Поэтому только активное выявление пациентов с повышенным АД способно влиять на раннюю и эффективную профилактику ССЗ и смерти от них.
Оценка клинической эффективности медикаментозной терапии
У всех пациентов I группы (терапия Мексидолом 375 мг/сут. в течение 12 недель) отмечалось снижение АД до оптимальных значений – менее 120/80 мм рт.ст. (p<0,05).
При АГ I степени у всех пациентов II, III, IV и V групп проводимая терапия приводила к достижению целевого АД – менее 140/90 мм рт.ст. (p<0,05).
У больных АГ II степени целевые значения АД были достигнуты при увеличении доз антигипертензивных пре­паратов во II, III и IV группах: бисопролол – 7,5 мг/сут., лозартан – 75 мг/сут., эналаприл – 30 мг/сут. У па­циентов V группы (на фоне приема Мексидола 375 мг/сут.) с АГ II степени целевых значений АД не достигнуто, однако получено снижение систолического АД на 13% (p<0,05), диастолического АД на 10% (p<0,05).
Увеличение показателей ВСР при снижении ЦИ, ха­рактеризующих снижение активности СНС, выявлялось во всех исследуемых группах. Однако достижение нормальных уровней ВСР и ЦИ достигнуто только в I, II и V группах (при назначении бисопролола и Мексидола) (табл. 1) [С.А. Бойцов и соавт., 2002; Э.В. Земцовский и соавт., 2004]. Терапия, проводимая в III группе (применение лозартана), сопровождалась более высокими по­ка­зателями ВСР и наибольшим снижением ЦИ в сравнении с IV группой (применение эналаприла) (табл. 2).
Показатели СМАД у пациентов I группы (на фоне приема Мексидола) через 12 недель достигли целевых значений (табл. 3).
У пациентов с АГ I степени во всех исследуемых груп­пах достигнуты целевые уровни показателей СМАД. У пациентов с АГ II степени во II и III группах (применение бисопролола и лозартана) достигнуты целевые параметры СМАД. В IV группе (эналаприл) в 50% отмечено недостаточное снижение АД в ночные часы. Лечение, проводимое в V группе (Мексидол) характеризовалось значимым снижением ИВ САД и ДАД, достаточным снижением АД в ночные часы и улучшением параметров утренней динамики АД (табл. 4).
Оценка эффективности проводимой терапии включала анализ влияния лечения на показатели качества жизни.
У пациентов I группы (с высоким нормальным АД на фоне применения Мексидола) отмечено статистически значимое улучшение показателей качества жизни по шкалам GH на 17,3 %, VT на 13,4 %, МH на 13,4 %, а также физического и психологического компонентов здоровья на 13,4 и 12,9 % соответственно (рис. 1).
У больных АГ I степени во II, III и V группах (на фоне приема бисопролола, лозартана и Мексидола) статистически значимо повысились показатели качества жизни, определяющие физический компонент – BP на 8,1 %; GH на 52,4; 46,7; 56,9% соответственно, а также определяющие психологический компонент здоровья – VT на 15,3; 14,4; 16,7 %, MH на 16,4; 14,6; 18,2% соответственно. Более высокие показатели шкал получены в V группе (терапия Мексидолом). У пациентов IV группы (применение эналаприла) в наименьшей степени отмечено повышение показателей по шкалам BP (на 2,1%), GH (на 24,2%), VT (на 7,8%) и MH (на 10.8%); не получено статистически значимых различий по шкалам физического и психологического компонентов здоровья (рис. 2).
У больных АГ II степени во всех группах определялось значимое повышение показателей шкал BP, GH, VT, SF, RE и Mh.
В наибольшей степени в группах V (Мексидол), II (бисопролол) и III (лозартан), в наименьшей в группе IV (эналаприл). При терапии эналаприлом не получено статистически значимых различий в сравнении с исходными данными по шкалам MH и PH (рис. 3).
Таким образом, при применении Мексидола у пациентов с высоким нормальным АД и АГ I степени (группы I и V) во всех случаях достигнуты оптимальные значения АД, снижение активности СНС и улучшение показателей качества жизни. У всех пациентов с АГ II степени при применении Мексидола наряду со снижением САД на 13%, ДАД на 10% достигнуты целевые значения ВСР и ЦИ, а также получены наиболее высокие показатели качества жизни. При сопоставимой эффективности антигипертензивных препаратов в отношении контроля АД целевые значения ВСР и ЦИ отмечались только на фоне лечения бисопрололом (группа II). Прием бисопролола (группа II) и лозартана (группа III) характеризовался более высокими показателями качества жизни в сравнении с эналаприлом (группа IV).
Проведенное исследование позволило нам предложить к практическому использованию алгоритм ведения молодых пациентов с отягощенным семейным анамнезом с высоким нормальным АД и АГ I–II степени. Данный алгоритм (рис. 4) отражает порядок действий в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004).
Активное выявление и обследование молодых лиц с отягощенным семейным анамнезом необходимо для ранней диагностики высокого нормального АД и АГ. Малосимптомное течение АГ при высокой распространенности АГ, ПОМ, факторов риска ССЗ в большинстве случаев не побуждает молодых людей и их родителей контролировать АД и своевременно обращаться за медицинской помощью.
На этапе неспецифической терапии в течение первых 3 месяцев наблюдения пациентам с высоким нормальным АД и больным АГ I–II степени с умеренным риском ССО показано использование Мексидола в дозе 375 мг в сутки, разделенного на три приема. При достижении целевого уровня АД необходимо продолжить диспансерное наблюдение и коррекцию факторов риска. При недостижении целевого уровня АД, а также у пациентов с АГ II степени и высоким риском ССО необходимо назначение базовой антигипертензивной терапии, предпочтительно бисопрололом или лозартаном (с индивидуальным подбором суточной дозы).
Выводы
У молодых лиц с отягощенным по АГ семейным анамнезом выявлена высокая распространенность высокого нормального АД и АГ: 13,6 и 58,4% соответственно.
У всех пациентов молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом, с высоким нормальным АД и АГ выявлена повышенная активность СНС.
У больных АГ на фоне малосимптомного течения заболевания высокая распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка (18,5%) определяет высокий риск ССО. Качество жизни пациентов зависит от уровня АД и значимо хуже у больных АГ II степени.
Назначение Мексидола позволило достичь целевого уровня АД у пациентов с высоким нормальным АД и больных АГ I степени. У больных АГ II степени систолическое АД снизилось на 13%, диастолическое АД – на 10%. У всех пациентов снизилась активность СНС и улучшились показатели качества жизни.
Назначение антигипертензивной терапии (бисопролол, лозартан, эналаприл) позволило достичь целевого уровня АД во всех группах. Наилучшая динамика показателей активности СНС и качества жизни отмечена в группе бисопролола и лозартана.
Практические рекомендации
Для ранней диагностики и профилактики АГ у лиц мо­лодого возраста с отягощенным по АГ семейным анам­незом необходимо внедрить тактику активного обследования и наблюдения молодых людей из семей больных АГ врачами амбулаторно–поликлинической службы.
Всем молодым больным АГ с отягощенным семейным анамнезом целесообразно проводить эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование АД, оценку состояния ВНС и качества жизни для определения тактики ведения и контроля эффективности лечения.
Всем лицам с высоким нормальным АД для достижения оптимального АД, снижения активности СНС и улучшения качества жизни рекомендовано назначение Мексидола в суточной дозе 375 мг в течение трех месяцев.
В течение первых трех месяцев больным АГ I и II степени с отягощенным семейным анамнезом, при наличии умеренного риска ССО, мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска следует сочетать с назначением Мексидола в суточной дозе 375 мг. При недостижении целевых значений АД предпочтительно назначение бисопролола и лозартана.















Литература
1. Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендация Европейского общества кардиологов) / Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Б.А. Сидоренко и др. // Consilium medicum. – 2003. – Т. 5. – № 11. – С. 652–655.
2. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно–сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения / Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – № 1. – С. 5–9.
3. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. – СПб.: Издательский дом Нева; М.: ОЛМА ПРЕСС; Звездный мир, 2002. – 320 с.
4. Мясоедова Н.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии / Н.В. Мясоедова, М.В. Леонова // Качество жизни. Медицина. Болезни сердечно–сосудистой системы. – 2003. – № 2. – С. 48–52.
5. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов – 2004.
6. Кобалава Ж.Д. Доказательная гипертензиология: исторические вехи и основные клинические исследования / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // М. – 2006. – 116 с.
7. Земцовский Э.В. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / Э.В. Земцовский, В.М. Тихоненко, С.В. Реева, М.М. Демидова. – СПб. : АОЗТ «Издательство ИНКАРТ», 2004. – 80 с.
8. Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения МЕКСИДОЛ / Т.А. Воронина // М. – 2004. – 21 с.
9. Беленков Ю.Б. Сердечно–сосудистый континуум / Ю.Б. Беленков, В.Ю. Мареев // Журн. сердечная недостаточность. – 2002. –Т. 3. – № 1. – С. 7–11.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak