Особенности формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 06.03.2004 стр. 352
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Мартынов А.И., Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В., Воеводина И.В., Полюхова Е.В. Особенности формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии // РМЖ. 2004. №5. С. 352

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва


Мужчины и женщины имеют много общих факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний. Вместе с тем у женщин имеется дополнительный фактор риска – угасание функции яичников и развитие дефицита женских половых гормонов, и прежде всего эстрогенов в постменопаузе [1,2,3]. Многочисленными исследованиями установлен факт увеличения частоты таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) в этом периоде [4,5,6].

Хирургическая менопауза связана с более высоким риском сосудистых изменений по сравнению с естественной менопаузой [5,7]. В исследованиях последних лет показано значительное учащение заболеваний сердечно–сосудистой системы у женщин, которые перенесли тотальную овариэктомию в репродуктивном периоде жизни по сравнению со здоровыми женщинами аналогичного возраста [7]. Увеличение риска развития сердечно–сосудистой патологии объясняется прежде всего реакцией тканей, обладающих рецепторами к женским гормонам, на выраженную и внезапно развившуюся гипоэстрогению в условиях отсутствия физиологической адаптации организма к новым условиям [7,8]. Течение постовариэктомического синдрома сопровождается развитием обменно–эндокринных изменений, таких как эндотелиальная дисфункция, нарушение липидного и углеводного обмена, метаболизма костной ткани, ухудшением реологических свойств крови [8,9,10]. Формирование хирургической менопаузы, для которой характерно резкое снижение уровня половых гормонов, играющих существенную роль в регуляции сосудистого тонуса, может способствовать развитию АГ и определять особенности ее формирования [5,8].

К настоящему времени обсуждается ряд механизмов, объясняющих повышение артериального давления (АД) после менопаузы. Последняя сопровождается прибавкой в весе и увеличением уровня циркулирующего инсулина (инсулинорезистентность), формируя ведущие патогенетические звенья метаболического синдрома, тесная связь которого с АГ в настоящее время не подвергается сомнению. Дефицит эстрогенов в постменопаузе влияет на баланс между различными вазоактивными веществами, пролиферацию и функционирование клеток гладкомышечных сосудов, приводит к электролитным нарушениям [5,11]. В этом периоде происходит перераспределение натрия в организме, возрастание уровня гемоглобина и эритроцитов, в связи с чем увеличивается вязкость крови [5]. Клинические исследования показали, что АГ развивается у больных с признаками дисфункции гипоталамических структур и ретикулярной формации мозга и формируется на ранних стадиях за счет повышения активности симпатико–адреналовой системы, что характерно для пациенток в постменопаузе [6,10]. Из–за утраты вазопротективной активности эстрогенов стенки крупных артерий становятся толще и жестче, происходят так называемые процессы ремоделирования сосудов [11]. Увеличением жесткости крупных артерий в постменопаузальном периоде можно объяснить возрастание как систолического, так и пульсового АД [12]. Использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ) с целью купирования проявлений климактерического синдрома имеет ряд дополнительных положительных свойств. Как показано в экспериментальных и отдельных клинических исследованиях, комплексный кардио– и ангиопротективный эффект ЗГТ в постменопаузе включает улучшение метаболизма липидов, эндотелиальной функции, уменьшение пролиферации гладкомышечных клеток, увеличение вазодилатационного рефлекса, стимулирующего синтез и выделение оксида азота [2,3,13].

Следует отметить, что в большинство исследований, посвященных оценке эффективности ЗГТ, включались женщины без патологии сердечно–сосудистой системы (в связи с чем эффективность ЗГТ у пациенток с АГ изучена недостаточно) [14,15]. Известно, что дозы эстрогена, используемые в ЗГТ, не повышают АД, а в ряде исследований оказывают гипотензивное воздействие [14,16], ЗГТ также не оказывает влияния на сопутствующую гипотензивную терапию [3,5]. Отсутствие влияния на АД или небольшое его снижение, отмеченное в клинических исследованиях при использовании ЗГТ, свидетельствует о том, что этот вид терапии не может являться самостоятельным для лечения АГ у женщин в постменопаузе. В связи с вышеизложенным большое значение имеет изучение эффективности различных групп антигипертензивных препаратов и их сочетания с ЗГТ у пациенток постменопаузального периода, и прежде всего у пациенток с хирургической менопаузой, так как появление симптомов АГ у данной категории больных, как правило, сочетается с выраженными признаками климактерического синдрома. Исследования, посвященные данной проблеме, немногочисленны [5,17].

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось уточнение особенностей течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии в поздние (более 5 лет) сроки течения хирургической менопаузы в зависимости от приема ЗГТ, а также сравнение гипотензивного эффекта монотерапии лизиноприлом и его сочетания с ЗГТ.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 80 женщин, перенесших тотальную овариэктомию в репродуктивном периоде (41,84±7,58 лет). На момент обследования средний возраст составил 49,4±6,25 лет. Анализ историй болезни пациенток позволил ретроспективно исключить у них наличие сердечно–сосудистой патологии до проведения оперативного вмешательства. По объему хирургического вмешательства женщины распределились следующим образом: надвлагалищная ампутация матки с придатками – 62,1%, экстирпация матки с придатками – 37,9%. Показаниями к оперативному лечению послужили доброкачественные заболевания матки и придатков, эндометриоз, гнойно–воспалительные заболевания органов малого таза. Продолжительность хирургической менопаузы составила от 5 до17 лет, в среднем 8,6±3,1 лет.

 

В зависимости от приема ЗГТ пациентки были разделены на 2 группы (табл. 1). Первую группу составили 42 женщины, не принимающие ЗГТ после операции.

 

Вторую группу составили 38 женщин, постоянно принимающих ЗГТ, адекватно подобранную гинекологом–эндокринологом. В качестве ЗГТ использовалась монотерапия 17b–эстрадиолом в таблетированной, пероральной форме. Препарат назначался по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. При наличии противопоказаний к приему пероральных форм эстрадиола применялись трансдермальные формы. Учитывая доказанную в ряде исследований сопоставимость результатов приема препаратов 17b–эстрадиола независимо от способа его введения, мы посчитали возможным объединить всех пациенток в одну группу.

С целью уточнения диагноза всем пациенткам проводили полное клиническое обследование, включающее анализ жалоб, выяснение анамнеза заболевания, особенностей гинекологического статуса. Выраженность климактерического синдрома определяли при помощи индекса Куппермана.

Всем пациенткам было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием комплекса АВРМ–04 фирмы «Mediteck» (Венгрия), осуществляющего регистрацию АД и ЧСС осциллометрическим методом. Измерения осуществлялись каждые 15 минут днем (6.00–22.00) и 30 минут в ночное время (22.00–6.00). Анализировали следующие показатели: усредненные и максимальные показатели систолического (САД ср., САД мах.), диастолического (ДАД ср., ДАД мах.), среднего гемодинамического(ср.АД ср., ср.АД мах.), пульсового АД (ПАД) и ЧСС в течение суток, в период бодрствования и сна; вариабельность систолического (ВарСАД) и диастолического АД (ВарДАД), «нагрузку давлением» по индексу времени (ИВСАД, ИВДАД) и площади гипертензии (ИПСАД, ИПДАД ).

Всем обследуемым проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) по стандартной методике на приборе «Toshiba – SSH 140 A» (Япония). Исследования проводились по общепринятой методике, в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии.

Всем женщинам проводили ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) брахиоцефальных артерий (общей, наружной и внутренней сонных артерий) на экстракраниальном уровне, внутренней яремной вены в надключичной области, плечевых артерий с 2–х сторон по стандартной методике на приборе LOGIQ 500 фирмы General Electric Medical Systems, США. Признаками гипертонической макроангиопатии считали: эктазию внутренних яремных вен более 20 мм.; извитость общей и внутренней сонных, позвоночных артерий в экстравертебральных отделах; наличие фрагментации интимы общей сонной артерии; увеличение индекса пульсации. При 3 и более признаках ставили диагноз гипертоническая полимакроангиопатия, при наличии 2 признаков – начальные проявления гипертонической макроангиопатии.

Для оценки эффективности лечения из каждой группы было отобрано по 15 пациенток. Данные подгруппы были сопоставимы по возрасту, степени АГ, наличию факторов риска. С учетом многочисленных данных о клинической эффективности лизиноприла, особенно при наличии у пациентов с АГ проявлений метаболического синдрома [18,19], который широко представлен у пациенток с хирургической менопаузой и АГ, в качестве антигипертензивного препарата использован лизиноприл («Диротон», Гедеон Рихтер А.О, Венгрия) в суточной дозе 10–20 мг однократно утром в течение 4 недель с последующей клинической и инструментальной оценкой эффективности предложенной терапии. У пациенток из второй группы терапия лизиноприлом сочеталась с приемом ЗГТ.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программного пакета Statistica v.5.5A.

Результаты обследования и обсуждение

В результате проведенного обследования 34 пациенткам (80,9%) из первой группы и 20 пациенткам (52,6%) из второй группы был поставлен диагноз артериальная гипертензия (в соответствии с рекомендациями ВНОК 2001 г.).

 

По уровню АД среди женщин из первой группы гипертензия первой степени (мягкая) составила 32%, второй степени (умеренная) – 62%, третьей степени (тяжелая) – 6%; тогда как у пациенток из второй группы гипертензия первой степени встречалась почти в 2 раза чаще (60%), а гипертензия второй степени отмечена в 40% наблюдений. В первой группе отмечен более высокий процент таких осложнений, как ишемический инсульт – 3 пациентки (7,1%), ИБС выявлена у 7 женщин (16,7%), одна из пациенток перенесла инфаркт миокарда. Большинство из обследованных данной группы (76,5%) соответствовали средней степени выраженности климактерического синдрома (22,5±5,6 балла) по индексу Куппермана.

Во второй группе отсутствовали такие осложнения, как инсульт, инфаркт миокарда и болевые формы хронической ИБС. Климактерический синдром имеет место у 4 (10,5%) пациенток.

По данным СМАД у женщин с АГ, принимающих ЗГТ (2–я группа), отмечены достоверно более низкие цифры основных параметров суточного АД по сравнению с пациентками первой группы (табл. 2). Во второй группе достоверно ниже были показатели нагрузки давлением: индекс времени САД был ниже на 37,9%, индекс времени ДАД – на 29,3%, приблизительно в два раза был ниже индекс площади САД и ДАД. Многочисленными исследованиями доказано, что показатели «нагрузки давлением» точнее средних значений характеризуют гипербарическую нагрузку на органы–мишени и являются важными факторами риска сердечно–сосудистых осложнений при АГ [20,21,22]. Таким образом, у женщин, принимающих ЗГТ, артериальная гипертензия имеет более мягкое течение и меньший процент сосудистых осложнений.

 

При анализе показателей СМАД не было выявлено достоверных отличий ЧСС и вариабельности АД между группами. У пациенток из обеих групп преимущественно наблюдалась систолическая гипертензия, характеризующаяся повышением САД и ПАД. Раздельное рассмотрение анализируемых параметров СМАД в зависимости от времени суток продемонстрировало аналогичные изменения.

Анализ суточного профиля АД у пациенток из первой группы продемонстрировал преобладание типа «non–dipper» (46,2%), который характеризуется недостаточным снижением АД в ночные часы, над вариантом «dipper» (в 38,5%), характеризующимся нормальным снижением АД в ночные часы; во второй группе соответственно тип «dipper» (47,1%) несколько преобладает над «non–dipper» (41%). Следует отметить высокую встречаемость патологического суточного профиля АД «non–dipper» в обеих группах обследованных.

При изучении параметров внутрисердечной гемодинамики были выявлены нарушения диастолической функции левого желудочка у 73,3% женщин с АГ из первой группы и у 77% женщин с АГ из второй группы без достоверного различия между группами. По характеру выявленных нарушений среди пациенток первой группы преобладали нарушения диастолической функции по типу замедленной релаксации – 47,4% наблюдений, тогда как во второй группе начальные изменения диастолической функции левого желудочка и тип замедленной релаксации встречались одинаково часто. Высокий процент нарушения диастолической функции левого желудочка у женщин с АГ в обеих группах свидетельствует о нарушении релаксации левого желудочка, которая связана со снижением эластичности миокарда. Наличие диастолической дисфункции левого желудочка в первой группе имело взаимосвязь со степенью повышения артериального давления, тогда как во второй группе четкой взаимосвязи между этими показателями не было выявлено.

При исследовании магистральных артерий головы на экстракраниальном уровне и артерий верхних конечностей у пациенток первой группы выявлена большая распространенность гипертонической полимакроангиопатии по сравнению с пациентками второй группы (соответственно 77,7% и 42,1%), тогда как начальные проявления макроангиопатии значительно чаще наблюдались в группе принимавших ЗГТ (5,6% и 36,8% соответственно). Атеросклеротические изменения сосудистой стенки выявлены у 72,2% женщин с АГ первой группы и у 52,6% второй. Сочетание макроангиопатии и атеросклероза отмечено у 55,6% женщин с АГ, не принимающих ЗГТ и у 42,1% женщин с АГ, принимающих ЗГТ. Таким образом, можно говорить о том, что прием ЗГТ замедляет развитие макроангиопатии и атеросклероза, тем самым оказывая благоприятный эффект на сосуды. Важно отметить, что не было прослежено четкой взаимосвязи между степенью выраженности макроангиопатии и степенью гипертензии. Отмечена связь между наличием диастолической дисфункции левого желудочка и гипертонической макроангиопатией.

Необходимо отметить, что у женщин с АГ из первой группы чаще встречались метаболические нарушения, чем у пациенток второй группы. Так, ожирение, в том числе абдоминальное, встречалось в 52,9% и 42,1% соответственно по группам, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности в 48,4% и 35%, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности в 38,7% и 30%, нарушение углеводного обмена в 41,9% и 15,8% соответственно. Более редкая встречаемость компонентов метаболического синдрома среди пациенток, в течение длительного времени принимающих ЗГТ, может свидетельствовать о благоприятном корригирующем действии эстрогенов.

До обследования более 40% женщин с АГ никогда не принимали антигипертензивные препараты.

После 4–х недельного приема Диротона у большинства пациенток был достигнут гипотензивный эффект. По данным суточного мониторирования АД отмечено достоверное снижение средних и максимальных показателей САД, ДАД и СрАД за сутки и в период бодрствования у пациенток обеих групп (табл. 3,4). В первой группе отмечено достоверное снижение этих показателей и в период сна. Во второй группе после лечения они достоверно не изменились, что, по–видимому, обусловлено отсутствием повышения в ночные часы таких показателей, как средние значения САД, ДАД и СрАД у пациенток, принимающих длительно ЗГТ. В этой группе достоверно уменьшились лишь максимальные показатели АД. Антигипертензивная терапия привела к достоверному снижению повышенной вариабельности АД. Так, у пациенток из второй группы снизилась среднесуточная вариабельность САД с 17,3 до 13,3 (мм рт.ст.), что составило 23%. Важно, что на нормальные показатели вариабельности АД Диротон не оказал влияния. Так как высокая вариабельность АД рассматривается, как независимый фактор риска поражения органов–мишеней, то одним из требований к антигипертензивному препарату является отсутствие неблагоприятного влияния на вариабельность АД.

 

Анализ параметров «гипертонической нагрузки» показал достоверное снижение индексов времени и площади САД и ДАД в обеих группах, что имеет благоприятное прогностическое значение, так как данные показатели являются самостоятельными факторами риска поражения органов–мишеней и развития сердечно–сосудистых осложнений. Необходимо отметить, что через 4 недели приема Диротона были достигнуты целевые значения АД: в первой группе 125/76 мм рт.ст. в среднем за сутки, во второй группе 121/73 мм рт.ст. соответственно. На суточный профиль АД прием Диротона не оказал существенного влияния. Из 30 пациенток, принимающих Диротон, побочный эффект в виде сухого кашля зарегистрирован лишь у одной, у остальных переносимость препарата была хорошей.

Полученные данные продемонстрировали эффективность и безопасность монотерапии Диротоном, а также ее сочетания с ЗГТ у пациенток с АГ на фоне хирургической менопаузы.

Таким образом, широкая распространенность АГ свойственна поздней хирургической менопаузе, несколько чаще встречается у женщин, не принимавших ЗГТ. Вместе с тем изолированная ЗГТ недостаточна для предупреждения развития этого заболевания, она оказывает влияние на степень заболевания, наличие и выраженность сосудистых осложнений. Учитывая, что пациентки с синдромом после овариэктомии в репродуктивном периоде относятся к группе абсолютных показаний для ЗГТ, выявление у последней дополнительных положительных свойств должны учитываться при соответствующих показаниях. Для лечения АГ необходима комбинированная терапия, сочетающая прием заместительной гормональной и антигипертензивной терапии. Предложенная терапия современным ингибитором АПФ Диротоном оказалась эффективной как в качестве монотерапии, так и в сочетании с 17b–эстрадиолом, достоверно влияя на основные параметры АГ.

Выводы

1. Женщины, перенесшие тотальную овариэктомию в репродуктивном периоде жизни, нуждаются в назначении ЗГТ при отсутствии противопоказаний к ней. ЗГТ не предотвращает развитие АГ, однако оказывает влияние на ее течение. У женщин, принимающих длительное время ЗГТ, АГ имеет более мягкое течение с более низкими цифрами АД, меньшим процентом сердечно–сосудистых осложнений, менее выраженными метаболическими нарушениями.

 

2. Для лечения АГ в постменопаузе монотерапия ЗГТ недостаточно эффективна – необходима комбинированная терапия с использованием антигипертензивных препаратов.

3. Диротон является эффективным антигипертензивным препаратом для лечения АГ у женщин в постменопаузе. Четырехнедельная терапия Диротоном в дозе 10–20 мг/сутки привела к достоверному снижению САД, ДАД, срАД, параметров «гипертонической нагрузки», нормализовала вариабельность АД. Диротон хорошо переносится пациентками, редко вызывает побочные эффекты.

 

Литература:

1. Сметник В.П. Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М., Медицинское информационное агентство. 1997, с. 238–240, с. 306–312.

2. Сметник В.П, Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно–сосудистая система. Терапевтический архив 1999г. 71. №10 с. 61–65.

3. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М., Медицинское информационное агентство. 2001, с. 404–495.

4. Genazzani A. R., Gambacciani M.. Cardiovascular disease and hormone replacement therapy.International menopause society expert workshop. J Climacteric. 2000; 3: 233–240.

5. Stimpel М., Zanchetti А.,Walter de Gruyter, Hypertension after Menopause Berlin–New York 1997.

6. Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности медикаментозной терапии в поликлинических условиях. Российский кардиологический журнал 2001г. №5 с 69–70.

7. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated «systolic hypertension: Funal results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program» (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255–3264.

8. Макаров О.В. Функциональное состояние яичников и метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии. Рос.мед.журнал 1998. №6. С. 26–29.

9. Юренева С.В. Синдром постовариэктомии. Materia Medica. №2(22).1999. С. 3–10.

10. Алиханова З.М, патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии. Акушерство и гинекология. 1996; №1 с.11–14.

11. Дзяк Г.В., Крыжановская Н.К. Дисметаболический постменопаузальный синдром. Журнал Академии медицинских наук Украины 2000г. № 3. с 485–495.

12. Мануилова И.А. Клиника, патогенез и лечение посткастрационного синдрома. – М., 1980.

13. Safar ME, Levy BI. The response of large arteries to antihypertensive therapy: I basic concepts. In O’Rourke M, Safar ME, Dzau VJ (eds.): Arterial vasodilation, mechanisms and therapy. Edvard Arnold pub, London, 1993: 149–156.

14. Staessen J, Bulpitt CJ, Fagard K, Lijinen P, Amery A. The influence of menopause on blood pressure. J Human Hypertension 1989; 3: 427–433.

15. Nabulsi AA, Folsom AR, White A, et al. Association of hormone–replacement therapy with various cardiovascular risk factors in postmenopausal women. N Engl J Med 1993; 328:1069–1075.

16. Быстрова М.М., БритовА.Н., Горбунов В.М., ЛебедевА.В., Елисеева И.А., Сметник В.П., СластенИ.П. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери– и постменопаузе: гемодинамические эффекты. Терапевтический архив 73 №10 2001г с 33–38.

17. Жуковский ГС, Константинов ВВ, Варламова ТА, Капустина АВ Артериальная гипертензия:эпидемиологическая ситуация в России и других странах. Рус. Мед. Журнал 1997; 5: 551–558.

18. PEPI Trial Writing Group. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. JAMA 1995; 3: 199–208.

19. Татаренко О.К., Носенко Е.М., Алехин М.Н. Влияние ингибитора АПФ моэксприла на центральную и периферическую гемодинамику, качество жизни у женщин с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в период после менопаузы. Кардиология, 1999; № 1, С. 48–53.

20. Reisin E. et al. Lisinopril versus HCTZ in obese hypertensive patients: a multicenter placebo–controlled trial. Treatment in obese Patients with Hypertension (TROPHY) Study Group. Hypertension 1997; Jul 30: P. 140–150.

21. Brilla C.G., Funck R.C., Rupp H. Lisinopril–mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensive heart disease.//Circulation, 2000;102 (12):1388–1393.

22. Mallion J.M., Baguet J.P., Siche S.P. et al. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. J. Hypertension 1999; 17:585–595.

23. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.И. и др. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией. Кардиология, 1997; 9:98–104.

24. Рогоза А.Н., Никольский В.П. и др. Суточное мониторирование артериального давления (Методические вопросы) Под ред. Арабидзе Г.Г. и Атькова О.Ю., М., 1997.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak